Achtergrondinformatie

Transcriptie

1 Patiënteninformatie betreffende een behandeling met Lutetium 177 octreotate voor selectieve inwendige radiotherapie (PRRT) van een neuro endocriene tumor. Dit formulier heeft de bedoeling om u zo volledig mogelijk in te lichten over de medische, technische en administratieve procedures in verband met een behandeling met PRRT. Een goed begrip omtrent alle aspecten van deze therapie is namelijk de noodzakelijke basis voor het goede verloop ervan. Indien u na het lezen van deze tekst nog vragen heeft, dan kan u steeds terecht bij iemand van de medische of paramedische staf van de dienst Nucleaire Geneeskunde of Medische Oncologie van het Jules Bordet Instituut (via het secretariaat 02/ ). Er wordt aangeraden dit formulier eens door te lezen alvorens zich aan te bieden op de PRRT consultatie in het Jules Bordet Instituut (eventueel in samenspraak met uw behandelende geneesheren of huisarts), dit om de communicatie tussen u en de artsen (met vaak veel informatie op korte tijd) zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Achtergrondinformatie Er werd bij u de diagnose gesteld van een neuroendocriene tumor dewelke chirurgisch niet volledig weggenomen kan worden. U onderging hiervoor reeds één of meerdere van de standaardbehandelingen (waaronder injecties met somatostatine analogen, interferon, chemotherapie of een behandeling met één van de nieuwe generatie biologische molecules zoals Sutent of Afinitor). Deze eerdere behandelingen bleken bij u echter niet of onvoldoende werkzaam of u diende deze vroegtijdig te stoppen door belangrijke bijwerkingen. In dit geval komt u eventueel in aanmerking voor een nieuwe vorm van gerichte radiotherapie, genaamd PRRT (staat voor Peptide Receptor Radio Therapie) met behulp van Lutetium177 octreotaat. Deze therapie is reeds enkele jaren beschikbaar in bepaalde Europese landen (waaronder in Nederland Rotterdam waar deze therapie ontworpen werd), doch wordt slechts sinds korte tijd (juli 2013) aangeboden in België. De Hoge Gezondheidsraad van België heeft zich in een recent rapport akkoord verklaard om deze therapie, onder een resem van strikte voorwaarden, aan de patiënten aan te bieden. Deze therapie (PRRT) maakt gebruik van een bijzonder kenmerk van neuroendocriene tumoren, namelijk de aanwezigheid van somatostatine receptoren ter hoogte van de celmembranen. PRRT maakt gebruik van kleine molecules (peptides; in ons geval : octreotaat) die een zeer sterke aantrekking vertonen voor deze receptoren. Op deze molecules wordt een radioactief isotoop aangehecht, in ons geval Lutetium 177, een gemengde bèta en gammastraler, en vervolgens intraveneus toegediend aan de patiënt. Het octreotaat (de vectormolecule) brengt alzo de radioactiviteit heel dicht bij de kankercellen die hierdoor een dodelijke stralingsdosis ontvangen. Dit gebeurt met zo weinig mogelijk collaterale bestraling van de andere gevoelige organen die de receptor minder of niet tot uitdrukking brengen. Het belangrijkste voordeel van Lutetium 177 in vergelijking met de vorige generatie isotopen (zoals Yttrium 90) is dat er significant minder nier en beenmergtoxiciteit optreedt en dat er door herhaalde beeldvorming dadelijk na de toediening van PRRT een betere controle van de lichaamsverdeling van het Lutetium 177 mogelijk is. Dit laatste maakt het mogelijk om na elke behandeling de hoeveelheid straling ter hoogte van de tumor en de gevoelige organen op te meten. 1

2 Werkzaamheid PRRT De bestraling van de tumor zal bij meer dan de helft van de patiënten een rem of een langdurige stabilisatie van de kwaadaardige groei teweeg brengen. Daarnaast zal in de meerderheid van de patiënten de karakteristieke storende symptomen (oa. diarree, flushing) heel snel gaan neutraliseren met als gevolg een bijzonder gunstig effect op de algemene levenskwaliteit. Hoewel PRRT reeds bij meer dan duizend patiënten werd uitgevoerd (vooral in Europa) zijn er echter nog steeds geen exacte gegevens beschikbaar omtrent de doeltreffendheid van deze behandeling in directe vergelijking met andere beschikbare middelen (door zogenaamde gerandomiseerde klinische studies). Daarom heeft de Hoge Gezondheidsraad van België beslist om PRRT alleen toe te laten in geval van resistentie of intolerantie van de andere therapeutische middelen, dit in overeenstemming met de richtlijnen terzake van enkele belangrijke Europese kankerorganisaties (waaronder ESMO). Met het oog op het verwerven van meer kennis in verband met PRRT zullen alle gegevens en resultaten van alle PRRT behandelingen uitgevoerd in ons land nauwkeurig in databanken moeten worden opgeslagen. Deze informatieverzameling gebeurt op een volledig anonieme manier in overeenstemming met de wet op de bescherming van de privacy. U moet ons hiertoe wel een formele toestemming geven door het ondertekenen van dit formulier. Mogelijke bijwerkingen PRRT Hoewel de lijst van mogelijke bijwerkingen lang is, is de frequentie van ernstige bijwerkingen zeer gering. In het Erasmus MC ziekenhuis in Rotterdam werden er reeds meer dan 500 mensen behandeld met Lu177 octreotate. Slechts bij ongeveer 1% worden op langere termijn ernstige bijwerkingen gezien. Hieronder worden de mogelijke bijwerkingen opgelijst (Bron : website Erasme Hospitaal Rotterdam/PRRT). Korte termijn bijwerkingen die gedurende of vlak na de therapie optreden en van tijdelijke aard zijn: Vermoeidheid Misselijkheid (25% van de behandelingen) Overgeven (10% van de behandelingen) Pijn (10% van de patiënten) Haarverlies (65%). Dit is meestal mild en het haar komt weer terug nadat de therapie is gestopt. Totale kaalheid, zoals vaak bij chemotherapie, komt niet voor. Bij sommige patiënten met tumoren die zeer veel hormonen aanmaakten vóór de behandeling, zijn de klachten van de hormoonaanmaak vlak na de behandeling fors toegenomen. Dit kan leiden tot een verlengde ziekenhuisopname. Volledige normalisatie op korte termijn is de regel mits gepaste behandeling. Tijdelijke, meestal geringe, afname in aantal bloedcellen. Een grotere daling in bloedcellen, die aanleiding kan geven om een geplande therapie tijdelijk uit te stellen, komt voor na ongeveer 5% van de behandelingen. 2

3 Meer ernstige bijwerkingen (gezien bij 1% van de patiënten), die op de lange duur werden gezien, zijn: Nierfunctie: Ernstige verslechtering van de nierfunctie kan voorkomen, vooral bij patiënten die reeds vooraf een verminderde nierfunctie hebben of die aandoeningen hebben die de nierfunctie kunnen aantasten (hypertensie, suikerziekte). Leverfunctie: Ernstige verslechtering van de leverfunctie kan gezien worden bij patiënten met een voorafbestaande, zeer uitgebreide leveraantasting door de tumor of leverziekte (levercirrhose). Beenmerg: Myelodysplastisch syndroom van het beenmerg. Deze ernstige ziekte is gewoonlijk een voorbode van leukemie (bloedcelkanker). Het risico is enkel relevant bij patiënten met voorafbestaande beperking van de beenmergfunctie (na bijvoorbeeld meerdere kuren chemotherapie) of met zeer uitgebreide, veralgemeende tumorale beenmerginvasie. PRRT in de praktijk Standaard worden 4 toedieningen (cycli genaamd) uitgevoerd, met een pauze van 8 11 weken. Er kan echter in geval u goed reageert op de therapie, en in geval de metingen van de stralingsdosissen en de toxiciteit ter hoogte van de nieren en het beenmerg het toelaten, één of meerdere cycli worden toegevoegd. Indien u daarentegen reeds tijdens de eerste cyclus belangrijke bijverschijnselen vertoont, kan er beslist worden om minder cycli toe te dienen, of om slechts de halve dosis toe te dienen. U begrijpt dat de nauwkeurige berekening van de stralingsdosissen op de tumoren, maar ook op de vitale organen die risico lopen op stralingsschade (in het bijzonder nieren en beenmerg), een belangrijk aspect is van deze therapie gezien het mee zal bepalen hoeveel cycli er kunnen toegediend worden. Daarom zijn we genoodzaakt om een reeks onderzoeken uit te voeren voor, tijdens en na de toediening van het geneesmiddel. Deze onderzoeken betreffen bloedafnames en allerhande beeldvormingen (SPECT en PET) die we hieronder meer in detail zullen bespreken. Welke onderzoeken zijn noodzakelijk alvorens u aan te bieden op de PRRT consultatie? - Consultatie bij uw medische Oncoloog (met kopie van een relevante samenvatting van uw medische voorgeschiedenis). Het is belangrijk dat uw oncoloog een objectieve vaststelling doet van een ziekteprogressie ofwel op klinisch (toename van typische symptomen), biologisch (tumormerkertoename) of beeldvormingsvlak (tumorgroei op CT scan of MRI). Een stabiele ziekte wordt in principe niet behandeld met PRRT. - Algemene bloedafname: vooral beenmerg, lever en nierfunctie. Een nierfunctie van meer dan 50 ml/min (GFR) is vereist. - Attest van Multidisciplinaire Oncologische Consultatie (uitgevoerd in het ziekenhuis waartoe uw behandelende geneesheer behoort) dat expliciet stelt dat u in aanmerking komt voor PRRT. Dit kan eventueel ook gebeuren in het Bordet Instituut, doch het is zeker aangewezen dit attest reeds te bezitten alvorens u aan te bieden op de PRRT consultatie, zodat de administratieve molen (oa. het verkrijgen van akkoord voor terugbetaling door de betrokken verzekeringsinstellingen) sneller kan opstarten. - OctreoScan SPECT CT of (bij voorkeur) Gallium 68 octreotate PET CT: dit moet aantonen dat de tumor in sterk verhoogde mate de somatostatine receptor draagt (men spreekt ook van een verhoogde receptorexpressie). In principe moet de intensiteit van expressie hoger zijn dan de activiteit gemeten ter hoogte van het normale leverweefsel. 3

4 Consultatie PRRT Jules Bordet Instituut Deze consultatie betreft een gecombineerde consultatie Digestieve Oncologie / Nucleaire Geneeskunde, in aanwezigheid van beide artsen specialisten, en vindt plaats op donderdagvoormiddag op de 2 de verdieping (lokaal 24/25). De afspraak hiervoor neemt u best via het secretariaat (02/ ). Om deze consultatie vlot te laten verlopen moeten alle hierboven opgesomde elementen van het dossier beschikbaar zijn. Deze consultatie wordt ook nog bijgewoond door een PRRT coördinator (gespecialiseerde verpleegkundige of technoloog) alsook door een specialist geneesheer onderzoeker. Zij zullen ervoor zorgen dat praktisch en administratief alles in goede banen verloopt. Zij zijn in principe steeds bereikbaar binnen de kantooruren (telefoonnummer: 02/ ) en zullen uw eerste aanspreekpunt zijn in geval van vragen, planning van onderzoeken of allerhande administratieve problemen. Bijkomende onderzoeken (deze worden in principe in het Jules Bordet ziekenhuis uitgevoerd en aangevraagd tijdens de PRRT consultatie): - Cr51 EDTA nierfunctiebepaling, eventueel gecombineerd met dynamische nierscintigrafie (MAG3) - Ga68 octreopet (indien deze nog niet eerder werd uitgevoerd) - FDG PET CT (ter bepaling van de agressiviteit, differentiatie, prognose van de ziekte) - Gerichte CT of MRI scan van de belangrijkste tumorhaarden voor een precieze bepaling van de afmetingen van de tumoren, dit voor latere opvolging en response bepaling. Deze onderzoeken gaan gepaard met intraveneus jodiumhoudende contrastproducten: indien u hiervoor allergisch of intolerant bent, gelieve ons dat zeker te melden. Met de resultaten van deze onderzoeken wordt uw dossier opnieuw voorgelegd aan een Multidisciplinair Oncologische Overleg van de groep Digestieve Oncologie van het Jules Bordet Instituut (die zich elke vrijdagnamiddag verenigt en alle relevante artsen specialisten en paramedici groepeert). Op dat moment wordt het uiteindelijke akkoord voor PRRT geformuleerd en de planning van de eerste cyclus vastgelegd. PRRT praktisch De toediening van de therapie gebeurt in een gespecialiseerde isolatiekamer speciaal ontworpen voor het vermijden van radioactieve besmetting en bescherming van het personeel, publiek en milieu. U zal normaal gezien 24 uur in deze kamer verblijven. Tijdens de behandeling zullen er drie personen in de kamer aanwezig zijn: de Nucleaire Geneesheer die u reeds op de consultatie zag, de verantwoordelijke stralingsfysicus en de zaalverpleegster (verdieping B1). Er zullen twee perifere infusen geplaatst worden ter hoogte van beide elleboogplooien (indien u reeds over een PAC systeem beschikt kan deze ook gebruikt worden). Aan de ene arm zal de toediening gebeuren van een mengsel van aminozuren die ervoor zorgen dat de bestraling van de nieren sterk verminderd wordt. Deze toediening wordt opgestart 30 minuten voor de start van de toediening van het Lutetium177 octrotaat en duurt in totaal tussen de 4 en 6 uur. Gezien deze infusie soms gepaard gaat met ongemakkelijkheid en braken wordt er preventief hiervoor gepaste medicatie toegediend langs de perfusie. De inspuiting van het Lutetium 177 octreotate gebeurt via de perfusie aan de andere arm. Dit duurt ongeveer 20 minuten (meestal rond 12 uur s morgens). Daarna wordt deze perfusie weggenomen. Kort na de inspuiting van het Lu177 octreotate, waarvan u in principe niets zal merken, wordt er een bloedafname gedaan. Op het einde van de namiddag (rond 16u 17u) wordt u overgebracht naar de dienst Nucleaire Geneeskunde voor een eerste beeldvorming. Het Lutetium 177 zendt namelijk ook gammastralen uit die gecapteerd kunnen worden met behulp van gammacamera s. Deze SPECT CT opnames duren ongeveer één uur, waarna u naar uw kamer wordt teruggebracht. Op dit moment wordt er nog een tweede bloedafname uitgevoerd ter hoogte van de rechterarm via het bestaande infuus. 4

5 De volgende ochtend wordt dezelfde beeldvorming (zonder bijkomende injecties) opnieuw uitgevoerd, alweer gekoppeld aan een bloedafname (via de perfusie). U wordt dan ook gezien en kort onderzocht door de geneesheer specialist. Indien er geen problemen optreden, kan u daarna het ziekenhuis verlaten (na opmeting van de resterende radioactiviteit door de stralingsfysicus). U ontvangt van hem ook de richtlijnen om uw naasten te beschermen gedurende de 2 weken volgend op de toediening. Verdere opvolging - Na één week (op dag 7 of 8) moet u zich opnieuw in het ziekenhuis aanbieden op de dienst Nucleaire Geneeskunde en wordt er dezelfde beeldvorming uitgevoerd (SPECT CT). U wordt aansluitend gezien en onderzocht op de consultatie Nucleaire Geneeskunde. - Controle bloedafname (vooral nier en beenmergfunctie) na één maand. En dan verder in functie van resultaten en specifieke risico. - Evaluatie van de tumor response na PRRT. Dit gebeurt door een CT of MRI, ongeveer twee weken voor de start van de volgende cyclus. Indien de FDG PET CT positief was voor de start van de behandeling wordt ook deze herhaald. Uw verwijzende oncoloog en de huisarts krijgen na elke cyclus een uitgebreid verslag toegestuurd. Vragen in verband met terugbetaling PRRT Op dit moment is er nog geen RIZIV terugbetaling voorzien voor het geneesmiddel Lutetium177 octreotate. Daarom is het zeer belangrijk om tijdig aanvragen tot financiële tussenkomt te richten aan de Geneesheer adviseur van uw ziekenfonds en van uw eventuele bijkomende ziekte of hospitalisatieverzekering. Het verkrijgen van hun akkoord kan soms meerdere weken in beslag nemen. De PRRT coördinator en het secretariaat van Nucleaire Geneeskunde zullen u bijstaan om de administratieve procedures zo vlot mogelijk te laten verlopen. Verantwoordelijke geneesheer: Prof. Dr Patrick Flamen, Diensthoofd Nucleaire Geneeskunde Dhr Pauwel Thijs Mevr. Marie Noëlle Gheeraert Technoloog/zorgcoördinator Technoloog/zorgcoördinatrice Tel.: 02/ Tel.: 02/ E mail: [email protected] E mail: [email protected] Prof. Patrick Flamen Dr Godelieve Machiels Nucleaire Geneeskunde Digestieve Oncologie Tel.: 02/ Tel.: 02/ E mail: [email protected] E mail: [email protected] Telefoonnummer spoeddienst Jules Bordet Instituut: 02/