Werken met de dsm In 2013 verscheen de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm-5), wereldwijd het belangrijkste handboek voor psychiatrische diagnostiek en ook voor veel wetenschappelijk onderzoek. Of het verpleegkundigen meer biedt dan een naslagwerk voor de criteria waarmee diagnosen worden gesteld, is een veelgehoorde vraag. Daarnaast is een veelgehoorde vraag of de dsm het bonte karakter van de psychopathologie wel recht doet, laat staan de individuele patiënt met zijn of haar unieke eigenschappen. Werken met de dsm heeft zijn voor- en nadelen. Door het hanteren van een gemeenschappelijke taal en vastomlijnde criteria is veel winst geboekt bij het stellen van diagnosen en de onderlinge communicatie daarover. Anderzijds ligt het gevaar op de loer van hokjesdenken en stigmatisatie. Maar is het glas nu halfvol of halfleeg? Dit artikel legt uit wat te winnen en te verliezen valt door aan de slag te gaan met de dsm. Jan Dirk Blom, psychiater en plaatsvervangend opleider psychiatrie bij de Parnassia Groep, Den Haag; universitair docent, vakgroep Psychiatrie van de Rijksuniversiteit Groningen Wijbrand Hoek, psychiater, opleider psychiatrie, directeur Parnassia Academie bij de Parnassia Groep, Den Haag; hoogleraar vakgroep Psychiatrie van de Rijksuniversiteit Groningen en bij het Department of Psychiatric Epidemiology van Columbia University te New York; tot 2013 voorzitter van twee werkgroepen voor de dsm-5 Leerdoelen Na het lezen van dit artikel kunt/weet u: wat het nut is van een psychiatrische classificatie; welke praktische voordelen de dsm-5 te bieden heeft; welke risico s op de loer liggen bij het gebruik van de dsm-5. Trefwoorden American Psychiatric Association, classificatie, dsm, geschiedenis van de psychiatrie, interrater reliability, patroonherkenning, psychiatrische diagnostiek, psychopathologie, taxonomie kennistoets 1 studiepunt Psychische problemen zijn waarschijnlijk van alle tijden. De 991 pagina s dikke dsm-5 1 biedt een overzicht van alle door de American Psychiatric Association en daarmee door verzekeraars erkende psychiatrische stoornissen, gerangschikt aan de hand van een levensloopperspectief: het boek opent met ontwikkelingsstoornissen en andere aandoeningen die vroeg in het leven kunnen ontstaan en het eindigt met stoornissen die vooral voorkomen op gevorderde leeftijd. Hiertussen bevindt zich het grote aantal stoornissen dat bij volwassenen voorkomen. Bij iedere ziektecategorie worden diagnostische criteria vermeld, plus een samenvatting van de meest robuuste wetenschappelijke bevindingen. Zo overzichtelijk is het niet altijd geweest. Vroege classificaties De term psychiatrie werd in 1808 geïntroduceerd door de Duitse arts Johann Christian Reil (1759-1813). Vanzelfsprekend werd ook vóór die tijd zorg gedragen voor mensen met psychische problemen, maar het begin van de negentiende eeuw wordt algemeen beschouwd als het tijdperk waarin niet alleen de naam, maar ook het vak psychiatrie ontstond. Net als andere artsen voelden de eerste psychiaters de behoefte om de problemen van hun patiënten te rubriceren. Geïnspireerd door biologische classificaties als die van de Zweedse botanist en zoöloog Carl Linnaeus (1707-1778) schreef iedere vakgenoot met enige ambitie dan ook een eigen leerboek, met als titel Handboek der Psychiatrie, Leerboek Psychopathologie of iets van vergelijkbare strekking. Daarin ontvouwde hij of zij (in die tijd meestal een hij) 4 nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2014
Classificeren en diagnosticeren Taxonomie: de wetenschap die zich bezighoudt met het maken van classificaties. Classificeren: het maken van een indeling, met als resultaat een overzicht van soorten en typen (in de geneeskunde diagnostische categorieën genoemd). Diagnosticeren: vaststellen tot welke diagnostische categorie een bepaald klachtenpatroon behoort. een eigen classificatie. In de praktijk was dat vaak een variant op de classificatie van hun leermeester of van een andere belangrijke tijdgenoot. De volgorde waarin psychiatrische ziekten in deze boeken werden gepresenteerd kon wisselen, maar vaak werd een opbouw aangehouden van meer organisch naar meer psychisch of van aandoeningen waarbij een erfelijke component (lees: degeneratie) werd vermoed naar aandoeningen waarbij omgevingsfactoren een rol leken te spelen. Een belangrijk voordeel van deze classificaties was dat psychische problemen erkenning vonden als volwaardige ziekte-entiteiten die klinisch en wetenschappelijk onderzoek verdienden en uiteraard ook behandeling. Een tweede voordeel was dat door patroonherkenning clusters van psychische problemen konden worden beschreven die in samenhang met elkaar plegen voor te komen, zodat het stellen van een diagnose iets anders werd dan het simpele opsommen van symptomen. Symptomen, op hun beurt, kregen een context. Voedselweigering in opdracht van stemmen, bijvoorbeeld, werd als iets essentieel anders beschouwd dan voedselweigering vanwege de angst om dik te worden, net zoals de angst voor spreken in het openbaar tot een ander soort angst werd bestempeld dan de angst voor lichamelijke ziekten. Een nadeel van zoveel verschillende classificaties was dat tal van namen en criteria in omloop kwamen die soms wel en soms niet inwisselbaar waren. Dat was zeker het geval wanneer behandelaren verschillende scholen of theoretische uitgangspunten aanhingen. Johann Christian Reil, bedenker van de naam psychiatrie. makers ervan hun stempel op deze classificatie, door bijvoorbeeld een deel van de diagnostische categorieën aan te duiden als reactietypen. Frontsoldaten uit de Eerste en Tweede Wereldoorlog hadden psychiaters ertoe gebracht om de indrukwekkende psychopathologie onder deze veelal jonge mannen te beschouwen als reacties op een doorgemaakt trauma. De ervaringen met oorlogsveteranen werden gegeneraliseerd naar de algemene bevolking en men veronderstelde dat vooral psychosen en stemmingsstoornissen vaker een reactie waren op ernstige gebeurtenissen. De idee van een mogelijk erfelijke component was door het gedachte- De dsm in historisch perspectief Het doel van de eerste dsm 2 was te komen tot een uniforme naamgeving voor psychiatrische aandoeningen. Deze eerste editie verscheen in 1952, in de vorm van een 139 pagina s tellend boekje met een papieren kaft en een plastic spiraalbandje als rug. De ziektecategorieën die erin werden opgesomd waren grotendeels overgenomen uit invloedrijke leerboeken zoals die van Emil Kraepelin (1856-1926) en Adolf Meyer (1866-1950). En net als hun negentiende-eeuwse voorgangers drukten de De eerste dsm (1952). nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2014 5
goed van de nazi s in een kwaad daglicht komen te staan. Tot in de jaren zestig van de twintigste eeuw durfde bijna niemand deze mogelijkheid meer te noemen. Schizofrenie heette dan ook schizofrene reactie en affectieve stoornissen heetten affectieve reacties. Het kan niet worden gezegd dat dit in de praktijk veel invloed had op het gebruik van psychiatrische terminologie. Tot in de jaren tachtig van de twintigste eeuw kende het vak vele behaviouristen, neo-kraepelinianen, freudianen, jungianen, aanhangers van de Frankfurter Schule en noem maar op, elk met hun eigen referentiekader voor de interpretatie van symptomen en stoornissen. Ook de terminologie uit de dsm-ii (1968), 3 die voortborduurde op de eerste dsm, had daarop weinig vat. De spraakverwarring onder psychiaters bleef bestaan en het uiteenlopend gebruik van diagnostische criteria leidde ertoe dat een diagnose als schizofrenie in de Verenigde Staten (waar de theorie van Eugen Bleuler (1857-1939) van grote invloed was) vele malen vaker werd gesteld dan in het meer op Kraepelin georiënteerde Europa. Dat dit niet berustte op werkelijke verschillen in aantallen zieken was intussen door onderzoek in de jaren zeventig duidelijk geworden. 4 De dsm-iii Het toenemend ongemak dat gepaard ging met de hiervoor beschreven gang van zaken vormde de opmaat tot de dsm-iii (1980). 5 Wat deze classificatie bijzonder maakte, was dat daarin een eerste poging werd gedaan om atheoretisch te werk te gaan. Dit betekende niet dat alle theorie over boord werd gezet, want wetenschap zonder theorie is geen wetenschap. Maar wel dat zo zuiver mogelijk werd gewerkt met psychopathologische verschijnselen (zoals angst, somberheid en het horen van stemmen) en zo min mogelijk met duidingen van deze verschijnselen binnen het kader van deze of gene stroming in de psychiatrie. Dat psychosen en stemmingsstoornissen een reactie zouden vormen op traumatische gebeurtenissen, zoals de eerste dsm nog impliciet had gesteld, was iets waarover de dsm-iii dan ook geen uitspraken deed. In plaats daarvan werden criteria opgesteld die bij het psychiatrisch onderzoek en eventueel bloedonderzoek of ander aanvullend onderzoek konden worden vastgesteld. Daaraan werd een diagnostisch algoritme gekoppeld; dat wil zeggen, een set van regels die aangeven onder welke omstandigheden welke combinatie van symptomen een bepaalde diagnose oplevert. Een andere belangrijke stap was het aanscherpen van de diagnostische criteria zelf, waardoor diagnosen overal ter wereld op dezelfde wijze konden worden gesteld. Zoals uit internationale studies is gebleken, kwam dit de interrater reliabilty ten goede de betrouwbaarheid van diagnosen wanneer die door verschillende psychiaters worden gesteld en vervolgens bleek het aantal ziektegevallen per diagnostische categorie over de hele wereld veel meer overeen te stemmen. In 1987 verscheen een herziene versie onder de naam dsm-iii-r 6 (met de R van revised, herzien), waarin de behaalde winst verder werd uitgebouwd. De dsm-iv De ingezette trend werd ook met de daaropvolgende versie, de dsm-iv (1994), 7 voortgezet. Met behulp van veldstudies en statistische berekeningen werden de diagnostische criteria verder aangescherpt en ook werd het aantal diagnostische categorieën uitgebreid. De dsm-iv-tr (2000) 8 waarbij tr staat voor Text Revision was een tekstueel aangepaste versie van zijn voorganger, zonder aanpassingen van de diagnostische criteria. Psychiaters die nu werkzaam zijn, kennen allen de dsm-iv en dsm-iv-tr. Behalve voor de diagnostiek en het wetenschappelijk onderzoek vervult deze classificatie (die in beide handboeken identiek is) een belangrijke rol in het vergoedingenstelsel van zorgverzekeraars. Zonder een dsm-iv-diagnose wordt in Nederland simpelweg geen geld uitgekeerd. Zelfs nu de dsm-5 een jaar op de markt is, is deze regel nog steeds van kracht, om de begrijpelijke reden dat de verzekeraars tijd nodig hebben om hun administratieve systeem aan te passen aan het nieuwe handboek. De dsm-5 Bij het voorbereiden van de dsm-5 was er de hoop dat psychiatrische ziekten ditmaal konden worden voorzien van biologische markers. Zoals de ziekte van Huntington kan worden vastgesteld door te zoeken naar een afwijkend gen op het vierde chromosoom en de ziekte van Alzheimer door te kijken naar het amyloïd in de hersenen met behulp van een pet-scan, zo hoopte men ook voor andere psychiatrische aandoeningen neurobiologische parameters en omgevingsinvloeden te kunnen aanreiken die de diagnose zouden kunnen onderbou- DSM-5. 6 nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2014
Vijf voordelen van het werken met de dsm-5: het glas halfvol Breed erkende classificatie en diagnostische criteria. Gebruik van eenduidige namen voor stoornissen. Hoge interrater reliabilty. Onderbouwing van de criteria door internationaal wetenschappelijk onderzoek. Wordt breed gebruikt door hulpverleners en waarschijnlijk ook spoedig door zorgverzekeraars. Vijf nadelen van het werken met de dsm-5: het glas halfleeg wen. Helaas bleek de tijd daarvoor nog niet rijp. Ook was er de hoop dat meer stoornissen op dimensionele wijze konden worden beschreven; dat wil zeggen, met gebruikmaking van een glijdende schaal die ruimte laat voor nuances en overlap met andere stoornissen. Behalve bij de persoonlijkheidsstoornissen, waar dit in beperkte mate werd gerealiseerd, is ook dit er nauwelijks van gekomen. Als gevolg hiervan verschillen de diagnostische criteria in de dsm-5 niet dramatisch van die in de dsm-iv. Wel wordt rekening gehouden met de mogelijkheid dat doorbraken in het wetenschappelijk onderzoek de komende jaren tot fundamenteel nieuwe criteria leiden, al dan niet biologisch van aard. Vandaar dat deze nieuwe versie van de dsm niet het Romeinse cijfer v meekreeg, maar een Arabische 5, waardoor bijvoorbeeld online een versie 5.1 kan worden uitgebracht, mogelijk gevolgd door een versie 5.2, et cetera. Daarmee is de dsm een levend document geworden, dat sneller dan voorheen kan worden aangepast aan de nieuwste inzichten. Verder is de rangschikking van stoornissen naar het eerdergenoemde levensloopperspectief in de dsm-5 nieuw. Ook werden de criteria van veel stoornissen aangepast om te voorkomen dat diagnosen te vaak zouden worden gesteld of juist te weinig. Bij de groep van eetstoornissen bijvoorbeeld, werd tot voor kort zelfs in gespecialiseerde poliklinieken het vaakst de diagnose Niet altijd duidelijk of de diagnostische criteria verwijzen naar echte stoornissen. Ontneemt het zicht op klassieke diagnosen die ook vandaag nog relevant zijn. Risico op stigmatisatie door overinclusie. Discontinuïteit met eerdere versies van de dsm en andere classificaties. Nog weinig gebruik van biologische en andere oorzakelijke parameters. eetstoornis niet anderszins omschreven gesteld. Zoals de naam aangeeft, is dit een diagnostische categorie bedoeld voor gebruik wanneer een specifiekere diagnose (zoals anorexia nervosa of boulimia nervosa) niet kan worden gesteld. Door de introductie van nieuwe diagnostische criteria is het nu eenvoudiger geworden een specifieke diagnose eetstoornis te stellen en kan de diagnose eetstoornis niet anderszins omschreven de functie vervullen waarvoor hij was bedoeld, namelijk die van restcategorie. 9 Een diagnose die met behulp van de dsm-iv juist te weinig werd gesteld, was katatonie. Dit kwam doordat katatone symptomen in dat handboek alleen werden erkend als onderdeel van een psychotische stoornis, stemmingsstoornis of somatische aandoening. In de dsm-5 kan katatonie voor het eerst als zelfstandige diagnose worden gesteld, wat beter aansluit bij de klinische praktijk, waarin het ziektebeeld wel degelijk zelfstandig voorkomt. 10 Het belang van dergelijke aanpassingen vloeit enerzijds voort uit het risico op stigmatisatie bij het onnodig stellen van een diagnose en anderzijds uit het risico dat de zorgverzekeraar niets zal betalen wanneer iemand wel degelijk een behandeling nodig heeft, maar niet voldoet aan bepaalde diagnostische criteria. nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2014 7
Werken met de dsm In de praktijk wordt de dsm-5 momenteel geleidelijk aan in gebruik genomen. De Nederlandse vertaling is nog maar net beschikbaar en het vergoedingenstelsel, dat nog steeds is gebaseerd op de dsm-iv, wordt momenteel aangepast. Het wetenschappelijk onderzoek kampt op zijn beurt met het probleem dat nieuwe diagnosen moeten worden vergeleken met oude diagnosen en veel lopende studies blijven daarom voorlopig de oude criteria hanteren. De dsm-5 is al wel goed te gebruiken om een eerste indruk te verkrijgen van de stand van zaken van het wetenschappelijk onderzoek naar specifieke stoornissen. Bij de meeste diagnostische categorieën worden niet alleen de criteria vermeld, maar bijvoorbeeld ook hoe vaak een stoornis voorkomt in de algemene bevolking, welke psychologische, sociale en biologische risicofactoren bekend zijn, hoe het beloop eruit kan zien, wat het gemiddelde risico is van suïcide en welke religieuze en culturele factoren eventueel van belang zijn om in acht te nemen. Daarbij worden literatuurverwijzingen vermeld naar belangrijke wetenschappelijke studies. Wie al deze informatie te veel vindt en gewoon de diagnostische criteria wil raadplegen, heeft waarschijnlijk genoeg aan de Nederlandse vertaling van de dsm-5 Desk reference, een boekje in pocketformaat dat veel psychiaters op hun bureau hebben liggen. 1 Wat de dsm-5 niet biedt, is een behandeladvies. Dat is en blijft een zaak van de individuele behandelaar en van de richtlijnen die voor veel stoornissen in druk en online beschikbaar zijn. Daar komt bij dat iedere patiënt uniek is. Hoe goed het soms ook mogelijk is iemands klachten te herkennen in een bestaande diagnostische categorie, niemand zal ooit helemaal in het plaatje van een diagnostische classificatie passen. Conclusie De dsm-5 is een internationaal breed gedragen classificatie van psychiatrische stoornissen die het mogelijk maakt om diagnosen te stellen aan de hand van eenduidige criteria en om hierover helder te communiceren. Er is nog een lange weg te gaan, voordat de classificatie over de volle breedte kan worden onderbouwd door neurobiologische en andere oorzakelijke parameters, maar hieraan wordt door wetenschappers hard gewerkt. De dsm-5 is een levend document, dat mogelijk wordt gevolgd door een versie 5.1, waarin nieuwe bevindingen worden gepresenteerd. In de verpleegkundige praktijk is het handboek vooral te gebruiken als naslagwerk voor de verschillende diagnostische categorieën en hun criteria en om de weg te vinden naar belangrijke wetenschappelijke artikelen die hierop betrekking hebben. Literatuur 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1952. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2nd Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1968. 4. World Health Organization. Schizophrenia. An international follow-up study. New York, NY: John Wiley & Sons, 1979. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980. 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed, Revised. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987. 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 9. Hoek HW. Classification, epidemiology and treatment of DSM-5 feeding and eating disorders. Curr Opin Psychiatry. 2013;26(6):529-31. 10. Blom JD, Slotema CW. Katatonie en dissociatie. Houten: AccreDidact/ Prelum Uitgeverij, 2014. 8 nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2014