Multibranche aanvraag- en wijzigingsformulier voor horeca

Transcriptie

1 Multibranch aanvraag- n wijzigingsformulir voor horca ASR Schadvrzkring N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrcht Archimdslaan 10, 3584 BA Utrcht Tlfoon (030) Fax (030) Ggvns advisur Advisur Adrs Rlatinummr Stmpl advisur Inhoudsopgav/gwnst vrzkringsvormn Algmn informati Pag. 1 t/m 3 Bdrijfsschad Pag. 7 Vrvor, middln n godrn Pag. 7 t/m 10 Bdrijfsschad Motorrijtuign Gbouwn, bdrijfsmiddln n miliuschad Pag. 3 t/m 6 ign vrvor Gbouwn Aanspraklijkhid Pag.7 Schadvrzkring voor bstuurdr-wrknmr Invntaris/godrn Aanspraklijkhid voor bdrijvn* Kolschad (i.c.m. invntaris/godrn) xtra kostn (i.c.m. invntaris/godrn) Rchtsbijstand Pag. 7 Rconstructi (i.c.m. invntaris/godrn) Bdrijfsrchtsbijstand Gld (i.c.m. invntaris/godrn) Miliuschad (i.c.m. gbouwn/invntaris/godrn) Glas Instrumntn Computrs lctronica Vrzkringnmr Handlsnaam n ondrnmingsvorm Naam vrzkringnmr n voorlttrs Gboortdatum man vrouw Incasso-adrs Postcod/woonplaats Tlfoon-/faxnummr Aard van ht bdrijf (hodanighid) Vstigingsadrs(sn) Oprichtingsdatum Staat u/uw bdrijf ingschrvn bij d Kamr van Koophandl? n ja, sinds ondr nummr BIK 95 cod (KvK) Hft uw bdrijf n intrntsit? n ja, www. Bdrijfsomvang Hovl dirctildn, firmantn.d. tlt uw bdrijf? Hovl prsonlsldn tlt uw bdrijf? Hovl inlnkrachtn/stagiair()s? Bstaand vrzkringn (i.v.m. co-assuranti n wijzigingn) Soort vrzkring maatschappij polisnummr inddatum vrz. bdrag jaarprmi conditis ign risico (02-10) 1/10

2 Risico-informati Gbouw 1 Gbouw 2 Gbouw 3 Adrssn van d gbouwn Bstmming van d gbouwn Constructi gvls Constructi dakn Gbouw (gdltlijk) buitn gbruik ja n ja n ja n Zijn r andr gbruikrs in d gbouwn? ja n ja n ja n Zo ja, voor wlk dolindn? Zijn d gbouwn bwoond? ja n ja n ja n Zo ja, door wi? Bdrijfsruimt vanuit d woning binnndoor t brikn? ja n ja n ja n Waar n ho wordt afval n mballag opgslagn? Blusapparatn aanwzig? ja n ja n ja n Slanghaspls aanwzig? ja n ja n ja n Zijn inbraakprvntiv maatrgln gnomn? ja n ja n ja n Omschrijving van d maatrgln (Indin bknd NCP-klass vrmldn, vntul crtificaat bijvogn) Trrin afsluitbaar ja n ja n ja n Zo ja, wat voor afsluiting? Risicoboordlingsvragn Is d ignaar tvns bdrijfslidr? ja n Wlk opliding hft d bdrijfslidr afgrond? Hogr Hotlschool of vrglijkbaar Middlbar Hotlschool of vrglijkhaar Andr SVH horca-opliding Gn spcifik horca-opliding Hovl rvaring hft d bdrijfslidr mt d huidig bdrijfsactivititn? Tot 2 jaar Tot 3 jaar Tot 5 jaar 5 jaar of langr Is r n actul schriftlijk procdur aanwzig ho t handln i.g.v. brand of andr calamititn? ja n Is r n rapport aanwzig waarin d rsultatn van d RI& wordn bschrvn, mt n plan van aanpak? ja n Mt wlk frqunti vindt r instructi aan n opliding n bijscholing van ht prsonl plaats op ht gbid van vaktchnik, vilighid n/of hygiën? Nit Jaarlijks Om d 2 jaar Mindr vaak dan om d 2 jaar Zijn r ondrhoudscontractn mt n rknd/ dskundig bdrijf afgslotn voor d a blusmiddln ja n b kol- n vrisclln ja n n.v.t c frituurinstallati ja n n.v.t. d afzuiginstallati ja n n.v.t. Is d lktrisch installati in d afglopn 5 jaar door n rknd installatur gcontrolrd n godgkurd? ja n Is r n frituurinstallati aanwzig? ja n Zijn r gordijnn, vitrag, fstvrsiring, droog-, kunstblomn/plantn, houtn lambrisring of stoffn wandbklding aanwzig? ja n Zo ja, zijn dz matrialn brandvrtragnd gïmprgnrd? ja n Is r n opn haard n/of n gaskachl in gbruik? ja n Is r n brandmldinstallati mt automatisch doormlding n ondrhoudscontract aanwzig? ja n Controlrt ht prsonl daglijks of d nooduitgangn vrij zijn van obstakls? ja n Is r n bdrijfshulpvrlnr aanwzig? ja n Is r tr voorkoming van lgionllabsmtting n risicoanalys van d lidinginstallatis vrricht mt opstlling van n bhrsplan? ja n 2/10

3 Wordt r tijdns d afsluitrond gcontrolrd of Binnn All afval n mballag in n gslotn mtaln containr of afgslotn ruimt is opgborgn? n/of Buitn All afval n mballag in n afgslotn ruimt of minimaal 5 mtr uit d gvl in aan afgslotn containr is gplaatst? ja n Is r n schriftlijk rapportag van d vrricht wrkzaamhdn volgns d hygiëncod (HACCP) aanwzig? ja n Wordt in d bar n ovrig ruimtn uitsluitnd opslag van afval aangtroffn in staln containrs n/of zlfdovnd afvalbakkn? ja n Wordn d plastic afvalbakkn in d kukn uitsluitnd gbruikt voor tnsrstn? ja n n.v.t. Wordt r gflambrd? ja n Is d dirct omgving waar gflambrd wordt vrij van brandbar matrialn zoals dcoratis, kunststof plantn.d.? ja n n.v.t. Ligt ht t vrzkrn risico in n winklcntrum? n ja, typ 1 (opn) ja, typ 2 (gslotn) ja, typ 3 (gslotn mt vrdipingn) Ligt ht t vrzkrn risico in n uitgaansgbid? ja n Ho wordn d blndingn van ht t vrzkrn risico gbruikt? Gn blndingn (bovn/naast/ondr) woning winkl/kantoor kamrvrhuur horca andr bdrijfsmatig risico Zijn d vlorn van d bgan grond n van d vrdipingn van ghl bton/stn dls bton/dls hout ghl hout Zijn d plafonds van brandwrnd matriaal gmaakt? ja n Is r n sprinklrinstallati aanwzig? ja n Zo ja, btrft ht n door ht Burau voor Sprinklrbviliging gcrtificrd sprinklrinstallati? ja n Wat is ht typ van d kukn? Gn kukn aanwzig Afgschidn kukn Opn kukn Kan r opn vuur aanwzig zijn (b.v. fondu, barbcu, kaarsn)? ja n Gbouwn, bdrijfsmiddln n miliuschad Gbouwn Gbouw 1 Gbouw 2 Gbouw 3 Hrbouwwaard Inclusif fundamntn ja n ja n ja n Gwnst dkking uitgbrid uitgbrid uitgbrid brand/ brand/ brand/ Inclusif inductidkking ja n ja n ja n Invntaris/godrn Gbouw 1 Gbouw 2 Gbouw 3 Niuwwaard invntaris Vrvangingswaard godrn Totaal vrzkrd bdrag Gwnst dkking uitgbrid uitgbrid uitgbrid brand/ brand/ brand/ Inclusif inductidkking ja n ja n ja n 3/10

4 Kolschad (i.c.m. invntaris/godrn) Vrzkrd bdrag xtra kostn (i.c.m. invntaris/godrn) Uitkringstrmijn wkn Vrzkrd bdrag Gwnst dkking uitgbrid brand/ Inclusif inductidkking ja n Rconstructikostn (i.c.m. invntaris/godrn) Uitkringstrmijn wkn Vrzkrd bdrag Gwnst dkking uitgbrid brand/ Inclusif inductidkking ja n Gld (i.c.m. invntaris/godrn) Vrzkrd bdrag (maximaal vrzkrd bdrag ) Godgkurd kluis aanwzig ja n Miliuschadvrzkring (i.c.m. gbouw/invntaris/godrn) 1 Algmn a b c Zijn r omstandighdn bknd waarondr bodm- n/of watrvrontriniging kan zijn ontstaan? Indin d afglopn 3 jaar n bodmondrzok hft plaatsgvondn s.v.p. ht bodmondrzokrapport msturn. 2. Opslag gvaarlijk stoffn a Wat is d opslag van gvaarlijk stoffn, mindr dan kg of litr andrs dan in tanks? kg of litr kg of litr mr dan kg of litr b Slaat u gvaarlijk stoffn op in bovngronds tanks? n ja, graag ondrstaand vragn bantwoordn soort stof inhoud in m 3 aantal tanks c Slaat u gvaarlijk stoffn op in ondrgronds tanks? n ja Ondrgronds tanks valln nit binnn d dkking van d standaard miliuschadvrzkring; wilt u dz tanks vrzkrn, vul dan n aanvraagformulir miliuschadvrzkring voor tanks in. 4/10

5 d Is r asbst op uw risicoadrs? n ja Zo ja, wilt u aangvn ho groot ht opprvlak van d asbsthoudnd dakbdkking n wandbplating is? m m m 2 mr dan m 2 3 Wrkzaamhdn bij drdn a Vort u wrkzaamhdn bij drdn uit? n, ga vrdr naar vraag 4 ja b Wat is d jaaromzt (xclusif BTW) van uw wrkzaamhdn bij drdn? c Hft u wrkzaamhdn mt opn vuur? n ja d Houdt u zich bzig mt grondvrzt? n ja 4 Gwnst vrzkrd bdrag , ,- (vlvoud van ,-) Glas Gbouw 1 Gbouw 2 Gbouw 3 Aantal ruitn (grotr dan 0,5 m 2 ) Mvrzkrn glas in windschrmn of trrinafschidingn ja n ja n ja n Bijzondr glas ja n ja n ja n Zo ja, bijzondrhdn Instrumntn Omschrijving (soort god, mrk, nummr, typ nz) Bouwjaar T vrzkrn bdrag Computrs Wat is d huidig niuwwaard van all voor rkning n risico van d vrzkringsnmr binnn ht dkkingsgbid aanwzig computrapparatuur? incl./xcl. BTW Inclusif standaard-softwar? ja n In d opggvn niuwwaard zijn d installatikostn wl/nit inbgrpn tot n bdrag van In d opggvn niuwwaard zijn d transportkostn wl/nit inbgrpn tot n bdrag van Ondr computrapparatuur vrstaan wij: lktronisch informativrwrknd apparatuur mt in- n uitvormchanismn, informatidragrs n (voor zovr mvrzkrd) standaard-softwar, xclusif d bkabling in ht pand, inclusif d bijbhornd randapparatuur, mits di prmannt is vrbondn mt d lktronisch informativrwrknd apparatuur. Ondr randapparatuur wordt dus nit vrstaan digital foto- n filmcamra s, pda s of daarm vrglijkbar apparatuur. 5/10

6 Gwnst vrzkringsvorm Uitgbrid dkking ja n (alln moglijk als r n ondrhoudscontract is afgslotn) Bij wi is ht ondrhoudscontract afgslotn? Standaarddkking ja n Wnst u m t vrzkrn: a xtra kostn ja n Zo ja, hovl bdragn d xtra kostn indin d objctn gdurnd één jaar buitn wrking zijn? (uitkringstrmijn is 13 wkn) b Rconstructikostn ja n Zo ja, wlk bdrag? c Softwar- n Datadkking ja n (maximaal 10% van d niuwwaard van d vrzkrd computrapparatuur vntul incl. d standaard-softwar) Zo ja, wlk bdrag? Wnst u t vrzkrn: a Vrvor n vrblijf op n vast adrs. ja n Zo ja, op wlk adrs? b Inclusif transportrisico? ja n Zo ja, binnn wlk gbid? Ndrland uropa Wrld Voor wlk prcntag van d computrapparatuur? % (minimaal 10% n mt 5% stijgnd) lctronica t vrzkrn bdrag Omschrijving mrk typ nummr bouwjaar (niuwwaard) Totaal incl./xcl. BTW Wnst u n uitgbrid dkking? ja n (alln moglijk als r n ondrhoudscontract is afgslotn) Zo ja, bij wi is ht ondrhoudscontract afgslotn? Wnst u n standaard dkking? ja n Wnst u t vrzkrn: a Vrvor n vrblijf op n vast adrs. ja n Zo ja, op wlk adrs? b Inclusif transportrisico? ja n Zo ja, binnn wlk gbid? Ndrland uropa Wrld Voor wlk prcntag van d apparatuur? % (minimaal 10% n mt 5% stijgnd) 6/10

7 Bdrijfsschad Bdrijfsschad Uitkringstrmijn 52 wkn andrs. nl wkn Vrzkrd bdrag (bruto winst) (bij uitkringstrmijn van 78 of 104 wkn: 2x jaarblang) Gwnst dkking Uitgbrid Brand/ 30% in- of dcras gwnst n ja Inclusif inductidkking n ja Aanspraklijkhid Aanspraklijkhid voor bdrijvn Bnt u in ht bzit van n vstigingsvrgunning n ja Maakt u ondrnming dl uit van n holding of samnwrkingsvrband? n ja, a.u.b. organisatistructuur bijvogn. Rchtsbijstand Rchtsbijstand Wnst u d/ht zaklijk gbruikt motorrijtuig(n)/ wrkmatriaal vnns m t vrzkrn? n ja, zondr rijbwijs of in d catgoriën A, B of B ja, ovrig catgoriën N.B. Tn aanzin van d motorrijtuign/wrkmatriaal dint hirondr vrmld t wordn Mrk/typs kntkns bouwjaar Maakt u gbruik van lktronisch of computrgstuurd apparatuur? n ja Wnst u d gzinsrchtsbijstand vnns m t vrzkrn? n ja Wnst u ook voor d vntul ovrig firmantn n gzinsrchtsbijstand m t vrzkrn? n ja Hft u d afglopn 3 jaar gschilln ondrvondn waarbij juridisch bijstand nodig was? n ja, tolichting a.u.b. bijvogn D schadbhandling vindt plaats door DAS Ndrlands Rchtsbijstand Vrzkringsmaatschappij N.V. Vrvor, middln n godrn Motorrijtuign Is vrzkringnmr d rglmatig bstuurdr? ja n Gboortdatum rglmatig bstuurdr Postcod/huisnummr rglmatig bstuurdr Aantal schadvrij jarn contractduur 1 jaar 7/10

8 Motorrijtuig/aanhangr Kntkn Mldcod Bouwmaand Bouwjaar Mrk Modl Typ LPG ja/n Waard accssoirs Aantal zitplaatsn Gwicht (KG) Cataloguswaard Dagwaard Dkking Gbruik Jaarkilomtrag Vrijwillig ign risico Ongvalln inzittndn A A A Rchtsbijstand B B B Schad vrzkring inzittndn ign Vrvor Wlk zakn wnst u t vrzkrn? Omschrijving zakn voor ign gbruik (grdschappn.d.) Contractduur 1 jaar Omschrijving handlsgodrn Aantal vrvormiddln Vrzkrd bdragn pr vrvormiddl Auto 1 Auto 2 Auto 3 Auto 4 Auto , , ,- Bviligd SCM klass 2 ja n ja n ja n ja n ja n Gblindrd laadruimt ja n ja n ja n ja n ja n Bij vrvor van handlsgodrn mt mr dan 5 vrvormiddln, graag tvns opgav van d gschatt vrvord jaaromzt Schadvrzkring voor bstuurdr-wrknmr Contractduur 1 jaar 1 Vrvor Soort vrvor godrnvrvor voor ign bdrijf godrnvrvor voor drdn prsonnvrvor Wlk godrn vrvort u? Wlk landn wordn bzocht? Ho vaak, ho lang? x pr jaar dagn 2 Dkking Rubrik A Rubrik B Motorrijtuign van d wrkgvr Motorrijtuign van d wrknmr (inclusif las/vrhuur) (totaal aantal gdclarrd kilomtrs op jaarbasis van all wrknmrs tsamn) 8/10

9 Aantal prsonn n bstlauto s Aantal vrachtauto s n trkkrs Aantal ongkntknd vortuign T vrwachtn groi bdrijf/wagnpark tot km tot km tot km tot km 3 Schadvrloop Ho is ht schadvrloop motorrijtuign ovr d afglopn dri jaar? Schadovrzicht Schadovrzicht van ht lopnd jaar n d dri daaraan voorafgaand jarn voor all aangvraagd vrzkringn (oorzaak, omvang n schaddatum) Lopnd jaar ± aantal schadn Vorig jaar ± aantal schadn Jaar daarvoor ± aantal schadn Total loss- n ltslschadn apart tolichtn Opmrkingn Hft u nog its md t dln mt btrkking tot n ja, t wtn vrzkringstchnisch, commrciël of morl aspctn di van blang kunnn zijn bij ht vaststlln van d prmi n/of voorwaardn? Gwnst btalingsvorm: D advisur ASR Vrzkringn, pr automatisch afschrijving*, rkningnummr Accptgiro ASR maandrkning Btalingstrmijn jaar halfjaar kwartaal maand * D machtiging tot automatisch afschrijving van giro- of bankrkningnummr wordt vrlnd door ondrtkning van dit aanvraagformulir. Slotvrklaring Vraagstlling in ht kadr van art. 251 WvK n ja Zo ja: wannr, wlk vrzkring, wlk vrzkraar n om wlk rdn? a Hft nig maatschappij ooit n vrzkringsvoorstl van uw bdrijf afgwzn, n lopnd vrzkring opgzgd of slcht ondr bijzondr voorwaardn dan wl tgn n hogr prmi willn voortzttn? b Bnt u, ht bdrijf of n mdbstuurdr van n ja, Bij bvstignd bantwoording kunt u vrtrouwlijk informati dsgwnst in n ht bdrijf in d loop van d laatst 8 jaar door gslotn nvlop gadrssrd aan d dircti bijvogn. d strafrchtr vroordld wgns n vrmogns- of gwldmisdrijf? c Bnt u, d rglmatig bstuurdr of houdr n ja, Bij bvstignd bantwoording kunt u vrtrouwlijk informati dsgwnst in n van ht kntknbwijs in d afglopn 8 jaar gslotn nvlop gadrssrd aan d dircti bijvogn. in vrband mt n vrkrsdlict (voorwaardlijk) vroordld tot n gvangnisstraf of hchtnis of is aan n van u in n vonnis (voorwaardlijk) d rijbvogdhid ontzgd? d Hft u of uw bdrijf rds rdr schad n ja Zo ja, wat was d oorzaak, ho groot was d schad n wannr trad d schad op? gldn door n t vrzkrn gburtnis? Indin u tn tijd van d schad was vrzkrd, bij wlk maatschappij lip d vrzkring n ondr wlk polisnummr? 9/10

10 Hbt u vrdr nog its m t dln ovr d n ja, dan graag d bijzondrhdn vrmldn. t vrzkrn risico s, ovr uw prsoon, d mdbstuurdrs van ht bdrijf of d mdvrzkrdn dat voor ht boordln van dz vrzkringsaanvraag van blang zou kunnn zijn? Ondrtkning D ondrgtknd vrklaart dat d ggvns antwoordn juist n volldig zijn. Hij/zij vrklaart voorts d ovrnkomstig dz aanvraag op t makn polis in ontvangst t nmn n daarvoor vrschuldigd prmi n kostn t btaln. Blangrijk Bij d aanvraag van n vrzkring wordn prsoonsggvns gvraagd. Dz wordn door ons (ASR Vrzkringn) vrwrkt tn bhov van ht aangaan n uitvorn van ovrnkomstn; voor ht uitvorn van marktingactivititn; tr voorkoming n bstrijding van fraud jgns financiël instllingn; voor statisch analys n om t kunnn voldon aan wttlijk vrplichtingn. In vrband mt n vrantwoord accptatiblid kunnn wij (ASR Vrzkringn) uw ggvns raadplgn bij d Stichting CIS t Zist. Dolstlling hirvan is risico s t bhrsn n fraud tgn t gaan. Ht privacyrglmnt van d Stichting CIS is van topassing. Zi ASR Vrzkringn hft uw antwoordn op d gstld vragn nodig voor n juist risicoboordling n prmibrkning. Nit volldig of onjuist bantwoording kan rto lidn dat u in gval van schad uw rcht op uitkring vrlist. D voorwaardn van d door u gwnst vrzkring liggn tr inzag bij ASR Vrzkringn. U ontvangt dz samn mt d polis. Op uw vrzok kunnn d voorwaardn u bovndin nu rds wordn togzondn. Plaats Datum Handtkning 10/10