Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Adresgegevens (postadres) Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 26 maart 2015 8 april 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Amphia ziekenhuis VGR 1002629 Datum 4 december 2014 Plaats Amphia ziekenhuis Breda 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek de verbetermaatregelen getoetst in de casus waarbij een oudere patiënte via de SEH werd opgenomen, maar vervolgens twee dagen niet door een arts werd gezien. Getoetst werd of de verbetermaatregelen die werden aangekondigd daadwerkelijk zijn geïmplementeerd. Dit bleek het geval, de inspectie stuurt hier separaat een verslag van. De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Ziekenhuis Het Amphia ziekenhuis laat weten dat er twee nieuwe thoraxchirurgen zijn aangetrokken, daarnaast zal er medio juni 2015 een nieuwe thoraxchirurg starten. Komend jaar zal een van de zittende thoraxchirurgen met pensioen gaan. Er is de facto sprake van een uitbreiding met 0,8 FTE. Het ziekenhuis geeft aan dat er geen formatieve criteria zijn, maar dat met deze uitbreiding wel de indruk bestaat dat er sprake is van een goede bezetting. De inspectie merkt op dat het verslag van het jaargesprek 2013 niet in het kwaliteitsvenster staat op internet. Wel is het verslag van 2012 nog te vinden. Pagina 1 van 6
3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis overlegt de Amphiathermometer met kwaliteitsgegevens over het afgelopen kwartaal. Eén van de opvallende zaken is dat er een flinke vermindering is gerealiseerd in het aantal valincidenten. De metingen van de naleving van risicoscreeningen worden steeds betrouwbaarder. De sterftecijfers zijn voor het eerst als H(SMR) beschikbaar en staan op de website. De HSMR is 105 over het eerste half jaar van 2014. Het ziekenhuis heeft met de NZA afgesproken dat 2012 en 2013 niet meer gecodeerd hoeven worden, maar dat het ziekenhuis vanaf heden de gegevens bijhoudt. Een aantal SMRdiagnosen valt wat hoger uit, maar dat ligt gedeeltelijk aan de kleine aantallen. Over de gegevens over myocardinfarct is lastig iets te zeggen, omdat verschillende aandoeningen onder deze code worden ondergebracht. Soms wordt er alleen op basis van afwijkende labuitslagen al geregistreerd als myocardinfarct en dat is niet altijd terecht. De SMR is 103. Het aantal claims is het afgelopen jaar afgenomen. Het ziekenhuis heeft een complianceteam om toe te zien op het naleven van richtlijnen. Dit is een ziekenhuisbreed crisisteam dat elke twee weken bij elkaar komt. De thermometer wordt per kwartaal besproken in dit complianceteam, dat wordt voorbereid door de voorzitter raad van bestuur en manager kenniskern kwaliteit en veiligheid. Het voornemen is om de rapportage in de thermometer niet alleen in tabellen en grafieken weer te geven, maar dat ook met tekst nader toe te lichten. 4. Bespreking patiëntenproces: Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Het Amphia ziekenhuis verzorgt een presentatie over een denkbeeldige casus waarbij een oudere patiënt uit een verpleeghuis met een gebroken heup buiten kantooruren op de SEH verschijnt. Alle patiënten die zich melden op de SEH worden geholpen en opgenomen indien dat nodig is. Er worden geen patiënten naar een ander ziekenhuis gestuurd vanwege drukte. Het beleid rondom reanimeren of niet reanimeren (NBTR) wordt besproken met patiënten vanaf 60 jaar op de SEH en dat wordt opgenomen in het EPD. Elke dag is een operatiekamer beschikbaar voor acute patiënten. In principe opereert men tot ongeveer 22.00 uur, vanwege de slechtere uitkomst op basis van literatuur en het tijdstip zelf worden operaties die kunnen wachten niet na 22.00 uur gestart maar worden de volgende dag gedaan. Coördinatie en samenwerking De geriater ziet kwetsbare ouderen al op de dag van opname op de afdeling. Naast de geriater is er een geriatrisch verpleegkundige die altijd te bellen is, ook in het weekend. De geriater heeft aangegeven zelf graag betrokken te zijn bij opname van kwetsbare ouderen. Het ziekenhuis heeft nog niet gesproken over eventueel hoofdbehandelaarschap van de geriater. Gezien de comorbiditeit, mogelijke verwardheid bij ouderen, is dat een strategie die door de inspectie in Pagina 2 van 6
andere ziekenhuizen wordt gezien. Het Amphia ziekenhuis gaat uit van het chirurgisch probleem in deze casus en wijst in lijn daarmee de hoofdbehandelaar aan. Het ziekenhuis is wel in gesprek over het eventueel oprichten van een geriatrische trauma-unit, een samenwerkingsverband tussen de traumachirurgie, de orthopedie en de geriatrie. De geriater is wel medebehandelaar en nadrukkelijk betrokken. Zorg en monitoring De 24-uurs medicatie wordt klaargezet door een apothekersassistent en geaccordeerd door een arts. Het ziekenhuis heeft het VMS-thema medicatieverificatie bij opname en ontslag zo uitgewerkt dat dit ook op de SEH wordt gedaan. Daarbij worden ook de zelfzorg en homeopathische middelen van de patiënt meegenomen. Bij opnamen in de avond en nacht wordt dat de volgende dag gedaan. In het digitale systeem is het medicatie overzicht vervolgens overal in te zien. Ontslag en overdracht De medische overdracht wordt altijd schriftelijk met de patiënt meegegeven en de huisarts ontvangt een overdracht bij ontslag. Deze bestaat uit een medische en een medicatie overdracht. De overdracht van het ziekenhuis naar de VVT moest verbeterd worden en dat hebben de beide partijen opgepakt. Men is hierover in gesprek gegaan wat geresulteerd heeft in een gezamenlijk plan van aanpak, waarbij de vier kritieke onderwerpen medicatie, verpleegkundige overdracht, recepten en medische overdracht zijn opgenomen. Op dit moment is er in meer dan 95% ontslagen naar een VVT-instelling sprake van een overdracht. De volgende stap is om de kwaliteit hiervan te verbeteren. Dit werd begin november besproken. Er is een intern ziekenhuisprotocol opgesteld, er werden metingen uitgevoerd en processen zijn geharmoniseerd. Nu wordt de overdracht van VVT naar het ziekenhuis nader bekeken. Het ziekenhuis constateert dat er vaak wel een medische overdracht is, maar dat de verpleegkundige overdracht ontbreekt, over bijvoorbeeld de mogelijkheden van de patiënt zoals ADL. Op 26 januari 2015 moet het convenant over deze samenwerking er liggen. Meerwaarde van dit traject is al dat ziekenhuis en VVT elkaar beter weten te vinden. De apothekersassistente is niet alleen betrokken bij de opname, maar het ziekenhuis is bezig om ook bij ontslag de apothekersassistente medicatie bij ontslag te laten stroomlijnen. Er wordt gewerkt aan gelijke informatie in de ontslagbrief en wat de verpleegkundige noteert en wat daadwerkelijk wordt meegegeven. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Het ziekenhuis behandelt ongeveer 500 heupfracturen per jaar wat in vergelijking met andere ziekenhuizen met een vergelijkbare populatie hoog te noemen is. Waardoor dit komt is het duidelijk. De SMR van de diagnosegroep heupfracturen is 9. Pagina 3 van 6
5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s Het ziekenhuis heeft de 61 poliklinische behandelkamers doorgelicht op medicatieveiligheid, time-outprocedures, infectiepreventie en patiëntidentificatie. Drie behandelkamers scoorden daarbij onder de maat en medewerkers kregen de opdracht om dit binnen een week in orde maken. Daarna volgde een verplichte scholing om de verbetering vast te houden. Er wordt nu in de klinische en polklinische situatie een time-out uitgevoerd. Over het onderwerp medicatieverificatie werd een klinische les gegeven. Een herhaling hiervan volgt in januari om te toetsen wat is blijven hangen. De scholing is gegeven met de context van high risk medicatie en het betreffende VMS-thema. Verder geven de incidentmeldingen (MIP) en veiligheidsrondes input voor medicatieverificatie bij opname en ontslag. Het uitgangspunt daarbij is dat alle patiënten die in bed liggen een potentieel risico vormen en er geen onderscheid wordt gemaakt tussen acute en geplande opnames. Een andere risicogroep betreft de OK-patiënt. De screening op medicatie wordt uitgevoerd en op het voorbereidingsplein met patiënt besproken. De ziekenhuisapotheek kan medicatiegegevens digitaal inzien bij de omliggende openbare apotheken tot zes maanden terug. Medicatieverificatie door een apothekersassistente bij een geplande opname gebeurt met deze gegevens in 80% van de gevallen, in januari zal dat 100% zijn. Ook bij acute opnames, verricht in 90% de apothekersassistent de medicatieverificatie. Dat wordt tot 22.00 uur gedaan, daarna gebeurt het de volgende ochtend zodat het binnen 24 uur is gedaan. Bij ontslag naar een VVT-instelling wordt de medicatie overgedragen. Dat gebeurt in 90% van de gevallen op dit moment. Het ziekenhuis wil dat de arts akkoord geeft voor ontslagmedicatie als deze naar een VVT-instelling gaat. Op dit moment is men nog bezig om dat te realiseren voor patiënten die naar huis ontslagen worden. De apothersassistente regelt dat. De verwachting is dat mei/juni 2015 medicatieverificatie voor de patiënt die naar huis gaat op orde is. High risk medicatie Onder high risk medicatie wordt IV-medicatie verstaan maar ook medicatie voor de kwetsbare patiënt, bijvoorbeeld een patiënt met slikklachten. Het ziekenhuis heeft verschillende handboeken opgesteld, onder andere voor oralia en parenteralia. Er zal nog gekeken worden naar risico s op de poliklinieken. Om het leereffect zo groot mogelijk te maken, is een pilot gehouden. Verpleegkundigen zijn geschoold en die geven dat door aan collegae volgens het teach de teacher principe. Er is een checklist VTGM gemaakt om medicatie klaarmaken te controleren. Toedienen. Op hoogrisico locaties vindt controle bij toediening plaats. Voor de niet acute situatie is dat geregeld, voor de acute situatie moet dat nog verder worden Pagina 4 van 6
uitgewerkt. Voor de geplande zorg die op de IC gegeven wordt is een vast protocol voor parenteralia dubbelcheck. Voor medicatie berekenen kan een collega wel direct meekijken. De ampul, oplosmiddel etc. worden na bereiding ter controle aan het bed getoond voor de dubbelcheck. Het aanhangen op de IC-afdeling gebeurt soms niet met een dubbelcheck, omdat dit lastig te organiseren is. Doorlopend moeten nieuwe parenteralia worden aangehangen en iedere verpleegkundige heeft zijn eigen bezigheden. De inspectie vindt deze argumenten niet steekhoudend, op een IC lopen meer verpleegkundigen dan elders op een relatief klein oppervlak. Bij het klaarmaken in ANW-uren op de afdeling chirurgie is men wel met zijn tweeën. Dat geldt ook voor andere afdelingen. Alleen bij de afdeling geriatrie is er maar één verpleegkundige in de ANW waardoor dubbelcheck lastig te organiseren is. Het ziekenhuis heeft de wens om 70% van de medicatie voor toediening gereed te maken via of door de ziekenhuisapotheek. Daarnaast zal waar mogelijk al gebruik worden gemaakt van checks door middel van barcodering. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Voortgang IFMS: 99% van de medisch specialisten neemt deel aan IFMS, de gesprekken voor komend jaar zijn al ingepland. Alle gesprekken kunnen in tweejaarlijkse cycli worden gedaan. Het ziekenhuis wil toe naar een Groeps-FMS. Voor functioneren en disfunctioneren, kent het ziekenhuis het continue coachingen controle (CCC) systeem. In de afgelopen jaren zijn zeven medisch specialisten afgevloeid. Op dit moment zijn er twee medisch specialisten die nader worden gevolgd vanwege hun functioneren. Het ziekenhuis verwacht in deze twee situaties, dat het opgelost wordt. De inspectie verzoekt met nadruk om medisch specialisten van wie vanwege disfunctioneren afscheid wordt genomen, te melden bij de inspectie. De gedachte hierachter is dat als deze artsen een risico vormen voor de patiëntveiligheid, de inspectie dan graag in beeld heeft waar deze artsen aan de slag gaan. De inspectie zal betreffende beroepsbeoefenaar dan oproepen voor een gesprek. Het ziekenhuis geeft een voormelding van een nieuwe situatie, waarvan men verwacht eruit te komen. Er heeft een terugkoppeling plaatsgevonden naar de stafraad bij één van de artsen die disfunctioneerde. Dit heeft de alertheid in de staf verder verhoogd. Herregistratie verpleegkundigen en artsen; Het ziekenhuis heeft vanuit de proeftuin 2020 een overzicht van de BIG-registratie van alle verpleegkundigen en medisch specialisten. Het ziekenhuis is collectief lid van het V&VN-kwaliteitsregister. In het kwaliteitsdashboard is precies te zien welke verpleegkundige welke e-learning modules gevolgd hebben. Verpleegkundige adviesraad De VAR wordt niet alleen om advies gevraagd, maar ook steeds nadrukkelijker bij beleid betrokken. In dat kader vindt er dan ook een uitbreiding van de VAR plaats Pagina 5 van 6
en zal deze per 1 februari 2015 worden omgezet naar een verpleegkundige regieraad. Voor de uitbreiding moet nog geworven worden, de inspectie geeft als advies mee om ook een verpleegkundig specialist hierin op te nemen. Medisch specialist 2015 De insteek van het ziekenhuis is om een as te creëren van RVT, RVB en medisch specialist en op die manier de samenwerking vast te leggen. De fiscus komt morgen met de verwachting dat het Medisch Specialistisch Bedrijf wordt goedgekeurd. Van het waarborgfonds werd hiervoor al goedkeuring ontvangen. Een samenwerkingsverband is het doel, men wil uiteindelijk naar een participatiemodel. Calamiteiten meldingen Het aantal meldingen is in lijn met wat verwacht mag worden van een ziekenhuis met deze omvang. Verder geeft de inspectie aan dat de kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken goed is. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het verslag van het jaargesprek met de inspectie over 2013 wordt zo spoedig mogelijk op de website gezet. - Het ziekenhuis doet intern navraag over de dubbelcheck bij bereiding en toedienen op de IC en rapporteert hierover aan de accounthouder vóór 1 januari 2015; - De inspectie wordt op de hoogte gehouden van het thema medicatie verificatie bij opname en ontslag. Vóór 1 februari rapporteert het ziekenhuis hierover; - Het ziekenhuis geeft tijdig aan de inspectie aan als artsen vanwege disfunctioneren het ziekenhuis verlaten; - De definitieve samenwerkingsovereenkomst over de medisch specialist 2015 wordt voor 1 januari 2015 toegestuurd aan de accounthouder. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6