Aanvraag Raal UNIM Plus arbidsongschikthidsvrzkring Waarom dit formulir Mt dit formulir vraagt u n niuw arbidsongschikthidsvrzkring aan of wijzigt u n bstaand arbidsongschikthidsvrzkring. U vult hirop d gvraagd ggvns in. Lt op: Bij dit formulir hoort ook n gzondhidsvrklaring. Vrgt nit om dz m t sturn! Als u gn gzondhidsvrklaring hft, dan kunt u dz opvragn bij uw financil advisur. Invulln van d vragn Ht is rg blangrijk dat u all vragn juist n volldig bantwoordt. Als u voor ht bantwoordn van d vragn mr ruimt nodig hft, dan kunt u n apart bijlag tovogn. Gf wl duidlijk aan op wlk vragn d bijlag van topassing is. In n aantal gvalln kan r om aanvullnd ggvns wordn gvraagd (bijvoorbld financiël ggvns). Wijzigingn Als uw situati vrandrt na ht invulln van dit formulir, maar voordat d vrzkring tot stand komt, dan mot u dz wijzigingn dirct aan ons doorgvn. Dfinitiv accptati blijkt uit n polis of dfinitiv dkkingsbvstiging. Btrft Niuw vrzkring Wijziging bstaand vrzkring Offrtnummr Polisnummr Ggvns financil advisur Naam kantoor Tussnprsoonnummr Contactprsoon E-mail Tlfoon Fax 2 Ggvns vrzkringnmr Als vrzkringnmr dzlfd prsoon is als vrzkrd, ga dan dirct door naar vraag 3. Naam bdrijf Straat Huisnummr Postcod Woonplaats E-mail Tlfoon zaklijk 3 Ggvns vrzkrd Naam Voorlttr(s) Man Vrouw Gboortdatum Burgrsrvicnummr Nationalitit Adrs Postcod Woonplaats E-mail Tlfoon mobil Tlfoon zaklijk 4 Gwnst dkking Gwnst ingangsdatum U bnt pas vrzkrd als Raal d accptati schriftlijk hft bvstigd. Vrzkrd dagbdrag Als hulpmiddl kunt u d opgav vrzkrd dagbdrag gbruikn, di als bijlag is togvogd. Minimaal t vrzkrn dagbdrag is 50 pr dag. Voor startnd ondrnmrs n mdisch spcialistn in opliding gldt n minimum van 50 pr dag. 36 2 07 5-06
Product Brops-Polis Eign risicotrmijn maand 3 maandn 6 maandn 2 maandn 24 maandn Eindlftijd 55 jaar 57 jaar 60 jaar 62 jaar 65 jaar 66 jaar 67 jaar Indxati Glijkblijvnd Stijgnd CBS-indx Klimmnd CBS-indx Contractduur Eén jaar 2 Dri jaar (3% korting) Stafflkortingsrgling (alln voor mdisch spcialistn) N Ja, naam ziknhuis 5 Prmibtaling Prmibtaling pr Jaar Halfjaar (3% toslag) Kwartaal (5% toslag) Maand (6% toslag) Prmibtaling via Accptgiro Automatisch incasso (vrplicht bij maandbtaling) 3 Tussnprsoonincasso IBAN (rkningnummr) (Ht opggvn IBAN mot op naam staan van d vrzkringnmr. Raal Schadvrzkringn N.V. is nit aanspraklijk voor vntul nadlig fiscal gvolgn, als dit nit ht gval is) 6 Brop n bdrijf vrzkrd a Wat is uw functi/brop b c Wbsit bdrijf/wrkgvr Waaruit bstaan uw daglijks bropswrkzaamhdn d Wannr bnt u mt uw brop/ign ondrnming gstart Uitofning brop Zlfstandig Combinati loondinst/zlfstandig, namlijk Loondinst % Zlfstandig % f Wlk rchtsvorm hft uw bdrijf Enmanszaak N.V. B.V. Maatschap V.O.F. Andrs, namlijk g Inschrijfnummr Kamr van Koophandl Stuur n kopi van ht inschrijfbwijs m. h Hft u mdwrkrs in dinst Ja, namlijk N i Hovl wkn wrkt u gmiddld pr jaar wkn j Hovl urn wrkt u gmiddld pr wk uur k Op wlk dagn wordt normalitr gwrkt Maandag Dinsdag Wonsdag Dondrdag Vrijdag Zatrdag Zondag l Zijn r pikpriodn in ht wrk Ja N m Hovl kilomtr rist u pr jaar voor uw brop km n Wrkt u bropshalv in ht buitnland Ja N In wlk landn komt u o p Hovl kr pr jaar rist u naar ht buitnland Wat is ht maximum aantal aanngslotn dagn in ht buitnland dagn q Hft u n nvnbrop Ja N Standaard ign risicotrmijn voor wrknmrs. 2 Standaard contractduur voor wrknmrs. 3 Hirvoor ht bijgvogd machtigingsformulir gbruikn.
7 Opliding n rvaring vrzkrd Wlk (brops-)oplidingn hft u gnotn Opliding Priod waarin opliding gvolgd Diploma bhaald Ja Ja Ja N N N Wlk andr bropn hft u uitgofnd 8 Inkomn vrzkrd n Bnt u zlfstandig ondrnmr of maat in n maatschap? Vult u hirondr dan ovr d afglopn dri kalndrjarn uw aandl in d winst uit ondrnming in d zin van d Wt inkomnstnblasting xclusif bijzondr batn n lastn in. n Bnt u DGA? Vult u hirondr dan ovr d afglopn dri kalndrjarn d winst van d BV s in d zin van d Wt op d vnnootschapsblasting in, vrmrdrd mt ht bruto jaarinkomn uit arbid in d zin van d Wt inkomstnblasting xclusif bijzondr batn n lastn. n Bnt u in loondinst of mdisch spcialist in opliding? Vult u hirondr dan ovr d afglopn dri kalndrjarn uw bruto jaarinkomn uit arbid in d zin van d Wt inkomstnblasting in. n Bnt u startnd ondrnmr? Als nog gn jaarcijfrs bschikbaar zijn, dan vindt vaststlling van ht inkomn voor d komnd dri jarn plaats op basis van n ondrnmrsplan of n prognos van n accountant of bankinstlling. En startnd ondrnmr is imand di op ht momnt van ht aangaan van d vrzkringsovrnkomst nog gn dri jaar als zlfstandig ondrnmr is ingschrvn in ht handlsrgistr. Jaar Jaar Jaar Vrwacht u komnd dri jaar grot wijzigingn in uw inkomn Ja N 9 Aanvullnd vragn vrzkrd Wlk hobby s hft u Wlk sportn bofnt u Amatur Profssionl Bnt u nu bij n andr maatschappij(n) vrzkrd tgn d gvolgn van arbidsongschikthid Ja N Amatur Amatur Amatur Profssionl Profssionl Profssionl Zo ja, bij wlk maatschappij(n) Wat is d vrvaldatum Wordt d vrzkring daar voortgzt Ja N Wat is ht totaal vrzkrd bdrag Vraagt u nu of op kort trmijn ook rgns andrs n vrzkring tgn d gvolgn van arbidsongschikthid aan Ja N Zo ja, waar Wat is ht totaal vrzkrd bdrag Ontvangt u op dit momnt n uitkring wgns zikt, ongval of arbidsongschikthid Ja N Zo ja, van wlk maatschappij(n) n/of uitkringsinstanti Vanaf wannr ontvangt u dz uitkring Hft u ooit n uitkring ontvangn wgns zikt, ongval of arbidsongschikthid Ja N Zo ja, van wlk maatschappij(n) n/of uitkringsinstanti Ovr wlk priod(s) hft u n uitkring ontvangn
Is u wl ns n uitkring wgns zikt, ongval of arbidsongschikthid gwigrd Ja N Zo ja, van wlk maatschappij(n) n/of uitkringsinstanti Hirnaast graag aangvn wannr n d rdn van wigring Wrd aan u ooit n vrzkring van wlk aard dan ook gwigrd of opgzgd of hft u zlf n vrzkring opgzgd na n mddling van d maatschappij dat u nit aan uw mddlingsplicht had voldaan Ja N Zo ja, wat voor soort vrzkring n wat was d rdn Hft u ooit zlf n aanvraag voor n arbidsongschikthidsvrzkring ingtrokkn Ja N Wrd ooit aan u n vrzkring van wlk aard dan ook voorgstld mt bprknd bpalingn of n prmivrhoging Ja N Zo ja, wat voor soort vrzkring n wat was d rdn 0 Ovrbruggingsrgling Ht kan zijn dat u dz arbidsongschikthidsvrzkring vl rdr aanvraagt, dan dat dz vrzkring mot ingaan. Bijvoorbld omdat u nog n andr arbidsongschikthidsvrzkring mot opzggn of pas latr mt uw ign bdrijf start. Voor dz situati hft Raal d ovrbruggingsrgling. En arbidsongschikthidsvrzkring bidt dkking voor arbidsongschikthid di is ontstaan na d ingangsdatum van d vrzkring. Als Raal ruim voor dz ingangsdatum aan u mdlt dat d vrzkring akkoord is, dan bstaat d kans dat u in d priod tussn d datum van ht akkoord van Raal n d ingangsdatum van d vrzkring, arbidsongschikt wordt. Di arbidsongschikthid valt dan nit ondr d dkking van d arbidsongschikthidsvrzkring. Mt d ovrbruggingsrgling kunt u zich ook vrzkrn voor arbidsongschikthid di in dz priod ontstaat. Aan d ovrbruggingsrgling zijn wl spcial voorwaardn vrbondn. Uw financil advisur kan u hirovr mr vrtlln. Daarnaast dint u xtra t btaln voor d ovrbruggingsrgling. Raal vraagt voor d ovrbruggingsrgling n bpaald prcntag van d jaarprmi, afhanklijk van d lngt van d ovrbruggingspriod. Raal boordlt of n ondr wlk voorwaardn u gbruik kunt makn van d ovrbruggingsrgling. Wilt u gbruik makn van d ovrbruggingsrgling Ja N Algmn slotvragn Ondrstaand vragn t bantwoordn door vrzkrd n vrzkringnmr. Vrzkrd Vrzkringnmr Bnt u, of n andr blanghbbnd bij dz vrzkring, in d laatst acht jaar, als vrdacht of tr uitvoring van n opglgd (straf )maatrgl, in aanraking gwst mt politi of justiti in vrband mt: n wdrrchtlijk vrkrgn of t vrkrijgn voordl, zoals difstal, vrduistring, bdrog, oplichting, valshid in gschrift of poging(n) daarto; n wdrrchtlijk bnadling van andrn, zoals vrniling of bschadiging, mishandling, afprsing n afdriging of nig misdrijf gricht tgn d prsoonlijk vrijhid of tgn ht lvn of poging(n) daarto; n ovrtrding van d Wt wapns n muniti, d Opiumwt of d Wt conomisch dlictn Ja N Ja N Zo ja, gf dan hirondr aan om wlk strafbaar fit ht ging, of ht tot n rchtszaak is gkomn, wat ht rsultaat daarvan was n of vntul (straf )maatrgln al tn uitvor zijn glgd. Indin ht nit tot n rchtszaak is gkomn, gf dan aan of r sprak is gwst van n schikking mt ht Opnbaar Ministri, n zo ja, tgn wlk voorwaardn d schikking tot stand kwam. U kunt dz informati dsgwnst vrtrouwlijk aan d dircti zndn. Vrzkrd Vrzkringnmr Zijn r op dit momnt conflictn, gschilln, tuchtrchtlijk of civil gdingn n/of zijn dz op kort trmijn t vrwachtn Ja N Ja N Vrzkrd Vrzkringnmr Hft u in ht kadr van dz aanvraag vrdr nog its t mldn dat voor d accptati van blang kan zijn Ja N Ja N Vrzkrd Vrzkringnmr U sluit uw AOV ovr naar Raal n maakt gbruik van d ovrbruggingsrgling. Stuur dan n kopi van uw laatst vrzkringsovrzicht mt clausuls n clausulbladn van uw huidig maatschappij mt dz aanvraag m.
2 Tl-accptati Om ht accptatitrajct snllr n fficiëntr t latn vrlopn hft Raal gkozn voor tl-accptati. Op basis van d antwoordn di u hft ggvn op ht aanvraagformulir n in d gzondhidsvrklaring is ht moglijk dat n mdwrkr van ht tl-tam (mdisch advisur, arbidsdskundig n/of accptant) dz formulirn in n tlfonisch vraaggsprk mt u doornmt. Wannr wilt u ht lifst gbld wordn voor n afspraak Maandagochtnd Maandagmiddag Dinsdagochtnd Wonsdagochtnd Dondrdagochtnd Vrijdagochtnd Dinsdagmiddag Wonsdagmiddag Dondrdagmiddag Vrijdagmiddag Op wlk tlfoonnummr wilt u gbld wordn 3 Communicati In ht vrvolg van ht accptatitrajct zulln wij u één of mrdr krn vrtrouwlijk informati tosturn. Wij vrwachtn van u dan ook wr antwoord trug. Wij gbruikn hirvoor bij voorkur -mail omdat dit voor ons nvoudigr is. Waarschijnlijk gldt dit ook voor u. Onz mailbox is alln toganklijk voor bvogdn di bij uw aanvraag btrokkn zijn. Wij wijzn u r wl op dat onz -mails nit mt ncrypti of op andr wijz bviligd zijn. Wilt u in ht vrvolg van dit accptati trajct via -mail mt ons communicrn Ja N Wat is uw prsoonlijk -mailadrs dat u hirvoor wilt gbruikn Vraag ht uw financil advisur Raal Schadvrzkringn N.V. advisrt u nit bij uw kuz voor n vrzkringsproduct. Voor advis kunt u trcht bij n financil advisur. U blijft zlf vrantwoordlijk voor d door u gmaakt kuz(s). Ht is daarom van blang dat u rglmatig mt uw financil advisur ovrlgt of uw vrzkring nog past bij uw (financiël) situati. Voorlopig dkking Tussn ht momnt van ontvangst van ht aanvraagformulir n ht ingaan van d aangvraagd arbidsongschikthidsvrzkring, is arbidsongschikthid door n ongval voor vrzkrd gdkt, mits hij/zij nit rgns andrs particulir vrzkrd is tgn arbidsongschikthid. Ondr n ongval wordt vrstaan n plotsling van buitn komnd onvrijwillig op ht lichaam van vrzkrd inwrknd gwld, dat rchtstrks n zondr mdwrking van andr oorzakn gnskundig vast t stlln lichamlijk ltsl als gvolg hft. Hirto bhoort vnns vrstikking n vrdrinking. Van d voorlopig dkking zijn uitgslotn all ziktn n nit lichamlijk arbidsongschikthid, n d gvolgn van n chirurgisch ingrijpn dat nit wordt togpast als gvolg van n vrzkrd ongval. D uitkring uit d voorlopig dkking bdraagt maximaal 25 pr dag of, indin lagr, ht bdrag van d bovngnomd vrzkringsaanvraag n krt uit gdurnd d priod van d arbidsongschikthid mt n maximal uitkringsduur van 730 dagn, n n andr ondr aftrk van d gkozn ign risicotrmijn. D voorlopig dkking komt t vrvalln: op ht momnt dat d vrzkringsovrnkomst tot stand is gkomn; 2 maximaal tin dagn na vrznding door Raal van n voorstl tot accptati; 3 op ht momnt dat Raal d bovngnomd vrzkringsaanvraag afwijst of uitstlt. D voorlopig dkking wordt uitsluitnd vrlnd als voldaan is aan ht vrist van onzkrhid als bdold in artikl 7:925 BW, mr spcifik als n voorzovr bij d aanvang van d voorlopig dkking ht risico zich nog nit hft vrwznlijkt, waarbij n wtnschap daaromtrnt bij één dr partijn bij d ovrnkomst buitn bschouwing wordt glatn. D voorlopig dkking wordt vrlnd mt topassing/inachtnming van d algmn voorwaardn di op d aangvraagd vrzkring van topassing zijn. Risicodragr Raal Schadvrzkringn N.V. is d risicodragr van dz vrzkring n statutair gvstigd t Zotrmr aan d Borhaavlaan 3. Raal Schadvrzkringn N.V. is ingschrvn in ht handlsrgistr van d Kamr van Koophandl ondr nummr 3700992 n in ht rgistr van d AFM ondr vrgunningnummr 2000468. Topasslijk rcht Op d vrzkring is Ndrlands rcht van topassing. Wat don wij mt uw prsoonlijk ggvns? Als u klant bij ons wordt, rchtstrks of via n advisur, vragn wij om uw prsoonsggvns. Dz ggvns kunnn w gbruikn om: n Ovrnkomstn mt u t sluitn n om di t kunnn uitvorn. n Statistisch ondrzok t don. n T zorgn dat d financiël sctor vilig n intgr blijft. n Fraud t voorkomn n t bstrijdn. n T voldon aan d wt. n D rlati mt u t ondrhoudn n uit t bridn. Raal hoort bij d grop van ondrnmingn van VIVAT Vrzkringn. VIVAT Vrzkringn is binnn dz grop vrantwoordlijk voor d vrwrking van uw prsoonsggvns door haarzlf n haar gropsondrnmingn. Uw schad- n vrzkringsggvns wissln wij uit mt d Stichting Cntraal Informati Systm (CIS). Wilt u mr wtn ovr ho w omgaan mt privacy? Kijk dan op raal.nl voor ons privacy- n cookirglmnt. Vrdr houdn w ons aan d Gdragscod Vrwrking Prsoonsggvns Financiël Instllingn. Dz gdragscod vindt u op vrzkraars.nl. Klachtn n gschilln Intrn klachtnprocdur Klachtn di btrkking hbbn op d totstandkoming n uitvoring van dz vrzkring kunnn wordn gricht aan: n Raal; Tr attnti van d afdling Klachtnsrvic; Antwoordnummr 25; 800 VB Alkmaar; Fax 072-59 4 60; E-mail klachtn@raal.nl. Klachtn- n gschillnprocdur KiFiD Wannr na ht doorlopn van d intrn klachtnprocdur ht oordl van d dircti van d vrzkraar voor n blanghbbnd nit bvrdignd is n blanghbbnd n consumnt is in d zin van d rglmntn van ht KiFiD, kan blanghbbnd zich binnn dri maandn na d datum waarop d dircti van d vrzkraar dit standpunt hft ingnomn, wndn tot: n Klachtninstituut Financiël Dinstvrlning ( KiFiD ); n Postbus 93257; n 2509 AG Dn Haag; n Tlfoonnummr: 0900 - FKLACHT (0900-355 22 48); n www.kifid.nl. Voor mr informati ovr d klachtn- n gschillnprocdur n d daaraan vrbondn kostn wordt vrwzn naar (d wbsit van) ht KiFiD. Bvogd rchtr Als blanghbbnd gn gbruik wil makn van d hirvoor gnomd klachtnbhandlingsmoglijkhdn of wannr d klachtnbhandling of d uitkomst daarvan voor blanghbbnd nit bvrdignd is, kan blanghbbnd ht gschil inhoudlijk voorlggn aan d bvogd rchtr, tnzij r sprak is gwst van n bindnd advis. VIVAT Vrzkringn is n handlsnaam van VIVAT N.V.
Vrzkringsvoorwaardn Ondrgtknd(n) vrklaart (vrklarn) rvan op d hoogt t zijn dat op d vrzkring algmn voorwaardn van topassing zijn. Dz liggn tr inzag op ht kantoor van d vrzkraar n wordn op vrzok vóór ht sluitn van d vrzkring togzondn. In lk gval wordn d voorwaardn bij ht afgvn van d polis togzondn. D vrzkring kan door d vrzkringnmr binnn vrtin dagn na ontvangst van d polis schriftlijk wordn opgzgd. Als r al prmi is btaald, dan zulln wij dz aan u trugbtaln. Slotvrklaring D ondrgtkndn vrklarn dat d door of namns hn vrstrkt antwoordn n ggvns bij d aanvraag van dz vrzkring volldig n ovrnkomstig d waarhid zijn. Zij zijn rm bknd dat wannr na ht sluitn van d vrzkring blijkt dat één of mr vragn onjuist of onvolldig zijn bantwoord of dat nit all gvraagd ggvns zijn mgdld, d vrzkraar d gvolgn kan inropn di ht Burgrlijk Wtbok, in ht bijzondr d artikln 928-930 n 982-983 van Bok 7 hiraan vrbindt, zoals ht opzggn van d vrzkring, ht wigrn van d uitkring of ht bprkn van d hoogt van d uitkring. ONDERTEKENING Plaats Datum Handtkning vrzkringnmr Plaats Datum Handtkning oudr/voogd als d vrzkringnmr/ vrzkrd mindrjarig is Dit aanvraagformulir kunt u opsturn naar Raal, Postbus 500, 800 AM Alkmaar. Ht indinn van d aanvraag (ingscand) pr -mail vrdint d voorkur. Ht -mailadrs is aov@raal.nl. Faxn is ook moglijk via faxnummr (020) 543 67 29. Wat mot u naast dit aanvraagformulir nog mr (digitaal) msturn: n d gzondhidsvrklaring; n uittrksl Kamr van Koophandl (nit van topassing op wrknmrs); n bij startnd ondrnmrs n ondrnmrsplan of n prognos van n accountant of bankinstllingl n sluit u uw huidig arbidsongschikthidsvrzkring ovr naar Raal? Stuur dan bij dz aanvraag n kopi m van uw huidig arbidsongschikthidsvrzkring bij d andr vrzkraar. Dit houdt in: n kopi van ht laatst polisblad (inclusif clausuls n clausulbladn) n d laatst gldnd polisvoorwaardn.
Bijlag opgav dagbdrag REAAL UNIM Plus ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING Brkning dagbdrag voor zlfstandig ondrnmr of lid van n maatschap Winst uit ondrnming a D gmiddld winst uit ondrnming ovr d afglopn dri jaar conform d aangift IB, xclusif bijzondr batn n lastn. Voor startnd zlfstandig ondrnmrs gldt d bgrot winst uit ondrnming Maximaal t vrzkrn b 80% Maximaal t vrzkrn inkomn c a x b Dagbdrag tussnrsultaat d c / 365 Dagbdrag ldrs vrzkrd n (vraag 4) T vrzkrn dagbdrag UNIM f d - 2 Brkning dagbdrag voor DGA Rsultaat van d BV a Ht gmiddld rsultaat van d BV ovr d afglopn dri jaar conform d jaarrkning van d BV, xclusif bijzondr batn n lastn Jaarsalaris b Ht vast bruto jaarsalaris T vrzkrn inkomn c a + b Maximaal t vrzkrn d 80% Maximaal t vrzkrn inkomn c x d Dagbdrag tussnrsultaat f / 365 Dagbdrag ldrs vrzkrd g n (vraag 4) T vrzkrn dagbdrag UNIM h f - g 3 Brkning dagbdrag bij in loondinst of mdisch spcialist in opliding Bruto jaarsalaris a Ht vast bruto jaarsalaris (inclusif drtind maand n vakantigld) Maximaal t vrzkrn b 80% Lt op! Bij mdisch spcialist in opliding 00% Maximaal t vrzkrn inkomn c a x b Wttlijk minimumloon d Factor 70% Aftrk WIA f d x g c - f Dagbdrag tussnrsultaat h 6 g / 365 Dagbdrag ldrs vrzkrd i n (vraag 4) T vrzkrn dagbdrag UNIM j h - i 4 Dagbdrag ldrs vrzkrd Arbidsongschikthidsvrzkring k 6 Bij jaarrnt / 365 Woonlastn AOV l 6 Bij jaarrnt / 365 Andrs, namlijk m 6 Bij jaarrnt / 365 Rsultaat n 6 k + l + m Minimum vrzkrd dagbdrag is 50. Voor startnd zlfstandig ondrnmr n mdisch spcialistn in opliding gldt n minimum van 50 pr dag.