Het einde is in zicht Continuïteit in de palliatieve zorg Palliatieve consultatie Pijn, doorbraakpijn: nieuwe mogelijkheden Els Roelofs Kees in t Veld
Het einde is in zicht Continuïteit in de palliatieve zorg
Palliatieve zorg (WHO 2002) Palliatieve zorg verbetert de kwaliteit van leven van patiënten (en hun naasten) die te maken hebben met een levensbedreigende ziekte door het voorkomen en verlichten van lijden door
Palliatieve zorg (WHO 2002) vroegtijdige signalering, beoordeling en behandeling van: pijn andere problemen van lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke aard
Continuïteit, een casus op de HAP Visite-aanvraag voor dhr. Albers, 67 jr, geen gegevens bekend op de HAP Longcarcinoom, cardiaal belast, onrustig, benauwd, ongerustheid Fentanylpleister 25 mcg/uur Oxycodone 10 mg zonodig Symbicort inhalatietherapie, furosemide, enalapril, simvastatine
Continuïteit, een casus op de HAP Bij aankomst treft u een cachectische, onrustige man op een bed in de kamer, een onrustige familie, een map van de thuiszorg waaruit blijkt dat deze sinds 1 week ingezet is
Continuïteit, een casus op de HAP Een duidelijk beleid lijkt niet te zijn afgesproken,de familie dringt aan op ziekenhuisopname/slaapinfuus ( zo kan het niet langer )
Continuïteit, een casus op de HAP Herkent u deze of een soortgelijke situatie? Procedures/afspraken? Hoe regelt u zelf uw bereikbaarheid, heeft u hier afspraken over, bijvoorbeeld met collega s? Hoe is de overdracht geregeld? Goede ervaringen Slechte ervaringen Tips
Continuïteit van zorg Wat weten we Wat wil de patiënt Vereniging huisartsenposten Nederland: Handreiking voor huisartsenposten, Palliatieve zorg in de terminale fase NHG-standpunt Huisarts en palliatieve zorg
Wat weten we Palliatieve zorg vraagt om andere benadering en tijdsinvestering dan acute spoedeisende klachten HAP is ingesteld op korte overbruggingszorg Vaak voorkomende knelpunten: - onvoldoende informatie - te weinig anticiperend denken van huisarts en ziekenhuis - verschil in deskundigheid en ervaring bij dienstdoende huisartsen
Wat weten we Persoonlijke continuïteit van zorg wordt door patiënten en huisartsen als belangrijke waarde gezien (De Groot 2007, Moll van Charante 2007, Giesen, 2008) Was: 75% door eigen huisarts, deels (20%) met collega uit praktijk of hagro Met komst van de huisartsenposten verschuiving: - 27% draagt volledig over aan de HAP - anderen: afspraken met patiënt en HAP wanneer zij zelf beschikbaar zijn en wanneer de HAP zorg verleent (Giesen 2008)
Wat weten we Verwachting: in toenemende mate overname door HAP van deel van de palliatieve zorg buiten praktijkuren Reden: meer scheiding werk - privé, beperkingen combineren van beschikbaarheid buiten praktijkuren en privé Onderzoek in een regio bereik-/beschikbaarheid van de eigen huisarts voor palliatieve pt tijdens ANW: _ 16 % altijd _ 50 % meestal _ 26 % soms _ 8 % nooit Onderzoek HAP A damse regio: 2% van contacten in 2 wkn waren palliatief. Grote verschillen per regio/stad - platteland
Wat wil de patiënt Continuïteit van goede en persoonlijke zorg Afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt Een gerust gevoel
Handreiking voor huisartsenposten, Palliatieve zorg in de terminale fase Biedt bouwstenen voor discussie over: Kwaliteit van zorg Visie en beleid van HAP Waar ligt de verantwoordelijkheid, hoe ondersteunen Voorwaarden leveren goede zorg Werkafspraken en protocollen (bv: geen continue diepe sedatie in dienst, geen euthanasie in dienst)
NHG-standpunt Huisarts en palliatieve zorg Huisarts streeft naar persoonlijke continuïteit, zeker in terminale fase Indien niet mogelijk: bij voorkeur collega uit zelfde praktijk of HAGRO, in laatste instantie dokterspost Multidisciplinair afgestemd zorgplan Adequate actuele overdracht naar alle betrokkenen Kennis up to date houden door bij- en nascholing Huisarts is proactief in raadplegen kaderartsen Palliatieve zorg
Het einde is in zicht Palliatieve consultatie
Palliatieve vragen Wat of wie raadpleegt u? Wat bepaalt de keuze? (waarom wel/niet) Hoe vaak? Wat voor soort vragen? Kaderartsen pz in omgeving bekend en/of consultatieteam pz? Hoe zijn de ervaringen hiermee? Pallialine.nl / oncoline.nl?
Palliatieve consultatieteams IKNL: integrale kankercentra Nederland: 8 regio s
Taken tav palliatieve zorg: Richtlijnontwikkeling Regionale netwerken palliatieve zorg Deskundigheidsbevordering: - scholing - consultatie
Consultatie, waarom? Palliatieve zorg kan complex zijn Veel kennis opgebouwd in laatste decennia, nog niet goed bekend bij iedereen (veel niet in de boeken ) Ondersteuning bij de besluitvorming of reflectie over de zorg, behandeling en begeleiding van patiënten in de palliatieve fase Advies, geen overname behandeling, informatie, kritisch meedenken
Consultatie, voor wie? Alle professionele hulpverleners, werkzaam in de gezondheidszorg, intra- én extramuraal In sommige regio s ook voor patiënten en mantelzorgers
Vragen van de huisarts Waarop te anticiperen bij deze patient? Beslissingen rond het levenseinde (meedenken) Symptoombestrijding bij onvoldoende controle bijvoorbeeld: delier, pijn, obstipatie, psychische klachten, misselijkheid, slaapproblemen, jeuk, terminale onrust enz. Complexe problematiek op somatisch, psychisch, sociaal of levensbeschouwelijk gebied Zorgaanbod: mogelijkheden voor palliatieve zorg in de regio
Vragen van de consulent Advies op maat, aanvullende informatie belangrijk: medicijngebruik comorbiditeit levensverwachting functioneren sociale context wensen van de patiënt en de mantelzorg
Regionale consultatieteams Landelijke dekking Bereikbaar voor iedere zorgprofessional, varieert van tijdens kantooruren tot 24 u/dag Consulenten zijn kaderartsen pz, gespecialiseerde verpleegkundigen, en andere deskundigen
Cijfers
Kaderhuisartsen CHBB register (alleen de huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde met zelfde opleiding nog geen register), namen en plaatsnaam
Meer info? www.ikcnet.nl www.netwerkpalliatievezorg.nl www.pallialine.nl
Het einde is in zicht Pijn, doorbraakpijn: nieuwe mogelijkheden
Definitie van pijn Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging (IASP,1979) Pijn is dat wat de persoon die pijn ervaart zegt dat het is, en is aanwezig telkens wanneer hij of zij zegt dat het aanwezig is (Mc Gaffery, 1979)
Total pain concept Lichamelijk Nociceptieve pijn (weefselschadepijn) Neuropathische pijn (zenuwpijn) Psychisch Sociaal Spiritueel Cultureel
Pijn Vaak meerdere soorten pijn naast elkaar Zielepijn is ook pijn Als een middel niet helpt, of niet voor alle pijn: evalueer Soms meerdere medicamenten nodig, voor meer soorten pijn Vaak combinatie nociceptieve en neuropathische pijn
Pijnanamnese en pijnscore Intensiteit (= pijnscore 0-10) Locatie Beloop Kwaliteit Wat vermindert / verergert de pijn? Effect therapie Betekenis
VAS (visueel analoge score)
Behandeling nociceptieve pijn Stappen WHO trap Stap 1: niet-opioïden: paracetamol, NSAID Stap 2: stap 1 + zwak opioïden (tramadol): wordt overgeslagen bij maligne pijn Stap 3: stap 1 + opioïden: morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon
Behandeling neuropathische pijn Tricyclische antidepressiva Anti-epileptica Middelen werkzaam op de NMDA-receptor: methadon esketamine (ketanest)
Basisprincipes Streven: pijnintensiteit < 5 Vaste tijden voor de basismedicatie (waaronder de opioïden, SR) Escape-medicatie bij onvoldoende pijnstilling (10-15% van dagdosis in snelwerkende vorm, 6xd, IR) Basis medicatie verhogen met (25-)50% bij onvoldoende pijnstilling over de dag Voor doorbraakpijn sneller werkende middelen noodzakelijk
Doorbraakpijn Definitie: Een tijdelijke exacerbatie van pijn, die ervaren wordt door een patiënt met een relatief stabiele en adequaat behandelde basispijn Indeling: 1.Spontane doorbraakpijn: doorbraakpijn die optreedt zonder aanwijsbare aanleiding 2. Incident pain : doorbraakpijn die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt bij bepaalde bewegingen of houdingen 3. End-of-dose pain : doorbraakpijn die optreedt kort voor de volgende gift van het analgeticum
Doorbraakpijn Kenmerken: Bij 50-65% van de patiënten met kanker Snel ontstaan en bereik tot maximale intensiteit (10 min) Mediane duur pijn 30 min (range 1-240 min), gemiddeld 4xdd Ernstige pijn, invaliderend Vermindering kwaliteit van leven
Doorbraakpijn Gemiddelde tijdsduur orale (IR) medicatie voor maximale werking: 30-60 min Gemiddelde tijdsduur tot maximale pijnintensiteit bij spontane doorbraakpijn: 10-30 min Werkingsduur kortwerkende opiaten: 2-4 uur Maximale tijdsduur spontane doorbraakpijn: meestal <60 min
Start werking kortwerkende opiaten
Voorwaarden voor snelle werking Effectief middel Snelle absorptie Laag first-pass effect Toedieningsweg Intraveneus Sublinguaal Mucosa binnenzijde wang Intranasaal
Fentanyl, nieuwe toedieningsvormen Type Naam Fabrikant Doseringen Oral Transmucosal fentanyl citrate (OTFC)* Actiq Cephalon Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator) 200 μg,400 μg, 600 μg,800 μg Fentanyl Buccal Tablet (FBT) Effentora Cephalon Buccale tablet 100 μg, 200μg, 400 μg, 600μg, 800 μg Sublingual fentanyl citrate orally desintegrating tablet (ODT) Abstral ProStraKan sublinguale tablet 100 μg,200 μg,300 μg, 400 μg,600 μg, 800 μg Intranasal Fentanyl Spray (INFS)* Instanyl Nycomed Neusspray 50 μg/dosis 100 μg/dosis 200 μg/dosis 10, 20 en 40 doses * Verkrijgbaar en vergoed in Nederland
Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC) langs wangslijmvlies halen tot gewenste effect niet op zuigen! transmucosale opname 25 %, rest via maag -> first-pass lever -> alsnog 25% systemisch beschikbaar bij droge mond niet prettig 7,37 per stuk
Intranasal Fentanyl Spray (INFS) Neusholte en mucosa heeft een beperkte opname capaciteit <200 μl Neusmucosa sterk gevasculariseerd, geperfundeerd snelle opname mogelijk geen first-pass effect
Intranasal Fentanyl: effectiviteit Snelle opname: eerste effect al na 5 min Hoge biobeschikbaarheid (89%) Goede tolerantie INFS lijkt een goed device for nasale toediening Geen aanpassing dosering nodig bij verkoudheid Vasoconstrictor (xylomethazoline) verlaagt de C max 5,00-8,80 per inhalatie
Intranasal Fentanyl: effectiviteit
Fentanyl Buccal Tablet (FBT) Plaats tablet tussen wang en tandvlees 15-25 min laten zitten, na 30 min evt. doorslikken Bij droge mond, tandvlees bevochtigen Kosten?? binnenkort in NL
Fentanyl Buccal Tablet (FBT)
Fentanylpreparaten: vergelijking T max (min) Biobeschikbaarheid Duur effect (min) INFS spray 12-15 89% 56 FBTbuccaal tab 45 65%? > 1 u OTFC stick 47-91 50% >120 min
Niet nieuw: idee?! Fentanyl uit ampul 2 ml, 0,05 mg/ml optrekken in koelkast minimaal 24 uur houdbaar 10 min voor verzorgingsmoment toedienen, werking houdt een uur aan Druppelen in wangzak, start met 3 druppels Indien onvoldoende effect: dosis met 2 dr verhogen dosering uiteindelijk meestal tussen 5 en 15 dr Ampul 2 ml: circa 55 ct
Andere nieuwe middelen buprenorfine pleister en tab (sl) - pleister met gereguleerde afgifte à 7 dagen (BuTrans ); 5, 10 & 20 mcg/uur - pleister met gereguleerde afgifte à 4 dg (2x/wk) (Transtec ); 35, 52,5 & 70 mcg/uur - oromucosaal tablet SL 0,2 mg methylnaltrexon (Relistor ) injectievloeistof 20 mg/ml; flacon 0,6 ml (= 12 mg) voor sc inj, zn om de dag Duur! 41,- per ampul Contra-indicatie: ileus, cave Alleen werkzaam bij opioïdgeïnduceerde obstipatie
Andere nieuwe middelen oxycodon/naloxon (Targinact ) tablet met gereguleerde afgifte, bevat per tablet: oxycodon en naloxon '10/5, '20/10'. Geneesmiddelenbulletin juli 2010: therapeutische minderwaarde, dus geen meerwaarde, wordt wrsch niet vergoed
Meer informatie www.pallialine.nl (landelijke richtlijnen pz) www.palliatievezorg.nl (ook voor pt) www.netwerkpalliatievezorg.nl (oa sociale kaart in uw eigen regio, ook pt) www.ikcnet.nl (eigen regio: teams, scholing) www.nhg.org (NHG -> kaderopleiding) www.alsjenietmeerbeterwordt.nl (video voor pt)
Take away casus Casus: een palliatieve patiënt gaat snel achteruit, u realiseert zich dat hij een werkend ICD heeft. Wat betekent dit? Wat doet u? Heeft u hier ervaringen mee? Hierover is een landelijke richtlijn in ontwikkeling. Zie ook de kaderartsenmarkt!