Kwetsbare ouderen: thuis bij de huisarts Dr. Annet Wind Coordinator NHG-kaderopleiding ouderengeneeskunde LUMC
Annet Wind huisarts Hoorn kaderhuisarts ouderengeneeskunde coördinator NHG-kaderopleiding ouderengeneeskunde LUMC bestuurslid Laego: Landelijke adviesgroep eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen 2
Voorstelrondje Naam, functie Achtergrond Ervaring met eerstelijns ouderenzorg 3
Programma presentatie met Probleemstelling NHG / KNMG standpunt Kaderhuisartsen ouderengeneeskunde Visie eerstelijns ouderengeneeskunde Praktische uitvoering populatie/patiënt niveau Wetenschappelijke onderbouwing Kansen en toekomst 4
Waardoor gaat het mis in de zorg voor kwetsbare ouderen? 5
Probleemstelling demografie: volume probleem multimorbiditeit en kwetsbaarheid: ernst probleem versnipperde zorg gebrek aan kennis negatieve beeldvorming oplopende zorgkosten Investeren in goede zorg voor ouderen? 6
Demografie 1950 2050 7
Multimorbiditeit diverse ziekten, waaronder dementie polyfarmacie lichamelijke beperkingen afnemend sociaal netwerk zingevings problematiek geen reserves of veerkracht 8
Kwetsbaarheid een relatief kleine gebeurtenis leidt tot een cascade aan problemen en de komst van veel verschillende mensen over de vloer 9
10 Waar gaat het om voor ouderen zelf?
Kwaliteit van leven van ouderen wordt bepaald door: coping en adaptatie betekenisvolle sociale contacten zelfredzaamheid 11 M Faber, Leidse 85+ studie
Participatie van ouderen voorzieningen dichtbij huis in de maatschappij activiteiten voor en door ouderen bewegen ontmoeten nuttig zijn en meetellen 12
GGZ 13 Versnipperde zorg dichtbij? klussen dienst ziekenhuis: specialisten onderzoek ouderen welzijn ontmoeten dagopvang huisarts POH Alzheimer cafe wijkverpleeg kundige en thuiszorg apotheek bibliotheek spel leren bewegen CIZ medewerker MW diëtist fysio / ergotherapie maaltijd voorziening muziek winkels zingeving ouderen adviseur tandarts
Visie NHG / LHV / KNMG NHG-Standpunt Huisartsengeneeskunde voor ouderen (2007) Handreiking Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis (2009, LHV, NHG, Verenso) KNMG-standpunt Sterke zorg voor kwetsbare ouderen (2010)
NHG standpunt Voor kwetsbare ouderen: Huisarts regisseur POH / PVK zorgcoördinator Proactieve zorg Brede probleeminventarisatie Samenwerking / zorgbehandelplan / MDO 15
Handreiking LHV / NHG / Verenso / Beschrijving complexiteit / problemen / accenten Overzicht voorzieningen / financiering Verzorgingshuiszorg, organisatie en samenwerking Farmaceutische zorg in verzorgingshuis Complexe zorg bij zelfstandig wonenden 16
NHG-kaderopleiding ouderengeneeskunde Vorm 2-jarige opleiding in kleine groep 10 onderwijsdagen per jaar huiswerk, stages, projecten 17 Inhoud proactieve samenhangende zorg medisch inhoudelijke kennis samenwerking, geriatrisch netwerk onderwijs geven, EBM, verslaglegging consultaties geven
75 kaderhuisartsen ouderengeneeskunde Zie CHBB.nl 18
Wie kent kaderhuisartsen ouderengeneeskunde? 19
KNMG standpunt: thuissituatie 20 Proactieve zorg casefinding, probleemanalyse, polyfarmacie analyse, zorgbehandelplan, trajectbegeleiding Verzorgingshuiszorg minder huisartsen, samenwerking SO s, MDO s, coaching verzorgenden Bemoeizorg voor kwestbare ouderen autonomie / adequate zorg Informatie ter plaatse kerndossier
KNMG standpunt: ziekenhuiszorg Zorgpad kwetsbare ouderen : screening op kwetsbaarheid vanaf 65 jaar aansluiten beleid 1 e lijn integrale diagnostiek en behandeling postacuut regie door klinisch geriater / internist ouderengeneeskunde geriatrieteam (generalist + geriatrisch vpk) senior friendly hospital 21
KNMG standpunt: randvoorwaarden opheffen financieringsschotten AWBZ / ZVW stimulerende rol beroepsverenigingen en bestuurders zorgstandaard kwetsbare ouderen wetenschappelijk onderzoek richtlijnen bemoeizorg digitale verslaglegging en uitwisseling gegevens continuïteit in personen 22
Wat vind je van dit standpunt? 23
Visie eerstelijns ouderengeneeskunde Wensen van ouderen centraal Pro-actieve samenhangende zorg Functionele benadering (zelfredzaamheid) Betere samenwerking en afstemming Koppeling cure, care en welzijn Generalist als regisseur
25 Hoe doen we dit?
Proactieve samenhangende zorg - populatieniveau A: Zelfredzaam (ondanks evt. chronische ziekte) > Gewone zorg en controles B: Functionele beperkingen, maar stabiel > Idem, actief volgen en plannen C: Niet zelfredzaam, verstoring evenwicht dreigt > Proactieve samenhangende zorg 26 Gercama et al, MC 2011, 66 (47): 2919-21
Proactieve samenhangende zorg - patiënt niveau probleeminventarisatie functionele diagnostiek, SFMPC zorgbehandelplan doelen, interventies, evaluaties 27
28
29
Taken Regie Zorgcoördinatie Casemanagement / trajectbegeleiding 30
Huisarts als regisseur?? 31
Huisarts als regisseur? PRO Bereikt veel ouderen (zelfstandig en vzh) Generalist Bekend / vertrouwd Goedkoop Kan zich aanpassen (bv POH somatiek, HAP s) CONTRA Grote workload, weinig tijd Onvoldoende deskundigheid Niet gewend om proactief en systematisch te werken Geen teamplayer?
Praktijkondersteuner huisartsen (POH) ouderenzorg Taken: Identificeren ouderen met complexe problematiek Inventarisatie functionele problemen Opstellen zorgbehandelplan Afstemmen met patiënt, familie en hulpverleners Coördinatiefunctie mbt acties en afspraken, terugkoppelen informatie, evaluatie
Hoe vinden we ze? Probleemlijst HIS + oordeel huisarts Polyfarmacie gebruikers Screeningsinstrumenten GFI easycare startdocument TRAZAG ISAR 34
Volledige functionele diagnostiek Easycare TRAZAG intermed RAI Onderbouwing? 35
Bewijs proactieve zorg Ans Bouman (JAGS 2007): interventie met preventieve huisbezoeken bij kwetsbaren René Melis (J Geront 2008): interventie met multidisciplinair programma bij kwetsbaren Casemanagement bij dementie Mittelman (diverse studies) Danielle Jansen (2007) Vd Dussen: Geriatrie cirkel Haarlemmermeer (2010) Nationaal programma ouderenzorg! 36
Effectieve interventies bewegen! vit D depressie signaleren en behandelen ondervoeding signaleren en behandelen multidisciplinaire interventies met goede afstemming hulpverleners en zorg op maat gevoel van regie vergroten / mantelzorgondersteuning 37
Kansen Gevoel van urgentie neemt toe Visie ontwikkelt zich Brede steun voor de generalist als regisseur Huisartsen leren preventief werken Methoden worden getoetst Kaderhuisartsen OG verenigd in Laego Specialisten OG werken aan hun imago en leren vaardigheden voor het werken in de eerste lijn
Casus: West Friesland Project ouderenzorg: Ouderenmodule VGZ 20 40 praktijken Overleg huisartsen zorgorganisatie: Geriatrisch expertteam (SO + GV, MDO s, consultaties, scholing, coaching, consulten 24/7) POH / WVK Geriatrische noodbedden Overleg met gemeenten R e a l i s e e r b a a r? 39
Samenvatting Visie eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen Praktische handvatten Kaderhuisartsen ouderengeneeskunde Organisatie en samenwerking 40 Kwetsbare ouderen: thuis bij de huisarts!
Zorg voor ouderen We gaan langzaam vooruit. 41