Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 (postadres) Utrecht 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 5001 wwwigz.nl T Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Nij Smellinghe (NS) te Drachten VGR VGR1002634 Datum 2 december 2014 Nij Smellinghe te Drachten Plaats Datum 3 februari 2015 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de IGZ heeft u, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijk informatie verstrekt. Daarnaast bezocht de inspectie, ter voorbereiding op het jaargesprek, onaangekondigd, verpleegafdeling Bi (dagverpleging/short stay) en sprak daar met het afdelingshoofd en een verpleegkundige. De inhoud van de verstrekte informatie en de bevindingen uit het bezoek zijn in het jaargesprek opgenomen. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Voorafgaand aan het jaargesprek is gesproken over het uitgesproken faillissement van de Sionsberg in Dokkum. De gevolgen voor Nij Smellinghe (NS) zullen eind 2015 duidelijk zijn. Er is veel energie in De Sionsberg geïnvesteerd, de focus komt nu te liggen op NS. Het ziekenhuis focust op samenwerking in de keten en met andere ziekenhuizen, onder meer met het Antonius ziekenhuis te Sneek. Tevens is er intensief overleg met Zorgverzekeraar De Friesland, onder meer over de chirurgie. Op 14 januari aanstaande ontvangt NS de aandachtspunten van het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg). Afspraak: NS informeert de inspectie zo spoedig mogelijk over de uitslag. IGZ De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een centrale vestiging in Utrecht. De regionale inspectiekantoren worden met ingang van 1 januari 2015 opgeheven. Een adreswijziging zal worden verstuurd. Per 1 november 2014 is mevrouw Josée Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg gestopt bij de inspectie. Er wordt momenteel gezocht naar een opvolger. Terugkoppeling onaangekondigd bezoek: De inspectie sprak met een afdelingshoofd en een zeer ervaren en gemotiveerde verpleegkundige. Er is, met toestemming van de patiënt, een dossier ingezien. Pagina 1 van 6
In het dossier was het gehele zorgproces goed te volgen. De huisarts wordt ingelicht over de diagnose. Verpleegkundigen (mammacare verpleegkundigen en verpleegkundigen van de verpleegafdeling) nemen kennis van elkaars rapportages in de verschillende fasen van het zorgproces en hebben inzage in het medisch dossier. Er kon geen informatie getoond worden uit een Multidisciplinair Overleg (MDO) en ook geen overwegingen die geleid hadden tot het informed consent voor de operatie. Het onderdeel allergieën voor medicatie was niet ingevuld (het stafbestuur gaat hierop actie ondernemen). De uitvraag voor BRMO (Bijzonder Resistente Micro-organismen) en MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus) is geregeld en was ingevuld. Onduidelijk bleef waarom de patiënte een maand na het eerste consult werd geopereerd, terwijl de afspraak is binnen maximaal een week. De geïnterviewde verpleegkundige kon in het dossier niet laten zien wat de reden hiervoor was. De verpleegkundige kende het zorgpad mamacarcinoom niet, dat na enig zoeken wel in het systeem werd gevonden. Het betrof een versie uit 2009, terwijl het zorgpad in 2013 geëvalueerd had moeten zijn (NS geeft aan dat het nieuwe zorgpad (van drie ziekenhuizen) in de laatste fase van vaststellen is. Het is met alle betrokkenen geëvalueerd, waarbij ook de huisartsen en de patiënten de mogelijkheid tot inbreng hebben gehad). De conceptversie van het nieuwe zorgpad is tijdens het bezoek van de IGZ overhandigd. De verpleegkundigen werken met uitvoeringsprotocollen. Ten aanzien van ontslagmedicatie werd gemeld dat er één pilotafdeling is waar de medicatie door een apothekersassistent gecontroleerd wordt. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid NS werkt met het Diversysteem, waarmee zowel financiële, personele- en kwaliteitsindicatoren, real time kunnen worden gevolgd. De stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid heeft recent de belangrijkste kwaliteitsthema s opnieuw vastgesteld en monitort hierop eenmaal in de zes weken. Het dashboard bevat informatie over bijvoorbeeld de voortgang VMS-thema s, de pijnmetingen, de SIT (Spoed Interventie Team)-registraties, de VIM (Veilig Incident Melden)-meldingen, de verbeteractie hierop en het effect daarvan. De afdelingshoofden ontvangen hun stuurinformatie via het systeem Reflex. Het is onduidelijk op welke wijze de informatie uit bijvoorbeeld de veiligheidsronden, interne audits en prospectieve risicoanalyses in het systeem opgenomen zijn. De raad van bestuur (RvB) en het management worden over de uitkomsten geïnformeerd. Zij vormen de input voor kwartaalgesprekken met het management en de vakgroepen en voor de terug koppeling in het werkoverleg op de afdelingen. Bij afwijkende, relevante uitkomsten maakt het management of de medische staf een SMART-geformuleerd verbeterplan, dat besproken wordt met de raad van bestuur. De inspectie vroeg tijdens het onaangekondigd bezoek naar een verbeterplan op naleving van de hygiëneregels, maar heeft dit niet kunnen inzien. NS stelt dat er wel verschillende acties ondernomen zijn, met steun van de medische staf, hetgeen tot een sterke verbetering van gedrag op dit punt geleid heeft. De inspectie wijst erop dat er wellicht meer samenhang in het beleid nodig is en dat ook de terugkoppeling van uitkomsten naar de werkvloer aandacht behoeft. De bestuurder meldt dat gewerkt wordt aan een beleidsplan waarin alles samenkomt en aan het eigen maken van het nieuwe gewenste gedrag. De VAR geeft voorbeelden waaruit blijkt dat daar inderdaad aandacht voor is. Pagina 2 van 6
- Multidisciplinair Nieuwe uitdaging is het op gang houden van de ingezette verbetercycli en het borgen van de resultaten op zowel operationeel als strategisch niveau, hetgeen naar verwachting eind 2015 geheel op orde zal zijn. De medische staf benoemt verbeterpunten op kernstafniveau. Het genereren van uitkomsten- en daarmee stuurinformatie- is een aandachtspunt bij de uitwerking van het Medisch Specialistisch Bedrijf (BMS) in 2015. Het dagelijks bestuur van de staf overlegt wekelijks met de raad van bestuur, onder meer over kwaliteit en veiligheid, waarbij vanaf januari 2015 ook de kwaliteitscommissie van de staf aanschuift. Desgevraagd geeft de raad van bestuur aan dat een goede samenwerking binnen de maatschappen een prioriteit is. 4. Bespreking patiëntenproces mevrouw Jansen, die via de huisarts opgenomen werd in NS met een mammacarcinoom 4.1 Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing 4.1.1 Overdracht huisarts/verpleeghuis De communicatie met de huisartsen verloopt via het zorgdomein. Bij spoed volgt opname binnen 24 uur. Er is minder contact met de huisartsen dan NS zou willen. Uit onderzoek blijkt dat zij tevreden zijn over het ziekenhuis, toch wordt een actievere benaderingswijze overwogen. De medische staf kent de medisch coördinator huisartsen en een van de huisartsen is lid van de medische staf. De overdracht van de gegevens komt in principe binnen 24 uur tot stand. 4.1.2 VMS: medicatieverificatie (opname en ontslag) Bij opname controleert een apothekersassistente de medicatie (ook op de SEH). Eind maart 2015 zal de ontslagmedicatie op de pilotafdeling geverifieerd worden door een apothekersassistent. Op de poliklinieken checken de artsen het actuele medicatiegebruik. 4.2 Coördinatie en samenwerking Overleg (MDO): er is wekelijks een MDO mammacare volgens NS. Bij oudere patiënten is de geriater (on-)gevraagd betrokken. De opnemende chirurg bepaalt volgens landelijke richtlijnen de behandelmethode, maar het is niet duidelijk of dit besluit multidisciplinair bevestigd wordt. Afspraak: NS stuurt v66r 15 februari 2015 in het kader van mammacare een overzicht van de MDO s en hun frequentie binnen NS, getoetst aan de landelijke richtlijnen aan de inspectie. - Hoofdbehandelaarschap: het beleid is recent aangepast aan de nieuwe afspraken ten gevolge van het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS). Aandachtspunt is de positie van de SEH (Spoed Eisende Hulp)-arts. De opnemende specialist bepaalt de hoofdbehandelaar en vermeldt deze in het zorgdossier. Dit werkt naar tevredenheid. Bij overplaatsing van de Intensive Care (IC) naar de afdeling bepalen de betrokken specialisten het hoofdbehandelaarschap en vermelden dit in het dossier. Pagina 3 van 6
- Kwaliteitindicator 4.3 Behandeling 4.3.1 Intensive Care (IC) (KI)-beademingsuren: De inspectie kan zich onvoldoende vinden in de beantwoording van de schriftelijke vragen, die gesteld zijn voorafgaand aan het jaargesprek, ten aanzien van deze indicator. Afspraak: NS onderzoekt opnieuw de oorzaken van de relatief lange beademingsduur, betrekt hierbij ook de cijfers van 2014 en geeft aan welke verbeteracties er mogelijk zijn. 4.3.2 Mammacarcinoom De inspectie heeft geen signaleringen ontvangen die afwijkend zijn ten aanzien van de zorg van mammacare patiënten in Nij Smellinghe. De reden voor dit zorgpad was gelegen in het feit dat de inspectie wilde toetsen op welke wijze de zorg tussen de ziekenhuizen de Sionsberg en Nij Smellinghe was geregeld ten aanzien van deze patiëntengroep. 4.4 Zorg en monitoring 4.4.1 Voortgang Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) voor medicatie Het EVS is ziekenhuisbreed ingevoerd in de kliniek en op de poliklinieken. Dit leidde nog niet tot een daling van de VIM-meldingen voor medicatie. Onduidelijk is of de VIM-meldingen misschien van karakter veranderd zijn. Afsrjraak: NS onderzoekt of het type VIM-meldingen veranderd is en informeert de inspectie over de uitkomst. 4.4.2 Ondervoeding In de kliniek wordt ondervoeding structureel uitgevraagd en behandeld, aldus NS. Er is een pilot gestart voor vroegtijdige herkenning bij risicogroepen op een van de poliklinieken. In het voorjaar van 2015 is de uitkomst naar verwachting bekend. Met behulp van een nieuwe registratiemethode kan NS vanaf 2015 de ondervoeding continue meten, inclusief oorzaak. Afspraak: NS stuurt de meetresultaten ondervoeding van het eerste kwartaal 2015 v66r 15 april 2015 aan de inspectie toe. 4.4.3 Pijn Pijn wordt driemaal daags gemeten, niet alleen bij de postoperatieve patiënten maar ook op oncologie, de SEH, cardiologie en verloskunde. De daling van het percentage patiënten met een hoge pijnscore is bereikt door een verdubbeling van het aantal pijnverpleegkundigen en de extra aandacht die er in het afgelopen jaar voor het onderwerp was en nog steeds is. 4.4.4 Delirium/ sreening op en observatie van delirium De aangeleverde cijfers met betrekking tot delirium tonen een afwijkend beeld. Afsrjraak: NS onderzoekt de aangeleverde cijfers en stuurt indien nodig alsnog de juiste cijfers aan de inspectie v66r 15 februari 2015. 4.5 Ontslag en overdracht NS anticipeert bij opname van patiënten reeds op hun ontslag. Het transferbureau speelt een rol in het organiseren van een ontslag naar huis of naar een verpleeghuis/verzorgingshuis. Pagina 4 van 6
- De - Het 4.6 Uitkomsten van zorg 4.6.1 Complicatieregistratie en -bespreking Alle vakgroepen/maatschappen registreren hun complicaties, meestal in Chip Soft. De kwaliteitcommissie van de medische staf heeft zicht op de achterblijvers. Het stafbestuur streeft naar het inbouwen van een invulverplichting in het EPD. Gecompliceerde patiënten worden wekelijks stafbreed besproken. Er is (nog) geen sprake van structureel monitoren van complicaties, waarbij trends zichtbaar zijn. 4.6.2 Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) en Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) NS heeft zicht op de HSMR en de onderliggende SMR s. Bij afwijkende scores, en dat geldt ook voor de OLO, wordt contact opgenomen met de betreffende specialisten. Voor dossieronderzoek maakt NS een selectie uit alle overleden patiënten met behulp van triggers, volgens het model van het EMGO/NIVEL. Uit deze selectie bepaalt de necrologiecommissie welke dossiers besproken worden. Het stafbestuur is van mening dat het aantal te bespreken dossiers aan de bescheiden kant is. Een en ander wordt met de necrologiecommissie besproken. Afspraak: NS stuurt het DHD-rapport en de verbeterplannen van de SMR s boven de 150 v66r 15 februari 2015 aan de inspectie toe. 4.7 Evaluatie van zorg 4.7.1 Klachten, meldingen en calamiteiten, monitoren van verbeteringen klachten roepen geen nadere vragen op bij de inspectie. aantal calamiteitenmeldingen van NS is aan de lage kant. NS heeft het afgelopen jaar een toename gezien van het aantal meldingen. Er is meer aandacht geweest in NS voor calamiteiten. De rapportage naar aanleiding van calamiteiten is van voldoende kwaliteit. Het borgen van verbeteradviezen is een punt van aandacht. - VIM-meldingen: de inspectie merkt op dat er een heldere indeling gemaakt is voor de VIM-meldingen. Opvallend zijn de scores op het valrisico en (patiënt-) verwisselingen. Ook hier zijn de ingezette acties voor het terugbrengen van risico s van belang. NS merkt op voornemens te zijn in 2015 een systeem aan te schaffen waarmee scores, verbeteracties en effecten beter gemeten kunnen worden. 4.7.2 Evalueren functioneren medisch specialisten IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialisten): De IFMS-commissie werkt met kleurencodes per specialist, die worden gedeeld met het stafbestuur. Bij bepaalde kleuren of andere signalen komt de commissie bij precaire zaken in actie om escalatie te kunnen voorkomen. Dit functioneert naar tevredenheid. Afspraak: de inspectie wordt geïnformeerd zodra een traject mocht leiden tot vertrek van een medisch specialist. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1 VMS en de VMS thema s 5.1.1 VMS-thema High Riskmedicatie (HRM) Eind december rondt NS een audit af op alle afdelingen waarbij speciaal aandacht is voor de dubbelcheck. De bevindingen worden verwerkt in een actieplan. 5.1.2 Beleid en dossievoering Kwetsbare Ouderen In 2014 heeft de inspectie het beleid en verpleegkundig dossiervoering kwetsbare ouderen getoetst. Pagina 5 van 6
- NS - NS Concluderend heeft de inspectie vastgesteld dat er in het ziekenhuis NS op dat moment sprake is van verantwoorde zorg voor individjele kwetsbare ouderen. 5.2 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals 5.2.1 BIG-(her)registratie verpleegkundigen Alle verpleegkundigen, die als zodanig werken in NS, zijn ge(her)registreerd. Twee verpleegkundigen waarvoor dit niet geldt, volgen een bijscholing en verrichten op dit moment geen verpleegkundige handelingen. Over de registratie van uitzendkrachten zijn duidelijke afspraken met het uitzendbureau gemaakt. Het medisch secretariaat bewaakt de registratie van de artsen. 5.2.2 Medisch specialist 2015 De medische staf van NS heeft gekozen voor het samenwerkingsmodel met mogelijkheid tot participatie. De beide huidige verenigingen zullen opgaan in een Medisch Specialistisch Bedrijf bestaande uit een grote maatschap waaronder eenheden gepositioneerd zijn als bijvoorbeeld oncologie, maar het kunnen ook de oude maatschappen zijn. In de toekomst wordt gestreefd naar inhoudelijke organisatorische eenheden. De inspectie geeft aan dat de RvB haar aanspreekpunt blijft als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. 5.2.3 Overige indicatoren Oogheelkunde: NS werkt aan een koppeling van de complicatieregistratie Chip Soft aan die van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), waardoor een landelijke benchmark ook voor de oogartsen mogelijk wordt. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - NS informeert de inspectie zo snel mogelijk na 14 januari aanstaande over de uitslag van het NIAZ-onderzoek; - NS stuurt v66r 15 februari 2015 een overzicht van de MDO s in het kader van mammacare en hun frequentie, getoetst aan de landelijke richtlijnen; - NS onderzoekt opnieuw de oorzaken van de relatief lange beademingsduur, betrekt hierbij ook de cijfers van 2014 en geeft aan welke verbeteracties ingezet zijn om de beademingsduur te beperken. NS stuurt de uitkomst vâôr 15 februari 2015 aan de inspectie; - NS onderzoekt of het type VIM-meldingen medicatie veranderd is en informeert v66r 15 februari 2015 de inspectie over de uitkomst; - NS stuurt de meetresultaten ondervoeding van het eerste kwartaal 2015 voor 1 april 2015 aan de inspectie; onderzoekt de aangeleverde cijfers van de indicator delirium en levert de juiste cijfers aan vôér 15 februari 2015; stuurt het DHD-rapport en de verbeterplannen van de SMR s boven de 150 v66r 15 februari 2015 aan de inspectie toe. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6