Aanvraag Bijzondere Bijstand Inlichtingenformulier

Transcriptie

1 Aanvraag Bijzondr Bijstand Inlichtingnformulir All bdragn motn in uro ( ) wordn vrmld Bhornd bij aanvraag: Nummr: Datum: 1 Prsoonsggvns Sofinr./burgrsrvicnr. Achtrnaam Voorvogsl Voornamn (1 voluit) Gslacht Gboortdatum Gboortplaats Adrs Postcod Woonplaats Tlfoonnummr Nationalitit Vrblijfsvrgunning bij nit Ndrlands nationalitit Soort vrblijfsvrgunning of documnt Gldig tot Soort idntititsbwijs n nummr Rkningnummr bank/giro Adrs oudrs n postcod (indin u of uw partnr jongr is dan 21 jaar) Aanvragr Echtgno(o)t()/partnr man vrouw man vrouw Gzin/paraaf * Gzin/paraaf * Gzin/paraaf * Gzin/paraaf * * in t vulln door d gmnt Vrzokt/vrzokn aan hmzlf haarzlf bidn Financiël bijstand t vrlnn op grond van d bpalingn van d Wt wrk n bijstand. D bijstand dint tr voorzining in d kostn van:.. 2 Erdr bijstandvrlning Ik/wij hb(bn) rdr bijstand ontvangn In wlk gmnt Aanvragr Echtgno(o)t()/partnr Waarvoor Lvnsondrhoud Andrs n.l.:..... Lvnsondrhoud Andrs n.l.:.... 1

2 3 Gzamnlijk huishouding Ik/wij vor(n) n gzamnlijk huishouding Zo n, bantwoord dan d volgnd vragn. In mijn/onz woning hft imand andrs, di n bijdrag in d kostn van d huishouding lvrt ook zijn hoofdvrblijf In mijn/onz woning hft imand andrs ook zijn hoofdvrblijf waarbij sprak is van ht voor lkaar zorgn In mijn/onz woning hft ook mijn x-chtgno(o)t() of dgn waarm ik rdr n gzamnlijk huishouding vord zijn/haar hoofdvrblijf In mijn/onz woning hft ook d vadr of d modr van n uit onz rlati gborn of rknd kind zijn/haar hoofdvrblijf In mijn/onz woning hft ook dgn waarm ik n samnlvingscontract hb gslotn zijn/haar hoofdvrblijf In mijn/onz woning hft ook dgn zijn/haar hoofdvrblijf waarm ik ldrs als gzamnlijk huishouding sta grgistrrd Bnt u ldrs grgistrrd als partnr? (t dnkn valt aan rgistrati bij UVI, SVB, of andr instlling/instanti) 4 Kindrn Ik n/of mijn partnr hb(bn) d zorg voor ign, stif of gadoptrd kindrn di jongr zijn dan 18 jaar n waarvoor ik of hij/zij aanspraak op kindrbijslag n/of alimntati hb/hft. vrmld hirondr d gvns Achtrnaam Voorlttrs Gboortdatum Thuiswonnd Bdrag alimntati pr maand 5 Andr inwonndn Ik dl (n mijn partnr dln) d woning nog mt andr prsonn, zoals mt (plg)kindrn, oudrs, andr familildn, kostgangr n ondrhuurdrs vrmld hirondr d ggvns. Achtrnaam Voorlttrs Rlati (bijvoorbld famili) 6 Andr inwonndn Ik woon/wij wonn in n ign woning (of schip of woonwagn) Ik woon/wij wonn in n huurwoning Ingangsdatum:.. D huur bdraagt p/mnd:.. Ik ontvang huursubsidi Ik ontvang huurmatiging pr maand:.. Mijn/onz woonsituati is andrs namlijk. 2

3 7 Inkomn Ik hb inkomn Mijn partnr hft inkomn n.v.t. Indin u n /of uw partnr inkomn hft/hbbn, dan mot u ondrstaand tabl invulln. Soort inkomn Naam wrkgvr/ Btalnd instanti/ Prsoon Van u zlf Echtgnoot/ chtgnot/ partnr Ntto Bruto Vakantitoslag Incl. Excl. Wk/4 wkn/maand/ Kwartaal/ Jaar/ Enmalig 8 Bzittingn n schuldn Hirondr dint u all bzittingn n schuldn op t gvn van u, uw partnr n van uw kindrn di jongr zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak hft op kindrbijslag. Ovrzicht van all bank-, giro rkningn n andr spaarvormn Bank-/girorkningnummr Tn nam van: Saldo Ik/wij bzit(tn) onrornd zakn Ook indin u n woning n drglijk in ht buitnland bzit dint u dat op t gvn dit bstaat uit: Eign woning Ovrig, t wtn Gschatt waard bij vrij oplvring Gschatt waard Ik/wij bzit(tn) waardpapirn (zoals bijv. bgrafnis n/of lvnsvrzkringn) Soort waardpapir Waard Ik/wij bzit(tn): En auto En motor kntkn: bouwjaar: kntkn: bouwjaar: En (sta)caravan rg.nr. Bouwjaar: mrk: gschatt waard: mrk: gschatt waard: mrk: gschatt waard: Typ: Typ: Typ: n n n Antik/siradn gschatt waard: n 3

4 Ovrig bzittingn t wtn: Gschatt waard: Gschatt waard: Gschatt waard: Gschatt waard: Ik/wij vrwacht(n)op dit momnt vrmogn t vrkrijgn. (bijv.uit n nog t vrdln rfnis, ontbondn huwlijk, bëindigd samnwoning) T wtn: Gschatt waard van uw aandl: Ik/wij hb(bn) d laatst 5 jarn schnkingn gdaan Datum: Aan: Ik/wij hb(bn) nog aanspraak op gld of bzittingn Bdrag/waard: bdrag: 9 Ziktkostn n gzondhid Ik bn vrzkrd tgn ziktkostn Mijn partnr is vrzkrd tgn ziktkostn N.v.t. Naam maatschappij Inschrijvings-/polisnummr Aanvragr Partnr Prmi P.M. P.M. Aanvullnd vrzkrd wlk vorm(n) Prmi aanvullnd vrzkring P.M. P.M. Uitsluitnd in t vulln indin d aanvraag btrkking hft op mdisch kostn. Mijn huisarts is:. Mijn tandarts is: Mijn bhandlnd spcialist is:... Ziknhuis:.. 10Btaling bijstand Bankrkning Bankrkning girorkning Nummr:.. Tn nam van: girorkning Nummr:.. Tn nam van: Alln in t vulln indin d aanvraag nit door d aanvragr is ingvuld. Ondrgtknd is gmachtigd door d aanvragr(s) tot ht don van dz aanvraag: Naam n voornamn: Gboortdatum n plaats: Straat n huisnummr: Postcod n woonplaats: Tlfoonnummr: Soort lgitimati: Nummr: Handtkning gmachtigd 4

5 Ik/wij hb(bn) dit formulir ghl naar waarhid ingvuld zodat d gmnt Brummn kan vaststlln of ik/ wij rcht hb(bn op bijstand. Ik/wij hb(bn) nits vrzwgn. Ik/wij w()t(n) dat ht onjuist invulln van ht formulir strafbaar is. Ht onjuist of onvolldig invulln van dit formulir kan lidn tot ht tijdlijk, ghl of gdltlijk wigrn van d uitkring. Tn onrcht vrstrkt uitkring wordt truggvordrd. Ht nit op tijd, nit of onjuist vrstrkkn van ggvns kan daarnaast lidn tot n maatrgl, n bot of tot strafrchtlijk vrvolging. Op grond van d wt mot d gmnt d ggvns controlrn. Ht is mij/ons bknd dat d gmnt voor dat ondrzok inlichtingn vraagt, di voor ht vaststlln van ht rcht op bijstand nodig zijn, bij di instantis n prsonn di op grond van d Wt wrk n bijstand vrplicht zijn dz t vrstrkkn. Plaats.. Datum.. Handtkning Aanvragr Handtkning Echtgno(o)t()/Partnr Indin binnn 8 wkn na indining van dz aanvraag gn bschikking daarop is ontvangn, kan n bzwaarschrift wordn ingdind bij ht collg van burgmstr n wthoudrs. Vornstaand gldt nit indin u schriftlijk bricht hft ontvangn, dat d afhandling van uw aanvraag langr dan d gnomd trmijn in bslag zal nmn. G:dtp/sdv/inlichtaanvrbijzbijst.pub vrsi