Aanvraag Scholierenvergoeding

Transcriptie

1 Inkomn rmodbstrijding anvraag Scholirnvrgoding Schooljaar ntwoordnummr WB mstrdam Tlfoon Uw administratinummr(s) anvragr Partnr anvragr chtrnaam Voornamn (voluit) n BSN Straat n huisnummr Postcod n woonplaats Uw tlfoonnummr(s) 1. Prsoonsggvns Straat Postcod Vast Burgrsrvicnummr Woonplaats Mobil Partnr chtrnaam Voornamn (voluit) n BSN 0 Ik hb gn partnr Burgrsrvicnummr Woont op uw adrs tnminst één kind waarvoor u kindrbijslag ontvangt n dat op 30 sptmbr 2016 jongr dan 18 jaar is? Zit tnminst één van uw kindrn in ht schooljaar op d basisschool, ht voortgzt ondrwijs of ht MBO (BOL of BBL)? (zi tolichting) 2. Schoolgaand kindrn Woont u op 31 dcmbr 2015 samn mt n partnr (zi tolichting)? Is d samnstlling van uw huishoudn gwijzigd in 2015? Vanaf wlk datum n soort wijziging? Staan u n uw schoolgaand kindrn ondr d 18 jaar op htzlfd adrs ingschrvn in d Basis Rgistrati Prsonn (BRP) van mstrdam? 3. lgmn vragn 0 N Vanaf datum soort wijziging Bschikt u n/of uw partnr ovr d Ndrlands nationalitit of n gldig vrblijfsvrgunning? F.116_0416 1

2 Gf aan ho uw inkomn was opgbouwd in 2015 Uw fiscaal jaarinkomn (zi tolichting) Fiscaal jaarinkomn van uw partnr Ontvangt u alimntati voor uzlf, uw partnr n/of voor uw kindrn? limntati, ontvangn voor uzlf limntati, ontvangn door uw partnr limntati, ontvangn voor uw kindrn Totaal jaarinkomn in Inkomn Zat u n/of uw partnr in 2015 in d schuldsanring via d Wt Schuldsanring natuurlijk prsonn (WSNP) of via d Krditbank mstrdam? 0 N 5. Vrmogn Hovl vrmogn haddn u, uw partnr n/of uw mindrjarig kindrn gzamnlijk op 31 dcmbr 2015? Rkning 1 Rkning 2 IBN Saldo op 31 dcmbr 2015 Positif Ngatif Rkning 3 Rkning 4 Rkning 5 Koopwoning Hbt u n koopwoning? D waard van uw woning volgns d WOZ-bschikking van 2015 D hypothkschuld volgns ht hypothkovrzicht van 31 dcmbr 2015 Had u op 31 dcmbr 2015 n auto in uw bzit? Ovrig vrmogn Had u op 31 dcmbr 2015 vrdr nog vrmogn (zi tolichting)? D waard van d rst van uw bzittingn (zi tolichting) 0 N F.116_0416 2

3 Schuldn (zi tolichting) Had u op 31 dcmbr 2015 lningn, afbtalingn of andr schuldn Ht total bdrag van dz schuldn 6. Kindrn waarvoor u Scholirnvrgoding aanvraagt (ls u alln riskostnvrgoding wilt aanvragn, kunt u dz vraag ovrslaan) Voor wlk kindrn vraagt u Scholirnvrgoding aan? (u kunt mrdr kindrn opgvn) Naam kind 1 n gboortdatum kind 1 Soort opliding kind 1 Naam kind 2 n gboortdatum kind 2 Soort opliding kind 2 Naam kind 3 n gboortdatum kind 3 Soort opliding kind 3 Naam kind 4 n gboortdatum kind 4 Soort opliding kind 4 Naam kind 5 n gboortdatum kind 5 Soort opliding kind 5 Naam kind 6 n gboortdatum kind 6 Soort opliding kind 6 Voor wlk kind vraagt u riskostnvrgoding aan? (U kunt mrdr kindrn opgvn) 7. Kindrn waarvoor u riskostnvrgoding aanvraagt (Voor uw kind(rn) di voortgzt ondrwijs, MBO-BOL of MBO-BBL mt n onbtaald stag volgn n 3 zons of mr van huis naar school motn rizn mt ht opnbaar vrvor, kunt u n riskostnvrgoding aanvragn) Naam kind 1 n gboortdatum kind 1 F.116_0416 3

4 Naam kind 2 n gboortdatum kind 2 Naam kind 3 n gboortdatum kind 3 Naam kind 4 n gboortdatum kind 4 Naam kind 5 n gboortdatum kind 5 Naam kind 6 n gboortdatum kind 6 Hbt u nog opmrkingn di u nit kwijt kon op ht formulir? 8. anvullnd informati Op wlk IBN-rkning mot d Scholirnvrgoding wordn gstort? (zi tolichting) 9. Btaling Scholirnvrgoding 0 Op ign rkning 0 Op rkning van n drd (Vul hirondr uw IBN in) (Vul hirondr ht IBN n d ggvns van d drd in) IBN Naam drd drs n huisnummr drd Postcod n plaats drd 10. Enquêt 0 Via n brif van d gmnt mstrdam Waarvan knt u d Scholirnvrgoding van d gmnt mstrdam? 0 Via n campagn van d gmnt mstrdam (postr, radio, T5) 0 Via intrnt 0 Via n knnis 0 Via n intrmdiair 0 ndrs, namlijk: F.116_0416 4

5 11. Ondrtkning Ik, n indin van topassing, mijn chtgnoot/partnr, vrklaar (vrklarn) dat dit formulir naar waarhid is ingvuld. D gmnt zal uw ggvns bwarn n zal uw ggvns controlrn bij andr ovrhidsinstantis. Dz ovrhidsinstantis zijn: d Basis Rgistrati Prsonn (BRP) van mstrdam, d Social Vrzkringsbank, d Blastingdinst, ht UWV, d Dinst Uitvoring Ondrwijs (DUO), ht Landlijk Rgistr WSNP, d Krditbank mstrdam, ht Kadastr n d Rijksdinst voor ht Wgvrkr (RDW). ls u dit formulir ondrtknt, gft u aan dat u hirm akkoord gaat. Datum ondrtkning anvragr Indin van topassing chtgnoot / partnr Handtkning(n) ls blijkt dat u ht formulir nit juist hbt ingvuld, kan d gmnt mstrdam d Scholirnvrgoding trugvordrn n u n bot oplggn voor htzlfd bdrag. Wat mot u don? Stuur ht volldig ingvuld n ondrtknd formulir mt bwijsstukkn trug. Stuur altijd n kopi van n gldig Ndrlands paspoort, vrmdlingndocumnt of idntititskaart, gn rijbwijs m. ls u gn kopi van uw paspoort, vrmdlingndocumnt of idntititskaart m stuurt, kunnn wij uw aanvraag nit in bhandling nmn. Ht adrs staat rchts bovnaan ht formulir. Uw aanvraag mot voor 1 juni 2017 bij fdling rmodbstrijding zijn binnngkomn. 12. Samnvattnd Ik hb n kopi van n gldig ID kaart, paspoort of vrmdlingndocumnt bijgvogd van mzlf n mijn vntul partnr. 0 N Nits vrgtn? Ik hb mijn vrmogn ingvuld, mt nam mijn saldo op 31 dcmbr N Voor ondrnmrs: ik hb n kopi van mijn winst-n vrlisrkning bijgvogd ovr ht jaar N Voor (x-)studntn: ik hb n ovrzicht van DUO mgstuurd van d studifinanciring di ik in ht jaar 2015 hb ontvangn. 0 N D aanvraag is ondrtknd door mij n mijn vntul partnr. 0 N Voor kindrn op ht MBO-BBL: ik hb n bwijs van d onbtaald stag mgstuurd. 0 N Voor kindrn di van school wissln of voor ht rst naar school gaan: ik hb n inschrijfbwijs van school mgstuurd. 0 N Voor plgoudrs: ik hb n bwijs van plgvrgoding mgstuurd. 0 N F.116_0416 5