INTERLINE GERIATRIE Werkafspraken Dementie en Vallen bij ouderen Februari 2010 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Het eerste Interlineprogramma Dementie is rondgegaan van 2002 2005. Er zijn nieuwe ontwikkelingen waardoor de werkafspraak is herzien, en dit zal via dit nieuwe programma kenbaar gemaakt worden. Daarbij zal een korte reminder geboden worden van het vorige programma. Daarnaast is er een nieuwe werkafspraak Vallen bij Ouderen ontworpen die via de eerste casus bekend gemaakt wordt. De werkgroep bestaat uit: Kerngroep: Huisartsen: Joke Schmitz Roelf Sikkema Internist Ouderenzorg: Ad Kamper Dimence: José Geerling Specialisten Ouderenzorg: Guendolen Lantinga Evert Starreveld Buiten kerngroep: Namens Psychiaters: Marc van der Loos Namens Neurologen: Ed Gonera Namens Apothekers: Ziekenhuis: JanCees van Niel Openbaar: Rianne Schrijver Interline februari 2010
Casusschets 1 Mijnheer Stok, 76 jaar. VG: Diabetes sinds 5 jaar, hypertensie, Totale knieprothese, matige visus (fundusfoto: gb). Medicatie: hydrochlorthiazide 25 mg, metformine 2x500 mg, enalapril 2x5 mg. Hij is voor controle bij de Praktijkondersteuner. Diabetes en tensie blijken goed geregeld, T 130/80. Verder geen bijzonderheden. Vraag 1: Vindt u dat in dit geval de PO moet vragen of hij wel eens valt? 1. Ja 2. Nee Stel dat dit al dan niet door navraag aan de orde komt, en hij blijkt 3x per jaar inderdaad te vallen, zonder duidelijke aanleiding. Vraag 2: Vindt u dat reden voor een consult op uw spreekuur? 1. Ja 2. Nee Stel Heer Stok komt om deze reden op uw spreekuur. Vraag 3: Wat lijkt u dan de meest waarschijnlijke oorzaak en hoe vraagt u dit uit of hoe onderzoekt u dit? 1. Visusprobleem 2. Mobiliteitsprobleem tgv knieprothese 3. Neuropathisch probleem tgv diabetes 4. Orthostatisch 5. Anders Vraag 4: Wat zou u heer Stok voorstellen? 1. Minder medicatie 2. Meer medicatie 3. Fysiotherapie 4. Ergotherapie 5. Anders
Achtergronden Vraag 1: Vindt u dat in dit geval de PO moet vragen of hij wel eens valt? Ja, de werkgroep is hiervoor, anticiperend op breuken en met wel preventieve mogelijkheden. Vraag 2: Vindt u dat reden voor een consult op uw spreekuur? Ja, dat is de consequentie van het antwoord op vraag 1. Vraag 3: Wat lijkt u dan de meest waarschijnlijke oorzaak en hoe vraagt u dit uit of hoe onderzoekt u dit? 1. Visusprobleem : kan bijdragend zijn, Snellenkaart, eventueel met SO (Stenopeische Opening). 2. Mobiliteitsprobleem tgv knieprothese: Niet erg waarschijnlijk. Te testen via Timed getup and go: zie WA pg 2 bovenaan. 3. Neuropathisch probleem tgv diabetes: Kan, maar niet erg waarschijnlijk gezien milde diabetes en duur 5 jaar. 4. Orthostatisch: meest voorkomend, meest waarschijnlijke oorzaak. Situatie uitvragen (anamnese pg 1), Orthostase onderzoek (pg 1 onderaan), evt 24 uurs tensie. 5. Anders Vraag 4: Wat zou u heer Stok voorstellen? 1. Minder medicatie : Ja, hct kan lager gedoseerd, evt ACE remmer <. 2. Meer medicatie : Ja: vitamine D valt te overwegen. Pg 2. 3. Fysiotherapie : Balansoefeningen, desgewenst 4. Ergotherapie : eventueel voor aanpassingen. 5. Anders Leerdoel 1: Meest voorkomende reden vallen is orthostase, vaak door medicatie - Pro-actief navragen - Globaal anamnese, lichamelijk onderzoek, beleid. Stelling 1: Tweemaal per jaar vallen is voor iemand ouder dan 80 jaar als iets normaals te beschouwen. Onjuist
Casusschets 2 Dhr. Kracht is een 73 jarige gepensioneerde directeur van een middelgroot bouwbedrijf. Hij is bij uw Praktijkondersteuner geweest voor controle van zijn tensie. In de nabespreking meldt de PO dat dhr. Kracht deze keer vergezeld werd door zijn echtgenote. Volgens zijn vrouw is zijn geheugen de laatste tijd achteruit gegaan. Vraag 1: Wat adviseert u de PO? 1. Geen actie, is op deze leeftijd niet ongebruikelijk. 2. U adviseert dit als opmerking in het dossier te noteren. 3. U vraagt de PO om (de vrouw van) dhr. Kracht te bellen en vragen te stellen over zijn verdere functioneren. 4. U nodigt dhr. Kracht uit op uw spreekuur voor een beoordeling van het geheugenverlies. Stel Dhr. Kracht komt, door u uitgenodigd, samen met zijn vrouw op uw spreekuur. Als hij een vraag moet beantwoorden kijkt hij vaak naar zijn vrouw. Hij blijkt de laatste maanden prikkelbaar, vooral als hij iets vergeet. En dat komt vaak voor. Hij spreekt ook moeilijker, moet zoeken naar zijn woorden. Onverwachte situaties veroorzaken een paniekreactie. Hij is veel onhandiger geworden in het doen van klusjes. Hij herkent iedereen en is nooit verdwaald. Hij gebruikt nauwelijks alcohol en geen medicatie. Zijn moeder is aan een Alzheimer dementie overleden. Vraag 2: Bij welke cognitieve domeinen acht u een stoornis aanwezig: 1. Ja 2. Nee Geheugen en oriëntatie Ruimtelijke oriëntatie Taal en begrip Praktische vaardigheden Herkenning Planning Denken en handelen Stel u vindt voldoende redenen om aan een cognitieve stoornis te denken. Vraag 3: Welk lichamelijk of aanvullend onderzoek acht u in dit geval van belang? (open vraag)
Bij observatie viel het head turning sign op. Lab gb. U besluit een MMSE en Kloktekentest uit te (laten) voeren. MMSE: 24, Klokteken: 10. Vraag 4: Ondersteunt deze uitslag de diagnose Dementie? 1. Ja 2. Nee Achtergronden Vraag 1: Wat adviseert u de PO? 1. Geen actie, is op deze leeftijd niet ongebruikelijk: neen, hinderlijk geheugenverlies is niet normaal. Daarom lijkt beste antwoord 4: uitnodigen voor spreekuur. Vraag 2: Bij welke cognitieve domeinen acht u een stoornis aanwezig: 3. Ja 4. Nee Geheugen en orientatie Ruimtelijke orientatie Taal en begrip Praktische vaardigheden Herkenning Planning Denken en handelen Ja Nee Ja Ja Nee Onbekend Onbekend Vraag 3: Welk lichamelijk of aanvullend onderzoek acht u in dit geval van belang? WA Dementie deel 1, pg 3, bovenaan. Gericht op mogelijke differentiële diagnostiek. Observatie: Head turning sign al aangegeven. Vraag 4: Ondersteunt deze uitslag de diagnose Dementie? Ja: met dit opleidingsniveau dient hij hoger te scoren. Kloktekentest minder relevant. Leerdoel 2: Diagnostiek Dementie - Reprise: vermoeden / verdenking / bewustwording - Reprise: anamnese - cognitieve domeinen - Reprise: lichamelijk + aanvullend onderzoek, head turning sign, tabel dd depressie/dementie/delier - Reprise: testen Stelling 2: Een patiënt met een MMSE van 26 en een Kloktekentest van 10 is waarschijnlijk niet dement. Onjuist
Casusschets 3 Heer School, 71 jaar. Was directeur van de plaatselijke school. Laatste weken wordt hij toenemend verward en onrustig. Bovendien wordt hij strammer de laatste weken. Er is geen sprake van incontinentie. Er werd gedacht aan een delier, hij werd nagekeken door de internist, die dit niet kon bevestigen. Hij zag steeds 2 vrouwen in zijn huis en herkende zijn eigen huis ook niet. Zijn geheugen is intact. Omdat het dus geen delier lijkt te zijn, wordt toch aan een dementievorm gedacht. Vraag 1: Welke vorm van dementie acht u hierbij te passen en waarom? 1. Alzheimer 2. Vasculair 3. Lewy body 4. Fronto-temporaal 5. Parkinson Vraag 2: Bij welke vorm verwacht u geheel geen effect van een actylcholineesteraseremmer? 1 Alzheimer 2. Vasculair 3. Lewy body 4. Fronto-temporaal 5. Parkinson Achtergronden: Zie werkafspraak Dementie deel 1 pg 4 Vraag 1: Welke vorm van dementie acht u hierbij te passen en waarom? 1. Alzheimer : neen, niet geleidelijk en geen geheugenverlies. 2. Vasculair : neen, hallucinaties klopt niet, wel het acute begin. 3. Lewy body : zou kunnen: stijfheid en hallucinaties passen erbij. 4. Fronto-temporaal: zou kunnen, geheugenstrns kan later komen. 5. Parkinson : verloop past er niet bij. Vraag 2: Bij welke vorm verwacht u geheel geen effect van een actylcholineesteraseremmer? 2: vasculair. Maar vaak mengbeeld. Uitleg: effect bij andere vormen alleen op activiteitenniveau te verwachten, minder op geheugen. Komt later terug.
Leerdoel 3: Soorten dementie: vaak mengbeeld - Herkennen Lewy body, NPH. - Medicamenteuze consequenties Stelling 3: Differentiatie van de verschillende dementiebeelden heeft nauwelijks betekenis. Onjuist, alhoewel NHG het niet doet en er vaak mengbeelden bestaan. Maar kan wel consequenties voor medicatie hebben. Werkgroep kiest daarom wel voor kennisoverdracht van de verschillende vormen.
Casusschets 4 Een 57 jarige heer Knoper, ambtenaar, moet bouwvergunningen beoordelen. Hij komt op het spreekuur omdat hij steeds vergeetachtiger wordt. Hij hoopt toch niet dement te worden. Hij heeft steeds meer structuur nodig en allerlei geheugensteuntjes zoals briefjes om zijn werk goed te kunnen doen, en dat is hij niet zo gewend. Het lukt wel zijn werk zo vol te houden. Conclusie: Geïsoleerde geheugenstoornis, andere domeinen gb. Goed inzicht in de beperkingen. U laat een MMSE en kloktekentest doen: MMSE 30, Klokteken 10. Vraag 1: Wat is uw uitleg en advies en waarom? 1. Uitleg: fysiologisch gebeuren, geen dementie, geen actie. 2. Nadere analyse via verwijzing. 3. Vervolg cq herhaal onderzoek 1 jaar. 4. Lab onderzoek 5. Anders Achtergronden Zie Werkafspraak Dementie, deel 2, Evaluatie : Lichte cognitieve stoornis Vraag 1: Wat is uw uitleg en advies en waarom? 1. Uitleg: fysiologisch gebeuren, geen dementie, geen actie. Neen, dit is niet normaal. 2. Nadere analyse via verwijzing. Ja: NPO onderzoek is voor diagnose lichte cognitieve stoornis nodig. 3. Vervolg cq herhaal onderzoek 1 jaar. Ja, indien diagnose gesteld is is herhaling minimaal na 1 jaar pas weer zinvol. Uitleg prognose. 4. Lab onderzoek: eventueel, afwijking lijkt niet erg waarschijnlijk. Leerdoel 4: Evaluatie: huisarts kan diagnose Dementie in principe zelf stellen - Begrip lichte cognitieve stoornis met consequenties - Comorbiditeit - Wanneer wel verwijzen Stelling 4: Een aangetoonde lichte cognitieve stoornis rond het 60 e jaar leidt vrijwel altijd uiteindelijk tot dementie. Onjuist: 1/3
Casusschets 5 De zoon van de heer Knaploos, 78 jaar, vraagt of dat Alzheimermiddel iets voor zijn vader zal zijn. Hij woont met zijn vrouw, die tot nu toe de mantelzorg goed aan kan. Bij Heer Knaploos is een jaar geleden de diagnose Dementie wrschl Alzheimer vastgesteld. U heeft zelf de diagnose gesteld. U heeft destijds de NHG patiëntenbrief aan zijn vrouw gegeven, en het lukte bijtijds hem te verhinderen auto te rijden. Er is geen bemoeienis van bv thuiszorg. Zoon meldt dat vader de laatste tijd zo passief wordt. U heeft hem daarom op het spreekuur gezien. Depressief lijkt hij niet te zijn. Bij verder (aanvullend) onderzoek vond u geen reden voor zijn passiviteit. Vraag 1: Besluit u tot een behandeling met een acetylcholine-esteraseremmer? 1. Ja 2. Nee Stel dat u besluit dat een proefbehandeling wel de moeite van het proberen waard is. Vraag 2: Hoe doet u dat? 1. U verwijst hiervoor. 2. U schrijft een Rivastigminepleister, 4,6 mg, 1x daags voor. 3. U schrijft oraal galantamine voor via een op te zoeken opbouwschema. 4. Anders. Vraag 3: Met welke bijwerkingen dient u rekening te houden? Vraag 4: Wanneer en hoe evalueert u het effect? Een half jaar later blijkt bij een overigens licht luchtweginfect heer Knaploos wel verward te worden, met name bestaat er een nachtelijke onrust, wat ook erg vervelend is voor zijn vrouw. Er zijn geen andere redenen voor een delirant beeld. Vraag 5: Hoe wilt u dit behandelen? 1. Haloperidol 2. Anders Achtergronden Zie Werkafspraak Dementie, deel 2, pagina 1. Vraag 1: Besluit u tot een behandeling met een acetylcholine-esteraseremmer?
1. Ja : valt veel voor te zeggen omdat enig effect juist op activiteitenniveau aangetoond is, veel minder op geheugen. 2. Nee Vraag 2: Hoe doet u dat? 1. U verwijst hiervoor. : dat was in vorige Interlineprogramma in 2004 het advies, nu niet meer! 2. U schrijft een Rivastigminepleister, 4,6 mg, 1x daags voor.: Ja, eerste keus. 3. U schrijft oraal galantamine voor via een op te zoeken opbouwschema. : tweede keus indien pleisters niet verdragen. Vraag 3: Met welke bijwerkingen dient u rekening te houden? Ritmestoornissen, verwardheidstoename, maag/darmstoornissen. Vraag 4: Wanneer en hoe evalueert u het effect? Na 4-6 weken via heteroanamnese. Vraag 5: Hoe wilt u dit behandelen? 1. Haloperidol : Goede keus, 0,5 3 mg. Benadrukken te stoppen als onrust voorbij is. Leerdoel 5: Algemene behandeling Dementie - NHG materiaal - Consequenties verkeer - Medicamenteuze proefbehandeling acetylcholineesteraseremmer - Gebruik haldol Stelling 5: Ik heb ervaring met het zelf voorschrijven van een acetylcholine-esteraseremmers.
Casusschets 6 Mevrouw Centraal, 78 jaar, is al enkele jaren dement. U heeft zelf de diagnose gesteld. Zij woont met haar man, die de mantelzorg tot nu toe redelijk aan kon, maar nu toch aangeeft zijn grenzen te bereiken. Vraag 1: Welke optie verkiest u? 1. Aanvullende ziekte- en zorgdiagnostiek in het Geheugencentrum, pakket 1+2 2. Verwijzing naar Dimence-ouderen 3. Thuiszorg vragen meer zorg te bieden 4. POH-GGZ langs te sturen 5. Anders De situatie verslechtert. Zij moet goed in de gaten gehouden worden, heeft geen enkel ziekte-inzicht. Dimence en thuiszorg zijn er bij betrokken, en er zijn vijf kinderen die allemaal wel eens bij u aan de bel trekken vanuit hun oprechte zorgen. Haar man doet reuze zijn best, maar krijgt stank voor dank en houdt het ondanks alle goedbedoelde hulp niet meer vol. U heeft goed nagedacht wat u medisch bv met medicatie nog kan bieden, en ook daar telefoontjes met Dimence aan besteed, maar veel meer lijkt er niet meer mogelijk. Er is geen direct verzoek voor opname, wel misschien voor dagverzorging. Vraag 2: Hoe gaat u deze situatie aanpakken? U belt 1. De crisisdienst van Dimence 2. Het zorgkantoor van Achmea 3. Het CIZ 4. De wijkverpleging 5. De zorgbegeleider Achtergronden Vraag 1: Welke optie verkiest u? Optie 1 lijkt het verstandigste. Met name de zorgdiagnostiek en aanwijzing zorgbegeleider. Uitleg wat op Regionale en Subregionale verwijswijzer staat. Vraag 2: Hoe gaat u deze situatie aanpakken?
Hier kan de zorgbegeleider een goede rol spelen, misschien wel zodanig dat het ook niet zover komt. Leerdoel 6: Multidisciplinaire mogelijkheden - Begrip Zorgdiagnostiek - Aanstelling Zorgbegeleider - Verwijsmogelijkheden, Regionale en Subregionale verwijswijzers (bijvoegen). Stelling 6: Ik heb goede ervaring met de introductie van de zorgbegeleider.