Schadeformulier Reisverzekering

Transcriptie

1 Schadformulir Risvrzkring Om uw schad snllr t kunnn bhandln vragn wij u: - ht formulir zo volldig n duidlijk moglijk in t vulln - rlvant bijlagn zoals originl bwijsstukkn n nota s m t sturn. Hft u ruimtgbrk? Gbruik dan n bijlag. Aantal bijlagn togvogd: Soort risvrzkring polisnummr dag maand ar Doorlopnd Kortlopnd vrz. gslotn op polisnummr Kortlopnd Schadnr. (indin bknd) Ggvns vrzkrd voorlttrs tussnvogsl Naam M V achtrnaam straatnaam huisnummr Adrs postcod woonplaats dag maand ar Gboortdatum Tlfoon Nationalitit Mobil Brop Bankrkningnr. / IBAN Vrschilt naam n/of adrs van d rkninghoudr mt bovngnomd vrzkrd? Dan graag ondrstaand ggvns invulln. achtrnaam postcod huisnummr ANWB-lidmaatschapsnummr Wgnwacht Europasrvic n Invulln door tussnprsoon Agntnummr Informati ovr schad? n Naam agnt Woonplaats RSS01 (11-12) Bankrkningnr. / IBAN blad 1-7

2 Schadformulir Risvrzkring Schadggvns dag maand ar Datum bgin ris dag maand ar Schaddatum Tijdstip schad uur Plaats Land D schad btrft vrlis/bschadiging difstal/broving zikt* ongval* ovrlijdn* natuurramp staking uitval auto ongval uitval auto mchanisch uitval vakantivrblijf *Gaat ht om zikt ongval of ovrlijdn? Wilt u dan ondrstaand vragn invulln? famili wlk familirlati btrft dit? zaakwaarnmr god vrind(in) huisdir In gval van ovrlijdn: dag maand ar Wat is d datum van ovrlijdn? ANWB Alarmcntral ingschakld? n Aanggvn bij politi of vrvordr n omdat Aangift bijgvogd? n Dossirnr. (indin bknd) Ondrdl A (altijd invulln) Naam n gboortdata van vntul risgnotn Gboortdatum dag maand ar Wat is gburd? Gf n nauwkurig bschrijving van d schadgburtnis. Hft u ruimtgbrk? Gbruik dan n bijlag. blad 2-7

3 Schadformulir Risvrzkring Ondrdl B Bagag/Kostbaarhdn/Gld/Aanspraklijkhid Hft u naast dz vrzkring n andr (bagag)vrzkring waarop dit moglijk vrzkrd is? Dan vrzokn wij u om daar d schad in t dinn. Hft u rgns andrs nog vrzkringn? n voor caravan inbodl siradn camra s mobil apparatuur caravaninvntaris surfplank tlfoon Naam maatschappij Polisnummr Daaar aangift gdaan? n dag maand ar Ooit rdr risschad gclaimd? Naam maatschappij Datum Difstal Vond difstal plaats uit auto? Mrk auto n n ga naar Omschrijving bschadigd/vrlorn ggan godrn Typ sdan station bus Omschrijf gdtaillrd waar d gstoln godrn zich bvondn. Waarom wrdn d godrn daar achtrglatn? Was u op doorris of rds op of in d omgving van bstmming? Waar bvond d auto zich tijdns d difstal? Voor holang wrd d auto achtrglatn? Omschrijving bschadigd/vrlorn ggan godrn Aankoop- Rparati Gschatt Omschrijving Aankoopprijs Datum aankoop nota? moglijk? rparatikostn n n Totaal bagagschad Nota of andr bwijzn bijgvogd? n omdat blad 3-7

4 Schadformulir Risvrzkring Vrlis/difstal van gld n/of chqus (alln invulln indin gld door middl van d xtra dkking is mvrzkrd) aantal gldsoort bdrag Totaal gldschad ANWB-Alarmcntral of Stunpunt ANWB-Alarmcntral Andrn (alln voor d schad noodzaklijk kostn) Totaal communicatikostn Spcificati valuta Ondrdl C Onvoorzin xtra uitgavn Spcificati van bl- fax- n -mailkostn mt: Nota of andr bwijzn bijgvogd? n omdat Extra vrvorskostn D kostn wrdn gmaakt wgns Vrvor vond plaats van naar Gschat aantal kilomtrs trugris km Totaal vrvorskostn Kostnspcificati Hft u gld voor ht oorspronklijk tickt truggvraagd? Bijlagn n n Bwijsstukkn zoals bijv. mdisch vrklaring vrvorsbwijs oud n/of niuw tickts nz. bijsluitn. Extra vrblijfkostn Aantal dagn langr of vrvangnd vrblijf Aantal prsonn dag maand ar Gpland inddatum vakantivrblijf Totaal vrblijfskostn Kostnspcificati blad 4-7

5 Schadformulir Risvrzkring Ondrdl D Kostn Vrvangnd Vrblijf (alln invulln als u dit hft mvrzkrd) Vrvangnd vrvor/vrblijf noodzaklijk door mchanisch storing aanrijding difstal Auto-/caravanvrzkraar Kntkn uitgvalln auto Dagn autohuur Grdn kilomtrs Aantal prsonn Dagn vrblijf Vrhuurd door Gbruiksdol hnris trugris vakantibstmming Totaal kostn vrvangnd vrblijf Kostnspcificati Ondrdl E Mchanisch schad of casco schad kortlopnd risvrzkring (alln invulln als u dit hft mvrzkrd) Kntkn auto Mrk/Typ auto Bouwar Kilomtrstand Omschrijving schad/storing Totaal rparatikostn blad 5-7

6 Schadformulir Risvrzkring Ondrdl F Kostn van mdisch bhandling Wij vrzokn u om d originl nota s rst bij uw zorgvrzkraar in t dinn. Vrvolgns horn wij graag wlk vrgoding u hft gkrgn. Dit dot u door d afrknstaat naar ons t sturn ondr vrmlding van ons schadnummr. Hirin staat wlk dl van d mdisch kostn zij vrgodn. Ggvns patiënt voorlttrs tussnvogsl Naam M V achtrnaam straatnaam huisnummr Adrs postcod woonplaats dag maand ar Burgr Srvic Nr Tlfoon Gboortdatum Naam zorgvrzkraar Mobil Plaats Polis-/inschrijfnummr Soort ltsl of zikt Bhandling vindt plaats nit mr Ziknhuisopnam n door huisarts Originl nota s daar ingdind? door spcialist Aantal dagn n Naam huisarts dag maand ar Datum constatring rst ziktvrschijnsln Bvstigd door arts (naam) dag maand ar Erdr dzlfd zikt ghad? n wannr? Ho lang duurd gnzing ton? Wi was ton d bhandlnd arts? Kostnspcificati van mdisch kostn ambulancvrvor.d. Totaal originl nota s bijgvogd kopi-nota s bijgvogd afrknstaat zorgvrzkraar bijgvogd blad 6-7

7 Schadformulir Risvrzkring Uw ggvns wordn vastglgd bij d Stichting CIS t Zist. Dol hirvan is d risico s t bhrsn n fraud tgn t gaan (zi Wij zijn lid van ht Vrbond van Vrzkraars n houdn ons aan d Gdragscod Vrwrking Prsoonsggvns Financiël Instllingn (zi Fraudbstrijding In uw n ons blang controlrn wij idr claim op waarhid. Dat is nodig om dz vrzkring ook in d tokomst btaalbaar t houdn n aan t kunnn bidn. Is r fraud in ht spl dan kunnn w n aantal maatrgln nmn zoals: - d schad nit vrgodn; - d vrzkring bëindign; - fraudmlding don bij stichting CIS. Altijd msturn Rsrvrings- n annulringsnota. Kopi vrzkringsbwijs of andr bwijs van prmibtaling. Bwijsstukkn zoals: - bvstiging van ziknhuisopnam - rouwkaart - bwijzn van inschrijving n huurovrnkomst of van aankoop woning - kopiën van brivn inzak ontslag of vrkrijgn van baan na wrklooshid - kopiën van brivn inzak in gang gztt chtschidingsprocdur of ontbinding samnlvingsovrnkomst - zwangrschapsvrklaring. Inzndn Stuur ht schadformulir n vntul bijlagn naar Unigarant Postbus RP t Hoogvn. Wij advisrn u om kopiën van d mgstuurd stukkn t bwarn. Racti Unigarant Binnn tin wrkdagn ontvangt u n racti van ons. Ondrgtknd vrklaart: knnis t hbbn gnomn van dit formulir n dz volldig n naar waarhid t hbbn ingvuld; dat mt dit formulir all gvraagd ggvns wordn mgstuurd n vntul nog ontbrknd ggvns zo spodig moglijk wordn togstuurd. Als all informati is ontvangn kan d omvang van d schad n ht rcht op vrgoding wordn vastgstld. dag maand ar Datum Handtkning Unigarant N.V. Postbus RP Hoogvn handlsrgistr nr D vrzkrd risico s wordn gdragn door UVM Vrzkringsmaatschappij N.V. blad 7-7