Agressie & geweld bij LVB: op weg naar een effectieve interventie binnen de kliniek Robert Didden r.didden@pwo.ru.nl Trajectum
Agressie en geweld DOELGROEP LVB
Op het snijvlak justitie, VG en GGZ: J. (28 jr, LVB) Behandelkliniek (vrijwillig, voorheen RM): weinig resultaat, wil geen hulp (nu Forensisch FACT team) Rechtvaardigt steeds eigen daden, positief zelfbeeld, tekorten gevoelsexpressie, weinig empathie Verleden: diefstal, geweld, drugshandel Vijandig, verslaafd, dreigend, spant anderen voor zijn karretje Dreigt anderen of zichzelf wat aan te doen Vader gedetineerd, familie in crimineel circuit Antisociale PS?
LVB IQ 50-85 Problemen met de sociale aanpassing Ontstaan voor 18 e Bij cliënten met agressie: Bijkomende psychosociale problemen (schulden, werkloosheid, etc.) Comorbiditeit aan (As-1 en As-2) stoornissen LVB-ers ervaren veel stressoren
LVG-specifieke kenmerken: INTELLIGENTIE IQ 50-85 en bijkomende kenmerken / problematiek: LEERPROBLEMEN komen tot uiting in: BEPERKT SOCIAAL AANPASSINGS- VERMOGEN (SAV) PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN ERNSTIGE GEDRAGSPROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT en leiden tot: CHRONICITEIT / LANGDURIGE BEHOEFTE AAN ONDERSTEUNING
Kenmerken LVB Ongunstige levensgeschiedenis Gevolgen van eigen gedrag moeilijk overzien Moeite met zelfsturing (taal) Generaliseren Weinig probleembesef Beperkt werkgeheugen Zelfoverschatting of juist laag zelfbeeld Gemis sociale aansluiting (netwerken) Directe behoeftebevrediging Moeite met interpreteren van sociale situaties Impulsief Etc.
Sociaal emotionele ontwikkeling erg weinig wetenschappelijke kennis Wat bedoelen we hiermee? moeite met uitstel van beloning, snel driftig, wantrouwen ( basic distrust ) en vermijding, snel (faal) angstig, egocentrisch, afhankelijk, geremdheid, etc.
LVB en agressie AGRESSIE, RISICOFACTOREN, VERKLARINGSMODEL
Agressie: verzamelbegrip Agressie: tegen voorwerpen, mensen, dieren Delictgedrag: brandstichting, gewelddadig, afpersing Auto-agressie: zelfverwondend gedrag (snijden, krassen, bonken, etc.) Cyberpesten (Didden et al., 2009)
Hoe noem je het? Afhankelijk van de sector, o.a.: Antisociaal, gewelddadig gedrag (Justitie) Oppositioneel, gedragsstoornis (GGZ) Communicatief gedrag, Moeilijk verstaanbaar gedrag, challenging behavior (VG)
Verhoogde kans op agressie bij LVB Waarom? Risicofactoren voor agressie komen veel voor (in combinatie met elkaar) bij LVB Syndromen, neuropsychiatrische factoren Niet eenvoudig te beantwoorden: Is laag IQ (dus een cognitief tekort) een risicofactor op zichzelf?
Een groot aantal risicofactoren Bio: syndromen, epilepsie, niet-aangeboren hersenletsel, emotieregulatie/arousalmodulatie, impulsiviteit, misbruik alcohol/drugs Psycho: cognitieve verstoringen, copingvaardigheden (omgaan met woede en stress en conflictsituaties), communicatieve vaardigheden, hechtingsproblemen, zich kunnen verplaatsen in een ander (TOM), problemen in sociale informatieverwerking Sociaal: systeeminvloeden (mishandeling, verwaarlozing), verstoorde interacties met anderen, normen/waarden, crimineel netwerk, schooluitval, werkeloosheid
Ontwikkelingstraject & risicofactoren (Hosman, 2005)
Markers van agressief gedrag (Tenneij, Didden, Stolker & Koot, 2009) N=108, gemiddelde leeftijd=26 jaar, 80% man SOAS-R, As-1 stoornis, ABCL SOAS gedurende 6 maanden Vergelijking tussen drie groepen cliënten: Geen agressie Milde agressie Ernstige agressieve incidenten
Markers agressief gedrag 415 agressieve incidenten, door 55% van cliënten Ernstige agressie hing samen met zelfverwonding, hoge ABCL totaalscores, antisociaal gedrag, impulsiviteit, psychotische kenmerken, stemmingsproblemen Ernst van agressie hing niet samen met andere variabelen (o.a. geslacht, behandelduur, leeftijd, As-1 classificatie) High-risk groep cliënten: hoge co-morbiditeit tussen agressief gedrag en andere ernstige problematiek (o.a. Zelfverwonding)
Agressie als resultante van problematisch interacties Pilot studie Embregts, Didden, Huitink, & Schreuder (2009) - N=87 (met frequente agressie) - Geslacht: 71% mannen - Leeftijd: gem. 36 jaar - Psychiatrische problematiek: 65%
overvragen activiteiten verplichten verbieden/ontzeggen onduidelijk zijn autoritair benaderen/controleren lichamelijk aanraken confronteren/aanspreken geen aandacht geven aanspreken in gezelschap van anderen overig Wat roept agressie op? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Dynamische risicofactoren Cognitieve processen: interpretatie van gebeurtenissen/dreiging, normbesef, sociale scripts, attitude t.a.v. Agressie & geweld, automatische gedachten Emotionele processen: woede en stress (beheersing) Gedrag/context: uitlokkers/bekrachtigers, zelfcontrole/sociale vaardigheden
Theoretisch model: SIV en emotionele processen
Heuristisch model agressie
Agressie en LVB NAAR EEN EFFECTIEVE INTERVENTIE
Integrale benadering Gericht op: - Cliënt: via therapie (o.a. CGT), bejegening, medicatie én - Begeleiders/systeem: via coaching begeleiders/ouders, veel aandacht voor context
Behandeling agressie (LVB) Psychotherapie: cognitieve gedragstherapieën & anger management (Taylor, 2002) Psychofarmaca: evidentie voor effectiviteit van sommige medicijnen (zie reviews Deb e.a., 2007-2008) Wat bepaalt effect interventie? Groepsleiding neemt (soms) deel aan therapie Gedragscomponenten effectiever dan cognitieve Taalvaardigheid cliënt??
Effectieve behandeling Cognitieve gedragstherapie & anger management: effectief in veranderen dynamische risicofactoren en agressie/woede Gericht op: Cognitieve processen: beïnvloeden van perceptie van gebeurtenissen, cognitieve herstructurering, zelfinstructie Emotionele processen: herkennen emoties, arousal reductie Gedrag/context: zelfmanagement bij cliënt en vergroten sociale en assertieve vaardigheden, aanpassing context
Grip op Agressie: gefaseerd/modules Module 1,2 en 3 Module 4 Module 5 Module 6 Module 7 1.Herkennen van gevoelens 2.Herkennen van gevoelens 2 3.Herkennen van gedachten Omgaan met boosheid en agressie 1 Delictscenario Omgaan met boosheid en agressie 2 Terugval preventie Parallelle training sociale vaardigheden
Herkennen van gevoelens 1&2 Herkennen van gedachten Omgaan met boosheid en agressie 1 & 2 Delictscenario Terugvalpreventie
Is het programma effectief?