Behandeling van pijn back to basics (mythes, misvattingen en vooroordelen) Van Eeckhoven Venessa Crombez Erwin
Inleiding: IASP-definitie Pijn is een onaangename sensoriële/ zintuiglijke en emotionele ervaring geassocieerd met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of een ervaring die wordt omschreven als zo'n beschadiging. Opmerkingen Pijn is subjectief, moeilijk voor studies, evaluatie etc Acute vs chronische pijn Acuut: alarmsignaal Chronisch: na 3-6 maand, pathologie
Inleiding: Neurobiologie van pijn 4 processen voor het ontstaan van pijn: 1. Transductie (thv nociceptoren) 2. Transmissie (via Aδ- en C-vezels) 3. Modulering (via inhiberende en faciliterende afdalende banen) 4. Perceptie (complex, thv hogere hersencentra)
Inleiding: Indeling van pijn Nociceptieve pijn Door fysiologisch prikkelen van pijnreceptoren (= hoge drempel nociceptoren) dmv potentieel schadelijke stimuli Inflammatoire pijn Actieve ontsteking geeft een overgevoeligheid van het nociceptief systeem (hoogdrempelige nociceptoren worden laagdrempelig) Pathologische pijn Een aandoening van het zenuwstelsel. Wegvallen van alarmfunctie neuropathisch (maladaptieve plasticiteit) dysfunctioneel (versterking van nociceptieve prikkels zonder substraat)
Inleiding: Postoperatieve chronische pijn Vaak over het hoofd geziene complicatie Komt frequent voor (10 50%) Voorspellende factoren pijnintensiteit (zowel pre- als postoperatief) operatietechnieken met risico op zenuwschade herhaalde heelkunde gele vlaggen Iatrogene factoren (professioneel, familiaal) Overtuigingen bij de patiënt Ziektegedrag ('Fear-Avoidance', passief gedrag) Neiging naar negatieve gemoedstoestand Lijden van de patiënt
Acute pijn in hospitaal Tendens: Kortere hospitalisatieduur, snelle mobilisatie omwille van betere outcome en lagere kost Optimale pijncontrole behoort tot versneld herstel Heden multimodale analgesie Domein anesthesist: epidurale analgesie, spinale analgesie, locoregionale blocks, wondcatheters, PCA etc Adjuverend optimale systemische analgesie
Algemene principes acute pijnstilling Indien mogelijk patiënt psychologisch voorbereiden op pijn-event. Patiënt betrekken bij opties om pijn te behandelen Regelmatige evaluatie pijn (pijnintensiteit, bijwerkingen analgesie etc). Igv acute pijn, kan pijn aanzien worden als de 5e vitale parameter. Belangrijk deze regelmatig te scoren mbv pijnschalen, autonome symptomen. Belangrijk om eenvoudige zaken goed te doen (back to basics, KISS-principe)
Algemene principes acute pijnstilling Acute pijnladder klassieke WHO-ladder (voor kankerpijn en chronische niet-maligne pijn) wordt invers toegepast Initieel (onmiddellijk postoperatief) hoogste pijnintensiteit Nood aan multimodale analgesie incl sterke opioïden Wanneer nociceptieve pijn afneemt afbouwen van de analgesie
Algemene principes acute pijnstilling
Acute pijn - farmacologie Analgeticum ptn % met 50% NNT 95% CIinterval pijnreductie Paracetamol 1000mg + Codeïne 60mg 197 57 2,2 1,7 2,9 Diclofenac 50mg 738 63 2,3 2,0-2,7 Naproxen 440mg 257 50 2,3 2,0 2,9 Ibuprofen 600mg 203 79 2,4 2,0 2,6 Ibuprofen 400 mg 4703 56 2,4 2,3 2,6 Tramadol 150mg 561 48 2,9 2,4 3,6 Morfine 10 mg IM 946 50 2,9 2,6 3,6 Paracetamol 1g 2759 46 3,8 3,4 4,4 Paracetamol 650mg + codeïne 60mg 1123 42 4,2 3,4 5,3 Tramadol 100mg 882 30 4,8 3,8 6,1 Paracetamol 300mg + codeïne 30mg 379 26 5,7 4,0 9,8 Placebo > 10 000 18
Farmacologie- Paracetamol Werkingsmechanisme Nog niet volledig opgehelderd Strikt gezien geen NSAID, maar eveneens zwakke PG-inhibitor (COX2-selectiviteit, COX3?) Invloed op serotonerg systeem, opioïdsysteem etc Geen zuur, maar fenol-derivaat gaat makkelijker door BBB werkt vnl centraal als PG-inhibitor Effecten: niet anti-inflammatoir wel analgetisch, wel antipyretisch
Voordelen: veilig Farmacologie Paracetamol Contra-indicaties: Leverfalen Intolerantie Dosering: max 4g over 24u Opmerkingen: Steeds basistherapie voor zowel acute als chronische pijn owv bewezen effectiviteit en hoog veiligheidsprofiel In combinatietherapie vaak beter/opioïdsparend effect
Farmacologie - NSAIDs Werkingsmechanisme: heterogene groep zwakke zuren werken voornamelijk perifeer als PG-inhibitor (gaan bijna niet door BBB) Hebben een effect op cyclo-oxygenase naast therapeutische ook toxische effecten gemetaboliseerd door de lever Lage klaring door nieren
Farmacologie - NSAIDs
Farmacologie - NSAID's Bijwerkingen: gastro-intestinaal coagulopathieën cardiovasculair renaal (zeker van belang bij diabetes) Specifiek bij de behandeling van acute (postoperatieve) pijn: vnl renale en stollingsproblemen
Farmacologie - NSAID's Opmerkingen: geen superieur NSAID => kies veiligste aan laagste effectieve dosis voor zo kort mogelijke periode. geen beter effect/ minder bijwerkingen bij andere dan PO toediening (uitz nierkoliek) monitor alle NSAID-gebruik (incl OTC) NSAIDs hebben een belangrijk opioïdsparend effect bij hevige pijn (aan te raden als adjuvans) Steeds een risico-batenanalyse maken alvorens op te starten
Farmacologie - NSAIDs Ibuprofen Een van de veiligste NSAIDs Lage gastro-intestinale toxiciteit Matige renale en hepatische toxiciteit Dosering tot max 2400mg daags. Nabumetone Vaak gebruikt bij chronische (inflammatoire) pijn Gelijkaardige effectiviteit aan diclofenac of piroxicam Beter gastro-intestinaal veiligheidsprofiel Dosering: 1000 2000mg daags
Farmacologie Opioïden (werkingsmechanisme) opioïden binden op specifieke receptoren mu (analgesie, AH-depressie, afhankelijkheid) kappa (sedatie, analgesie) delta (analgesie, epileptogeen) sigma (dysforie, hallucinaties, AH-stimulatie) opioïdreceptorbinding inhibeert presynaptische vrijzetting van en postsynaptisch antwoord op excitatoire neurotransmitters (ACh, subst P) oa op het niveau van de dorsale hoorn
Farmacologie Opioïden (werkingsmechanisme) Effecten op orgaansystemen cardiovasculaire effecten geen ernstige impact histaminevrijzetting perifere VD (vnl bij morfine) in hoge dosis, vnl bij te snel opdrijven (bij acuut gebruik) gedaalde sympathische output (hypotensie) bradycardie door vagale stimulatie respiratoire effecten (vnl bij acuut gebruik) verhoogde apneudrempel gedaalde hypoxische 'drive' thoraxwandrigiditeit (vnl na hoge dosistoediening) onderdrukking hoestreflex
Farmacologie Opioïden (werkingsmechanisme) CZS effecten pijnstilling euforie/ dysforie miose sedatie, BWZ-verlies in hoge dosis, convulsies gastro-intestinale effecten nausea en braken (door stimulatie chemoreceptor trigger zone, verhoogde vestibulaire sensitiviteit centraal) vertraagde maaglediging verminderde darmperistaltiek constipatie Biliair (sfincter van Oddi)-spasme urinaire effecten urineretentie
Farmacologie Opioïden (werkingsmechanisme) endocriene effecten huid verminderde stress-hormoonproductie (catecholamines, glucocortic) onderdrukking hypothalame releasing factors bij vrouwen oa onderdrukking menstruele cyclus bij mannen lagere testosteronspiegels (potentiestoornissen) bij chronisch gebruik ziet men een tolerantie voor deze effecten veralgemeende jeuk flushing (tgv histamine-release) zweten
Werking Dosering: Farmacologie Opioïden (eigenschappen van codeïne) minder potent dan morfine door de lever gemetaboliseerd bijproducten door de nieren geëxcreteerd 10% van de codeïne wordt gedemethyleerd tot morfine belangrijkste analgetisch effect er bestaan snelle en trage metaboliseerders (via CYP2D6) (!) Codeïne enkel in combinatiepreparaten beschikbaar. Maximale dosering vnl beperkt door maximale dosis paracetamol.
Farmacologie Opioïden (eigenschappen van tramadol) Werking zwakke mu-agonist (minder kappa en delta) serotonine- en noradrenaline 'reuptake-inhibitor' 2 enantiomeren met synergistische effecten Dosering maximaal 400mg daags (vnl tgv bijwerkingen) Geef voorkeur aan PO en retard-preparaten Equipotente dosis: 5 tot 10x minder potent dan morfine
Farmacologie Opioïden (eigenschappen van tramadol) Bijwerkingen: belangrijke nausea en braken (tot 10%) zeldzaam: serotonerg syndroom (vnl in combinatie) Bij renale insufficiëntie verlengt T1/2 dosisaanpassing Bij ernstige hepatische insufficiëntie: geen Tramadol Voordelen: lager risico op verslaving en AH-depressie
Farmacologie Opioïden (eigenschappen van morfine) Werking Gemetaboliseerd door lever Morfine-3- en morfine-6-glucuronide. Laatste potenter dan morfine én langere T1/2. Excretie van metabolieten door nieren opgelet bij nierinsufficiëntie (opstapeling van actieve metabolieten) groot 'first pass effect' PO dosis 3x zo hoog als parenteraal. Dosering: wordt steeds gebruikt als referentie tov andere opioïden (equianalgetische doses)
Farmacologie opioïden (opmerkingen) Opioïden zijn eerste keuze voor ernstige acute pijn grote veiligheid mogelijke/makkelijke titratie Belang van adequate dosering Vaak ondergedoseerd uit schrik voor respiratoire depressie en verslaving In beginfase geen traagwerkende preparaten te verkiezen itt chronische pijn. Opstapeling van morfine bij nierinsufficiëntie evt ander opioïd aan te raden (opioïdrotatie) Steeds bijwerkingen bevragen en meebehandelen
Farmacologie Opioïden (Opioïdrotatie) Veranderen van één opioïd naar een ander kan nuttig zijn omwille van partiële kruistolerantie. Redenen: Onvoldoende effect van dosisverhoging Bijwerkingen Praktisch: omrekenen equipotente dosis dosisreductie van nieuw opioïd met 30 tot 50% Steeds een IR-preparaat voorzien voor doorbraakpijn
Farmacologie Opioïden (Opioïdrotatie) Equi-analgetische doses: dosis opioïd dosis morfine PO ratio Codeïne 360mg 60mg 1:6 Tramadol 300mg 60mg 1:5 Oxycodone 30mg 60mg 2:1 Hydromorfone 10mg 60mg 5-10:1 Buprenorfine (TD) 35µg/u 60mg 70-100:1 Fentanyl (TD) 25µg/u 60mg 100:1
Opioïdmisbruik Definities Goede praktijkvoering (chronisch gebruik)
Definities Verslaving: een primaire, chronische, neurobiologische aandoening waarbij genetische, psychosociale en omgevingsfactoren het verloop en de manifestatie beïnvloeden Gekenmerkt door: onvoldoende controle over gebruik compulsief gebruik persisterend gebruik ondanks schade 'craving'
Definities Fysieke afhankelijkheid: Is een biologische aanpassing die zich manifesteert als medicatiespecifieke ontwenningsverschijnselen die kunnen optreden bij abrupt stoppen, te snel afbouwen of het toedienen van een antagonist. Tolerantie: Is de staat waarbij blootstelling aan een medicijn biologische veranderingen induceert die resulteren in een verminderd effect van het medicijn in de tijd.
definities Pseudoaddictie Gedrag staat in verhouding tot pijnintensiteit. Het gedrag kan lijken op addictie of verslaving (vragen naar extra voorschriften, dosisverhoging etc), maar dit gedrag normaliseert wanneer een goed niveau van analgesie wordt bereikt. Problematisch gebruik van analgetica: Analgetica die gebruikt worden omwille van verkeerde redenen (slaapverwekkend, euforie...). Vaak predictor voor verslaving.
Goede praktijkvoering Er zijn geen absolute contra-indicaties Strikte opvolging en monitoring nodig (rol van HA) Maandelijks Duidelijke afspraken wie voorschriften verstrekt Voorkeur voor SR-preparaten (IR preparaten in monotherapie geven meer tolerantie). Geen injecteerbare preparaten Anderzijds opletten voor opioïdonderdosering en beeld van pseudo-addictie
Goede praktijkvoering - opstart Van nabij opvolgen Psychiatrische anamnese met aandacht voor: Depressie en angstklachten Middelenmisbruik Familiale voorgeschiedenis van middelenmisbruik Slechte sociale ondersteuning Psychiatrische co-morbiditeit Via gerichte vragenlijsten (zie verder)
Goede praktijkvoering - vragenlijsten ORT (Opioïd Risk Tool) 5 vragen score 4 7 (matig risico), >7 (hoog risico) SOAPP (Sceener and Opioïd Assessment for Patients in Pain) SOAPP-R (revised). 24 vragen Nagaan hoe intensief een patiënt op chronische opioïdtherapie dient opgevolgd te worden score >= 18 vereist intensievere opvolging DIRE-tool (Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy) Ontwikkeld voor eerste lijn 7 vragen met 3 punten Score >= 14 = meer kans op succesvolle opioïdtherapie
Goede praktijkvoering - opstart Aandacht en meebehandelen van bijwerkingen Nausea en braken Constipatie Doelen op voorhand met patiënt te bespreken (evt opioïdcontract) Pijnverlichting Verhogen QOL en /of functionele status 4 A's
Goede praktijkvoering - Doelen 4 A's Analgesie (partiële pijnstilling) Adverse drug effects (oog hebben voor bijwerkingen) Activiteitenniveau (streven naar hoger activiteitenniveau) Afwijkend medicatiegebruik (nagaan of er therapietrouw is) Geef patiënt voldoende info over verwachtingen, mogelijke bijwerkingen, verslavingsrisico Igv exacerbatie max 2 weken opioïden opdrijven Afbouw tot stop indien doelen niet bereikt, indien vermoeden misbruik.