Gastroentero-pancreatische neuro-endocriene tumoren. 25 september 2010 Ermelo, de Dialoog Wim Meijer

Gastroentero-pancreatische neuro-endocriene tumoren 25 september 2010 Ermelo, de Dialoog Wim Meijer

GEP NET inleiding nieuwe behandelmethoden voeding

Neuroendocriene tumor ontstaat uit neuroendocriene cel neuroendocriene cel is schakel tussen: zenuwstelsel (neuro) hormoon (endocrien) HO CH 2 CH 2 NH 2 N H

Enterochromaffine cel

Carcinoïd tumor oude terminologie langzaam groeiende + hormoonproducerende tumor meestal ontstaan in de darm beschreven door Oberndorfer 1907 Karzinoide 0.5 tot t 1.3 per 100.000000

diagnosis irritable bowel correct diagnosis vague abdominal symptoms diarrhea flushing metastases primary tumor growth 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 years

Carcinoïd tumor embryologische indeling voordarm (foregut) mond tot 12-vingerige darm, longen en alvleesklier middendarm (midgut) dunne darm tot t rechter deel dikke darm achterdarm (hindgut) rest dikke darm

Carcinoïd tumor embryologische indeling voordarm (foregut) mond tot 12-vingerige darm, longen en alvleesklier 5-HTP, histamine, insuline, etc. middendarm (midgut) dunne darm tot t rechter deel dikke darm serotonine achterdarm (hindgut) rest dikke darm geen productie

Carcinoïd tumor klassieke symptomatologie carcinoïd syndroom (6-18%) diarree (73%) opvliegers (65%) bronchusobstructie (8%) pellagra carcinoïd hartziekte

132 ptn. met carcinoïd c syndroom 74 (56%) carcinoïd hartziekte hiervan: 90% TI + TS 81% PI 53% PS 7% linkszijdige afwijkingen Pellikka 1993 Pellikka 1993 Ross 1985

NET nieuwe terminologie plaats van ontstaan t delingsnelheid hormoonproductie

HO CH 2 CH 2 NH 2 N H serotonine histamine glucagon ACTH adrenaline etc. diarree opvliegers bronchus obstructie hartkloppingen

HO CH 2 CH 2 NH 2 N H tumormassa : chirurgie radiotherapie 90 Yttrium radioembolisatie peptide receptor radionuclide therapy radio frequency ablation (RFA) octreotide everolimus temozolamide streptozocin etc. tumor hormoonproductie : vermindering tumorvolume somatostatine analogen octreotide lanreotide pasireotide (SOM 230) MIBG blokkeren eindorgaan: loperamide (imodium) inhalatie medicatie

Somatostatine analogen werkzame stoffen: octreotide lanreotide pasireotide (SOM 230) werkingsmechanisme: selectieve binding aan somatostatine receptor toepassingen: blokkeren receptor beeldvorming (octreotidescan) behandeling (lutetium octreotide)

SST receptoren in NET

Affiniteit somatostatine analogen

Pasireotide fase 2 studie ptn. met GEP NET symptomen (diarree, flush) ondanks octreotide LAR symptoomcontrole in 27% bijwerkingen: miss hyperglyc buikpijn gewicht verlies Kvols et al, abstract C57, 7th annual ENETS conference 2010

PROMID studie 85 ptn. met midgut carcinoid octreotide LAR 30 mg versus placebo fig A: PFS of overlijden fig B: OS Rinke et al. J Clin Oncol 2009;27:4656-4663

Everolimus (RAD 001) mtor remmer geregistreerd voor niercel carcinoom bijwerkingen: ontsteking mond huiduitslag diarree vermoeidheid etc.

Everolimus (RAD 001) fase 2 30 carcinoïd ptn. + 30 pancreas NET everolimus 5/10 mg/dg. octreotide LAR 30 mg/4 wkn. A: alle ptn. B: alle ptn. C: 5 mg D: 10 mg Yao J C et al. JCO 2008;26:4311-4318

Everolimus (RAD 001) fase 2 studie pancreatic NET progressie op CTx groep 1 everolimus 10 mg/dag groep 2 everolimus 10 mg/dag + octreotide LAR Yao et al. J Clin Oncol 2010;28:69-76

Sunitinib tyrosine kinase remmer abstract bt tc837 th Annual ENETS conference, Berlin 2010 fase 3 studie gerandomiseerd, dubbel-blind 171 pancreas NET, progressief sunitinib 37.5 mg/dag g vs. placebo resultaten: PFS 11.4 vs. 5.5 mnd. ORR 9.3 vs. 0 %

Temozolamide 13 ptn. met voorbehandeld gemetastaseerd GEPNET progressief therapieschema: temozolamide 100 mg/dag bevacizumab 7.5 mg/m 2 1x/3 wkn. somatostatine analoog resultaat: 9 ptn. PR 3 ptn. SD 1 ptn. niet evalueerbaar PFS mediaan 24.6 wkn. geen gr. 3/4 toxiciteit abstract C54 7 th Annual ENETS conference, Berlin 2010

Peptide receptor radionuclide therapy Rotterdam 310 ptn. met GEP NET lutetium octreotide respons: CR 2% PR 28% minorr* 16% overleving: TTP 40 mnd. OS 46 mnd. toxiciteit: hematologische toxiciteit (graad 3+4 3.6%) passagere levertoxiciteit combinatie met capecitabine: nog geen gegevensg * afname 25-50%

90 Yttrium radioembolisatie 7 th Annual ENETS conference, Berlin 2010 abstract bt tc55 12 ptn. met niet resectabel NET in lever behandeld na 10 mnd. follow up: geen recidief abstract C64 werkzaam bij NET beter resultaat bij kleinere tumormassa daarom als aanvulling op chirurgie/rfa? mogelijk toename groei van niet behandelde lokalisaties

HO CH 2 CH 2 NH 2 N H tumormassa : chirurgie radiotherapie 90 Yttrium radioembolisatie peptide receptor radionuclide therapy radio frequency ablation (RFA) everolimus temozolamide streptozocin etc. tumor hormoonproductie : vermindering tumorvolume somatostatine analogen octreotide lanreotide pasireotide (SOM 230) MIBG blokkeren eindorgaan: loperamide (imodium) inhalatie medicatie

HO CH 2 CH 2 NH 2 N H tumormassa : chirurgie octreotide everolimus peptide receptor radionuclide therapy radio frequency ablation (RFA) sunitinib bevacizumab temozolamide radiotherapie 90 Yttrium radioembolisatie etc. tumor hormoonproductie : vermindering tumorvolume somatostatine analogen octreotide lanreotide pasireotide (SOM 230) MIBG blokkeren eindorgaan: loperamide (imodium) inhalatie medicatie

Stofwisseling serotonine tryptophaan p HO CH 2 CH 2 NH 2 5-HIAA N H MAO* *monoamine oxidase

Tryptophaan essentieel aminozuur vlees, gist, melk, graan normaal 1% gebruikt voor serotonine bij actief carcinoïd tot 60% tekort geeft pellagra wat is effect van extra tryptophaan?

Invloed op NE cel in de darm prikkelende stoffen: alcohol kruiden medicatie (adrenaline-achtige achtige stoffen) leiden tot activiteit van de cel hierdoor meer serotonine individuele gevoeligheid

Monoamine oxidase enzym dat actieve monoamines afbreekt monoamines: serotonine dopamine adrenaline tyramine etc. veel aanbod van stoffen kan leiden tot ophoping van b.v. serotonine (theoretisch) medicatie bij depressie

Conclusie recent belangrijke ontwikkelingen in de behandelmogelijkheden bij GEP NET PRRT octreotide (Promid studie) everolimus e nieuwe middelen onderweg sunitinib bevacizumab temozolamide voeding geen specifieke adviezen ervaring per individu te vermijden medicatie: MAO remmers, catecholaminen, ACE remmers