Oorspronkelijke stukken Melanoom van de huid: excisiebeleid en pathologieverslaglegging in de van het Integraal Kankercentrum Zuid bij iets meer dan de helft van de patiënten volgens de richtlijn a.t.p.m.claassen, c.l.h.van berlo en j.w.w.coebergh St. Maartens Gasthuis, afd. Chirurgie, Venlo. A.T.P.M.Claassen, assistent-geneeskundige (thans: Academisch Ziekenhuis, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht); dr.c.l.h.van Berlo, chirurg (tevens: Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven). Integraal Kankercentrum Zuid, Werkgroep Huidtumoren, Eindhoven. Dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog. Correspondentieadres: A.T.P.M.Claassen (acla@surgery.azm.nl). samenvatting Doel. Beoordelen van de mate van implementatie van de consensusteksten over diagnostiek en behandeling van het melanoom van de huid in algemene ziekenhuizen. Opzet. Retrospectief, beschrijvend. Methode. Via de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) werden patiënten geselecteerd die via het pathologie(pa)-laboratorium door 1 van de 16 algemene ziekenhuizen in de bij de kankerregistratie waren aangemeld. Van de 573 patiënten bij wie een huidmelanoom was gediagnosticeerd in 1988, 1993 en 1997 werden gegevens verzameld uit de pathologieverslagen. Het behandelbeleid en de PA-verslagen werden vergeleken met de adviezen in de betreffende richtlijn en de herziene versies daarvan die waren gepubliceerd in 1985, 1990 en 1997. Het betrof 212 mannen (37%) en 361 vrouwen (63%) met een gemiddelde leeftijd van 51 jaar (uitersten: 13-96). Resultaten. Bij 485/573 patiënten (85%) had een diagnostische excisie plaatsgevonden. Invasiviteit was in 99% van de preparaten beoordeeld; in 14% was een melanoma in situ aangetroffen. Melanomen in het hoofd-halsgebied waren vaker een in-situ-afwijking dan tumoren op de romp of een extremiteit. Bij 8% van de 493 patiënten met een invasief melanoom had de patholoog geen uitspraak gedaan over de dikte van de tumor. In 19% van de 573 diagnostische preparaten was de radicaliteit van de excisie niet vermeld. Conform de richtlijn was bij 59% eerst een diagnostische excisie verricht met daarna, zo nodig, een definitieve excisie; 77% van de PA-verslagen voldeed aan de essentieelste adviezen uit de richtlijn. Bij 55% van de patiënten was zowel de behandeling als de PA-verslaglegging conform de richtlijn. Er trad geringe verbetering op in de tijd. Conclusie. In de jaren 1988, 1993 en 1997 kwamen het excisie- en reëxcisiebeleid en de pathologieverslaglegging overeen met de aanbevelingen in de consensus voor het melanoom van de huid bij iets meer dan de helft van de patiënten die in het IKZ-gebied waren gediagnosticeerd. Het melanoom van de huid is ondanks de sterk toegenomen incidentie nog altijd een zeldzame aandoening. 1 Twee op de duizend mensen sterven aan een melanoom. Van alle patiënten die in Nederland aan kanker sterven, overlijdt ruim 1% aan een melanoom. Sinds 1978 is er een verbeterende overleving bij melanoompatiënten. 2 3 Van alle nieuwe patiënten met huidkanker heeft 10% een melanoom. Het percentage melanomen onder alle gepigmenteerde huidafwijkingen is eveneens klein. Omdat het hier een zeldzame maligniteit betreft die door een breed scala van artsen wordt behandeld, zijn wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen waardevol voor de onderlinge afstemming en voor de uniformering van het medisch handelen. 4 Het (toen nog) Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) organiseerde om deze reden in 1984 de eerste consensusbijeenkomst waarin specialisten uit verschillende disciplines een consensustekst samenstelden over het melanoom van de huid. Hierover werd verslag gedaan in dit tijdschrift. 5 In 1990 en 1997 verschenen de herziene versies. 67 Het voor de behandelaar in eerste instantie relevantste gegeven in de consensusteksten is dat steeds het onderscheid wordt gemaakt tussen de diagnostische en de therapeutische excisie. De marge voor de diagnostische excisie werd in de loop der jaren teruggebracht van 5 tot 2 mm. De marge van de therapeutische excisie is afhankelijk van de dikte van de tumor. Marges van meer dan 2 cm worden niet meer geadviseerd. Daarnaast is in de opeenvolgende richtlijnen een toenemende aandacht waarneembaar voor minder mutilerende diagnostiek, voor de therapeutische lymfklierdissectie en de adjuvante behandeling van gemetastaseerd melanoom. 8-13 De werkgroep Huidtumoren van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) besloot tot een onderzoek naar de mate waarin de richtlijn Melanoom van de huid van invloed was op het handelen van verschillende disciplines die betrokken zijn bij de behandeling van deze patiënten. Gekeken werd naar de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zowel door de behandelend arts als bij het pathologisch onderzoek en de verslaglegging daarvan. Het effect van het al of niet implementeren van de richtlijn op de kwaliteit van de medische zorg voor patiënten met een gepigmenteerde huidafwijking, gemeten aan uitkomstmaten als overleving en cosmetische aanvaardbaarheid van het resultaat, werd in dit onderzoek niet bepaald. patiënten en methoden Patiëntenselectie. Via de kankerregistratie van het IKZ werden patiënten geselecteerd die via het pathologisch laboratorium door 1 van de 16 algemene ziekenhuizen in de bij de kankerregistratie waren aangemeld. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 oktober;145(43) 2079
Om een indruk te verkrijgen over de ontwikkeling of de aanpassing van het medisch handelen in de tijd werden patiënten geselecteerd uit de jaren 1988, 1993 en 1997. Deze inclusiejaren werden gekozen tussen het verschijnen van de eerste richtlijn (1985) en de latere aanpassingen (1990 en 1997). Omdat de medische dossiers van deze patiënten in een pilotonderzoek onvoldoende uniforme additionele gegevens opleverden of niet beschikbaar waren, beperkten wij ons tot de pathologie(pa)-verslagen. Hieruit haalde één onzer (A.T.P.M.C.) informatie over de patiënt, de behandelend arts, het melanoom en het gevoerde medische beleid. Informatie over dit beleid werd onder andere verkregen uit PA-gegevens betreffende het type diagnostisch preparaat en het al of niet verricht zijn van een tweede excisie. De nale commissie van toezicht stemde in met gecodeerde gegevensverwerking. Criteria. Als norm voor onze toetsing hanteerden wij de naar onze mening zwaarwegendste adviezen van de richtlijn. Omdat een klinisch vermoeden van een melanoom bij microscopisch onderzoek in ongeveer de helft van de gevallen wordt bevestigd, dient in dergelijke gevallen een diagnostische excisie met krappe marge van de afwijking te worden verricht. 14 15 Indien PAonderzoek de diagnose melanoom bevestigt, moet een definitieve (re-)excisie plaatsvinden. Conform de eerste en de tweede consensustekst werd een excisie met een ruime marge in één tempo bij een sterk vermoeden van een melanoom alleen geaccepteerd indien PA-onderzoek een ruime tumorvrije marge bevestigde. Indien een melanoma in situ werd aangetoond, verlangden wij niet noodzakelijk een reëxcisie indien het PA-verslag vermeldde dat de afwijking in eerste instantie in toto was geëxcideerd. Bij de beoordeling van de PA-verslaglegging stelden wij als norm de vermelding van eventuele invasiviteit, beschrijving van de dikte van de invasieve melanomen en de radicaliteit van excisie. Patiënt- en tumorkenmerken. Er werden 578 patiënten geselecteerd. Bij 5 patiënten was de diagnose melanoom van de huid gesteld nadat een lymfkliermetastase was aangetroffen. Zij werden uitgesloten omdat de benadering van de primaire tumor kon zijn beïnvloed door de wetenschap bij de behandelaar dat een metastase van het melanoom al was aangetoond. Aldus resteerden voor ons onderzoek 573 patiënten, 212 mannen (37%) en 361 vrouwen (63%). De gemiddelde leeftijd was 51 jaar (uitersten: 13-96). De verdeling van deze populatie naar inclusiejaar was als volgt: 1988: 136 patiënten van wie 11 (8%) een insitumelanoom hadden; 1993: 205 patiënten van wie 31 (15%) met een in-situmelanoom; 1997: 232 patiënten van wie 39 (17%) met een in-situmelanoom. Van 259/573 (45%) geïncludeerde melanoompatiënten was het diagnostisch preparaat ingestuurd door een dermatoloog. Het melanoom bevond zich 97 maal (17%) op het aangezicht, hoofd of hals, 189 maal (33%) op de romp en 287 maal (50%) op een extremiteit (tabel 1). resultaten Diagnostische excisie. Bij 485 (85%) patiënten had in eerste instantie een diagnostische excisie plaatsgevonden (tabel 2). Er was 88 maal een andere diagnostische ingreep verricht: stansbiopt (n = 59), incisiebiopt (n = 15), shavebiopt (n = 8), excochleatie (n = 2); 4 maal kon niet worden vastgesteld welk type diagnostisch preparaat het betrof. Van 476/485 (98%) diagnostische excisiepreparaten was de afmeting van het preparaat beschreven; de diameter van de tumor en de marge gezond weefsel waren vermeld bij 332 (68%) respectievelijk 184 (38%). Invasiviteit was 493 maal (86%) aangetoond; 80 maal (14%) betrof het een melanoma in situ. Van deze 493 invasieve melanomen was het histologische type 338 maal (69%) beschreven: superficial spreading (n = 223; 66%), nodulair (n = 87; 26%) en overig (n = 28; 8%). Bij 446 van de 493 invasieve melanomen (90%) was een uitspraak gedaan over de dikte van de tumor (tabel 3). De gemiddelde Breslow-dikte bedroeg 1,7 mm (uitersten: 0,06-25). De verdeling naar behandelaar en dikte van de invasieve melanomen wordt ook vermeld in tabel 3. Van de 573 diagnostische preparaten was 464 maal (81%) de radicaliteit beoordeeld. Bij 292 van deze 464 preparaten (63%) was de uitspraak in toto verwijderd gedaan. Bij 172 (37%) bleek men niet radicaal geweest te zijn vrijwel steeds betrof het hier patiënten bij wie geen diagnostische excisie was verricht, maar bij wie was gekozen voor een andere diagnostische ingreep zoals een stansbiopt. Definitieve excisie. Bij 493 patiënten met een invasief melanoom was 339 maal (69%) een reëxcisie verricht. Bij 80 patiënten met een melanoma in situ was 33 maal TABEL 1. Locatie, primaire behandelaar en voorkomen van in-situmelanomen bij 573 patiënten bij wie een huidmelanoom was gediagnosticeerd in 1988, 1993 of 1997 in de van het Integraal Kankercentrum Zuid; weergegeven zijn de totale aantallen (%) melanoom respectievelijk in-situmelanoom locatie primaire behandelaar dermatoloog chirurg plastisch chirurg overig totaal hoofd-halsgebied 54 (21); 27 (50) 13 (8); 3 (23) 28 (22); 7 (25) 2 (6); 1 (50) 97 (17); 38 (39) romp 84 (32); 12 (14) 65 (42); 3 (5) 31 (25); 1 (3) 9 (27), 0 189 (33); 15 (8) extremiteit 121 (47); 18 (15) 78 (50); 5 (7) 66 (53); 2 (3) 22 (67); 0 287 (50); 26 (9) totaal 259 (100); 57 (22) 156 (100); 12 (8) 125 (100); 10 (8) 33 (100); 1 (3) 573 (100); 80 (14) 2080 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 oktober;145(43)
TABEL 2. Aantal (%) patiënten met een huidmelanoom bij wie de behandeling overeenkwam met de belangrijkste adviezen in de richtlijn Melanoom van de huid ; in totaal betrof het 573 patiënten bij wie een huidmelanoom was gediagnosticeerd in 1988, 1993 of 1997 in de van het Integraal Kankercentrum Zuid advies 1988 1993 1997 totaal (n = 136) (n = 205) (n = 232) (n = 573) behandelaar diagnostische excisie 118 (87) 170 (83) 197 (85) 485 (85) reëxcisie indien nodig 88 (65) 150 (73) 167 (72) 405 (71) beide 75 (55) 123 (60) 140 (60) 338 (59) pathologisch laboratorium beoordeling van invasiviteit 134 (99) 202 (99) 230 (99) 566 (99) beoordeling van dikte van invasieve tumoren 111/125 (89) 160/175 (91) 178/193 (92) 449/493 (91) beoordeling van radicaliteit 109 (80) 161 (79) 194 (84) 464 (81) alle 100 (74) 155 (76) 186 (80) 441 (77) alle 5 adviezen 65 (48) 114 (56) 135 (58) 314 (55) (41%) een reëxcisie verricht; bij de andere 47 patiënten, zonder reëxcisie, vermeldde het PA-verslag in 36 gevallen (77%) dat de excisie radicaal was. Bij in totaal 408 patiënten (71%) was een reëxcisie verricht of was volstaan met een diagnostische excisie in toto van een melanoma in situ (zie tabel 2). Bij patiënten die een reëxcisie ondergingen, was het aanvankelijke excisiepreparaat beduidend kleiner dan bij hen zonder reëxcisie (gemiddelde oppervlakte: 4,4 versus 8,6 cm 2 ). Dit was het geval in alle 3 inclusiejaren. Melanomen van het hoofd-halsgebied bleken vaker in situ dan elders gelegen melanomen. Bij melanomen in het hoofd-halsgebied, zowel de in-situ- als de invasieve, vond ook minder vaak een reëxcisie plaats: in het hoofdhalsgebied bij 53% (51/97), op de romp bij 64% (121/ 189) en op de extremiteiten bij 70% (201/287). Reëxcisie vond plaats bij 41% (33/80) van de patiënten met een melanoma in situ. Bij 172 patiënten was een reëxcisie verricht terwijl het PA-verslag van de voorafgaande diagnostische excisie tumorvrije resectieranden vermeldde. In deze groep was 11 maal (6%) tumor aangetroffen. De afmeting van de diagnostische excisiepreparaten van deze 11 patiënten bij wie in het reëxcisiepreparaat tumor was aangetroffen, was groter dan van de totale groep: gemiddeld 9,6 cm 2 versus 6,6 cm 2, en de melanomen waren beduidend dikker: Breslow-dikte 4,7 mm versus 1,3 mm. Implementatie van de richtlijn. Melanomen van het aangezicht waren meestal behandeld door een dermatoloog of plastisch chirurg (zie tabel 1). Dermatologen verrichtten de meeste diagnostische stans- en shavebiopten (tabel 4). Chirurgen excideerden in eerste instantie vaker, maar lieten de reëxcisie vaak achterwege. De plastisch chirurg verrichtte de meeste diagnostische excisies zonder reëxcisie. Het door de overigen, vrijwel allen huisartsen, ingezette beleid bleek het meest met de richtlijn overeen te komen omdat bij vrijwel al hun patiënten na de diagnostische excisie een reëxcisie was verricht, al dan niet na een verwijzing (zie tabel 4). Bij de beoordeling van de mate van implementatie van de richtlijn werd steeds per patiënt beoordeeld of de behandeling en de diagnostiek voldeden aan de geselecteerde criteria zoals hiervoor beschreven. Van de 573 patiënten met een melanoom van de huid, gediagnosticeerd op de primaire afwijking, was in 338 gevallen (59%) eerst een diagnostische excisie verricht en daarna een definitieve excisie (zie tabel 2). Van alle 573 PA-verslagen voldeden 441 (77%) aan de essentieelste adviezen uit de richtlijn voor het melanoom van de huid. Voor de verschillende laboratoria in de varieerde dit tussen 49 (29/59) en 98% (79/87). Bij 315 (55%) patiënten TABEL 3. Breslow-dikte en primaire behandelaar van 446 patiënten bij wie een invasief huidmelanoom was gediagnosticeerd in 1988, 1993 of 1997 in de van het Integraal Kankercentrum Zuid en bij wie de dikte van de tumor was beoordeeld dikte in mm primaire behandelaar dermato- chirurg plastisch overig totaal loog chirurg 0,75 69 (38) 42 (33) 46 (42) 9 (32) 166 (37) > 0,75-1,5 65 (36) 39 (30) 32 (29) 11 (39) 147 (33) > 1,5-4,0 37 (20) 34 (27) 24 (22) 6 (22) 101 (23) > 4,0 10 (6) 13 (10) 7 (7) 2 (7) 32 (7) totaal 181 (100) 128 (100) 109 (100) 28 (100) 446 (100) TABEL 4. Behandeling en primaire behandelaar van 573 patiënten bij wie een huidmelanoom was gediagnosticeerd in 1988, 1993 of 1997 in de van het Integraal Kankercentrum Zuid; weergegeven zijn de aantallen (%) patiënten bij wie diagnostische excisie en indien nodig therapeutische reëxcisie hadden plaatsgevonden in overeenstemming met de betreffende richtlijn primaire aantal excisie excisie plus behandelaar patiënten reëxcisie dermatoloog 259 186 (72) 129 (50) chirurg 156 148 (95) 109 (70) plastisch chirurg 125 122 (98) 74 (59) overig 33 29 (88) 26 (79) totaal 573 487 (85) 338 (59) Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 oktober;145(43) 2081
was zowel de behandeling als de PA-verslaglegging conform de richtlijn. Bij deze patiënten was dus de diagnostische excisie met krappe marge gevolgd door beoordeling van invasiviteit, dikte en radicaliteit van de tumor in het PA-laboratorium, waarna, zo nodig, een reëxcisie volgde. In de loop der jaren was er een geringe toename van implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk (zie tabel 2). beschouwing Voordat wij de implementatie van de richtlijn voor het melanoom van de huid in de dagelijkse praktijk hebben bestudeerd, hebben wij de zwaarwegendste adviezen uit de richtlijn er uitgelicht. Van de behandelend arts werd allereerst een diagnostische excisie en daarna een definitieve reëxcisie verwacht. In ons onderzoek werden bij 59% van de patiënten beide ingrepen verricht. Vermelding van eventuele invasiviteit, dikte van de tumor en de mate van radicaliteit van excisie was te vinden in 77% van de PA-verslagen. Het is aannemelijk dat verschillende disciplines bij de diagnostiek en de behandeling van een melanoom tot verschillende overwegingen komen. Hierbij speelt de selectie van patiënten die men behandelt en de hiermee samenhangende vraagstelling en problematiek een belangrijke rol. Een behandelend arts zal bij een jonge patiënt met een oppervlakkig melanoom in het aangezicht tot een andere overweging komen dan bij een oudere patiënt met een dikker melanoom op een extremiteit. In de richtlijn wordt geadviseerd bij de diagnostische benadering van een huidafwijking waarbij men aan melanoom denkt allereerst een excisiebiopt te nemen met een krappe marge. Een te ruime diagnostische excisie is onnodig mutilerend als blijkt dat het een benigne huidafwijking betrof. Bovendien is de vereiste marge voor een therapeutische excisie afhankelijk van de dikte van de tumor en deze is klinisch veelal niet betrouwbaar te schatten. Onvolledige excisies (incisie-, shave- en stansbiopten) maken de beoordeling van de tumordikte onbetrouwbaar en dus een precieze prognostische uitspraak onmogelijk. Het is daarom opvallend dat een diagnostisch excisiebiopt even vaak achterwege bleef in 1988, 1993 en 1997, hetgeen wij verklaren door een onveranderde voorkeur voor andere diagnostische procedures bij enkele behandelaars. Bij bestudering van de variatie in de mate van implementatie tussen de verschillende jaren en tussen de verschillende s ontstaat de indruk dat dit sterk afhankelijk is van de betrokken behandelende artsen (figuur). Wellicht wordt in de praktijk bij een sterk vermoeden van een melanoom bij de eerste excisie toch een ruimere marge gehanteerd om de eventuele tweede excisie achterwege te kunnen laten. In de eerste twee versies van de richtlijn wordt deze behandeling als mogelijkheid genoemd naast de tweestapsprocedure. De marge gezond weefsel die rondom de tumor moet worden verwijderd, blijft echter afhankelijk van de dikte van het melanoom. Omdat deze marge slechts in 38% van de eerste excisiepreparaten was beschreven, was de beoordeling of deze marge conform de dikte van de tumor was overeenstemming (in %) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 totaal Percentages patiënten met een huidmelanoom in het Integraal Kankercentrum Zuid bij wie zowel de behandeling als de pathologieverslaglegging conform de richtlijn Melanoom van de huid was verricht, naar en naar jaar: ( ): 1988; ( ): 1993; ( ): 1997. gekozen slechts zelden mogelijk. Hieruit blijkt naar onze mening het belang van de tweestapsprocedure. Na een diagnostische excisie met krappe marge kan in het laboratorium de dikte van de tumor worden gemeten, zodat de behandelend arts de benodigde marge bij de definitieve excisie correct kan bepalen. Bij de dikkere melanomen was bij reëxcisie vaker resttumor aangetroffen, ook al waren ze in eerste instantie ruimer, en volgens het PA-verslag in toto geëxcideerd. Ze waren alle 1,0 mm of dikker. Deze bevinding onderstreept de berekeningen van Abide et al. dat bij histopathologisch onderzoek slechts 0,01% van de resectievlakken à vue wordt gebracht. 16 Ook is het mogelijk dat bij deze patiënten satelliethaarden waren achtergebleven. Dit onderstreept het belang van de reëxcisie van met name de dikkere invasieve melanomen. Een richtlijn dient als een wetenschappelijke ondersteuning van het beleid en komt, ook door de normerende werking die ervan uitgaat, de kwaliteit van de medische zorg ten goede. Bij de toetsing of de dagelijkse praktijk qua behandeling en PA-onderzoek van het maligne melanoom van de huid in overeenstemming is met de richtlijn gingen wij slechts uit van de essentieelste en zwaarwegendste adviezen van de richtlijn. Juist hierom is het opvallend dat de praktijk slechts in 55% met de richtlijn overeenkwam. De spreiding van dit percentage tussen verschillende s maakt duidelijk dat subjectieve factoren een belangrijke rol spelen bij de implementatie van de richtlijn. Het bestaansrecht van de richtlijn voor het melanoom van de huid staat naar onze mening niet ter discussie. Iedere arts dient te streven naar een maximale implementatie van deze adviezen in de dagelijkse praktijk. De leeftijd van de patiënt en de locatie van de tumor leiden vanzelfsprekend af en toe tot afwijkende besluitvorming bij de individuele patiënt. Een nieuwe richtlijn leidt wel degelijk tot implementatie indien de totstandkoming en de introductie worden besproken met de betrokken artsen en gecombineerd met frequente evaluatie in de dagelijkse praktijk. 17-19 Door de terugkoppeling die hierdoor ontstaat en de mo- 2082 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 oktober;145(43)
gelijkheid de richtlijn aan te passen kan een richtlijn een handzaam instrument worden. Het uitblijven van herhaalde evaluatie van de richtlijn lijkt medeverantwoordelijk voor de beperkte implementatie zoals in dit onderzoek werd aangetroffen. conclusie In 16 algemene ziekenhuizen en 6 PA-laboratoria werd in de jaren 1988, 1993 en 1997 de consensus voor het melanoom van de huid bij iets meer dan de helft van de patiënten gevolgd. Dit beeld wisselde per PA-laboratorium en per discipline. Dr.C.E.M.Blomjous, patholoog, dr.m.j.korstanje, dermatoloog, dr.h.martijn, radiotherapeut en J.Wilmink, plastisch chirurg, waren als leden van de Werkgroep Huidtumoren nauw betrokken bij dit onderzoek. Mw.E.Masseling was verantwoordelijk voor het gevensbeheer bij het IKZ en ondersteunde de verzameling van gegevens en de selectie van de patiëntenpopulatie. Het IKZ verleende materiële ondersteuning voor dit onderzoek. abstract Cutaneous melanoma: excision policy and pathology report writing in the Integraal Kankercentrum Zuid n is in accordance with the guideline in slightly more than half of the patients Objective. To determine the extent to which the guidelines for cutaneous melanoma had been implemented in the diagnostic and treatment approach of general hospitals. Design. Retrospective, descriptive. Method. Patients were selected via the cancer registration system of the Integraal Kankercentrum Zuid (Integral Cancer Centre South, the Netherlands). They were submitted through the pathology laboratory by 1 of the 16 general hospitals in the n. Data was collected from the pathology (PA) reports of the 573 patients for whom a cutaneous melanoma was diagnosed in 1988, 1993 and 1997. The treatment policy and the PA reports were compared with the recommendations in the guidelines concerned and the revised versions of these published in 1985, 1990 and 1997. The patients studied were 212 men (37%) and 361 women (63%) with an average age of 51 years (range 13-96). Results. A diagnostic excision was performed in 485/573 patients (85%). Invasiveness was assessed in 99% of the preparations; in 14% a melanoma was encountered in situ. Invasive melanomas were less often seen in the head and neck n than on the trunk or limb. Thickness of the tumour was not determined in 8% of all 493 invasive tumours and in 19% the pathology report did not state whether the diagnostic biopsy was performed radically. In accordance with the guidelines, diagnostic excision biopsy was first performed in 59% of patients with a subsequent re-excision if necessary; 77% of the PA reports satisfied the fundamental recommendations from the guidelines. For 55% of the patients the diagnostic and therapeutic procedures as well as the pathology report were completed in accordance with the guideline recommendations. Modest improvement occurred over time. Conclusion. The excision and re-excision policies as well as the pathology report writing concurred with the recommendations in the consensus for cutaneous melanoma in slightly more than half of the patients who were diagnosed within the IKZ n in the years 1988, 1993 and 1997. literatuur 1 Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, Dijck JAAM van. Incidence of cancer in the Netherlands, 1993. Utrecht: Vereniging Integrale Kankercentra; 1996. 2 Smith JAE, Whatley PM, Redburn JC. Improving survival of melanoma patients in Europe since 1978. EUROCARE Working Group. Eur J Cancer 1998;34(14 Spec No):2197-203. 3 La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Levi F. Recent declines in worldwide mortality from cutaneous melanoma in youth and middle age. Int J Cancer 1999;81:62-6. 4 Field MJ, Lohr KN, editors. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington, D.C.: National Academy Press; 1992. 5 Rampen FHJ, Rümke Ph. Consensus melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:785-8. 6 Rampen FHJ, Ruiter DJ, Kroon BBR, Rümke Ph. Herziene consensus melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: 2031-3. 7 Kroon BBR, Bergman W, Coebergh JWW, Ruiter DL. Tweede herziene consensus melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2015-9. 8 Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, Smith TJ, Temple WJ, Drzewiecki K, et al. Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediatethickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 1993;218:262-7. 9 Veronesi U, Cascinelli N. Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 1991;126:438-41. 10 Essner R, Conforti A, Kelley MC, Wanek L, Stern S, Glass E, et al. Efficacy of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy, and selective complete lymph node dissection as a therapeutic procedure for early-stage melanoma. Ann Surg Oncol 1999;6:442-9. 11 Shen P, Guenther JM, Wanek LA, Morton DL. Can elective lymph node dissection decrease the frequency and mortality rate of late melanoma recurrences? Ann Surg Oncol 2000;7:114-9. 12 Morton DL, Wanek L, Nizze JA, Elashoff RM, Wong JH. Improved long-term survival after lymphadenectomy of melanoma metastatic to nal nodes. Analysis of prognostic factors in 1134 patients from the John Wayne Cancer Clinic. Ann Surg 1991;214:491-9. 13 Eggermont AM. Adjuvant therapy of malignant melanoma and the role of sentinel node mapping. Recent Results Cancer Res 2000;157: 178-89. 14 Curley RK, Cook MG, Fallowfield ME, Marsden RA. Accuracy in clinically evaluating pigmented lesions. BMJ 1989;299:16-8. 15 Rampen FHJ, Rümke Ph. Referral pattern and accuracy of clinical diagnosis of cutaneous melanoma. Acta Derm Venereol 1988;68: 61-4. 16 Abide JM, Nahai F, Bennett RG. The meaning of surgical margins. Plast Reconstr Surg 1984;73:492-7. 17 Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342:1317-22. 18 Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Evidence for the effectiveness of CME. A review of 50 randomized controlled trials. JAMA 1992;268:1111-7. 19 Everdingen JJE van, Rampen FHJ, Ruiter DJ, Casparie AF. Evaluatie consensus melanoom van de huid op grond van pathologisch anatomische verslagen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:2285-8. Aanvaard op 5 juli 2001 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 oktober;145(43) 2083