AANVRAAGFORMULIER Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie : Paraaf ontvangst: Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie: Datum ontvangst bij DLG-betaalorgaan: Paraaf ontvangst: POP- nr.: Aanvraag voor subsidieverlening op grond van subsidieregelingen die zijn aangemeld in het kader van het Plattelandsontwikkelingsprogramma (POP) 2007-2013 2013 in de provincie Overijssel. Zorg voor een origineel formulier dat volledig is ingevuld, ondertekend en dat alle noodzakelijke bijlagen zijn bijgevoegd. Een incomplete subsidieaanvraag kan niet door ons in behandeling worden genomen. A. EINDBEGUNSTIGDE A1. Rechtsvorm van de eindbegunstigde 1. Wat is de juridische vorm van de eindbegunstigde? Particulier (Natuurlijk persoon) Rechtspersoon, te weten NV/ BV/ VOF / Stichting/ Maatschap/ Vereniging/ Anders namelijk (doorhalen wat niet van toepassing is). Overheid, te weten.. Is eindbegunstigde een particulier (natuurlijk persoon) vul A2 (vraag 2 tot en met 4) in. Is eindbegunstigde een rechtspersoon of overheid vul A3 (vraag 5 tot en met 7) in. A2. Gegevens eindbegunstigde particulier 2. Naam en voorletters eindbegunstigde 3. Geslacht eindbegunstigde 4. Geboortedatum eindbegunstigde M/V (doorhalen wat niet van toepassing is). A3. Gegevens eindbegunstigde rechtspersoon of overheidsorganisatie 5. Naam (overheids)organisatie 6. Naam en voorletters contactpersoon 7. Functie contactpersoon binnen de (overheids)organisatie Ga door naar A4 *) : zie Toelichting Documentnaam: Aanvraagformulier Subsidieverlening POP2 1
A4. Adresgegevens eindbegunstigde 8. Adresgegevens eindbegunstigde : Straat en huisnummer Postbus Telefoonnummer: Telefax: E-mailadres Website: A5. Overige gegevens eindbegunstigde 9. Is eindbegunstigde ingeschreven bij de Kamer van koophandel? a. Inschrijfnummer KvK b. Bedrijfsinformatie Kode- nummer 10. Is eindbegunstigde een agrarische onderneming? 11. a. Voert de eindbegunstigde als private partij een overheidstaak uit?. Beantwoord ook vraag 9a en 9b. Voeg een gewaarmerkt uittreksel uit de Kamer van Koophandel of statuten bij *). Ga naar vraag 10. a. Inschrijfnummer KvK:.. b. BIK nummer:, relatienummer DR:, b. Is er een uitvoeringsovereenkomst voor deze taak *)? 12. Is eindbegunstigde betrokken bij een juridisch samenwerkingsverband in verband met dit project?. Voeg kopie van deze uitvoeringsovereenkomst bij. Voeg kopie van dit samenwerkingsverband bij A6. Bankgegevens eindbegunstigde 13. Bankgegevens eindbegunstigde: Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer *) : zie Toelichting 2
A7. Adresgegevens aanvrager 14. Adresgegevens aanvrager: Naam en voorletters Contactpersoon Straat en huisnummer Postbus Telefoonnummer: Telefax: E-mailadres Website: A8. Machtiging *) 15. Wordt eindbegunstigde in het kader van deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? *). Stuur machtigingsverklaring mee.. 16. NAW- gegevens gemachtigde: Naam organisatie, indien van toepassing: Naam gemachtigde Straat en huisnummer Postcode en Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres 17. Is aanvrager ook gemachtigd de financiële afhandeling via eigen rekening af te handelen? 18. Bank gegevens gemachtigde: Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer. Vul onder vraag 18 de bankgegevens gemachtigde in.. Ga naar B. A9. Adresgegevens projectaccountant 19. Adresgegevens projectaccountant Naam en voorletters Contactpersoon Straat en huisnummer Postbus Telefoonnummer: Telefax: E-mailadres *) : zie Toelichting 3
B. PROJECTGEGEVENS B1 Inhoudelijke projectgegevens 20. Naam project (kies een logische aanduiding van maximaal 5 woorden) 21. Locatie waar het project wordt uitgevoerd: Plaats: Gemeente: Postcode 22. Doelstelling van het project. ) 23. Doelgroep van het project. 24. Relevante gebiedsplannen en beleidsnota s 25. Voorgenomen startdatum project *) 26. Geplande einddatum project *) 27. Outputindicatoren POP Uitsluitend outputindicatoren uit de tabel 2a uit de toelichting gebruiken 28. ILG prestatie- indicatoren Uitsluitend prestatieindicatoren uit de tabel 2b uit de toelichting gebruiken Outputndicator 1. 2. 3. 4. Prestatie Indicator 1. 2. 3. Aantal en Eenheid Aantal en Eenheid *) : zie Toelichting 4
B2 Aanbesteding Aanbestedende dienst 29. a. Valt uw organisatie/instelling onder de definitie van een aanbestedende dienst?, b. Zo ja, welke aanbestedingsprocedure zal worden gevolgd voor o werken, o leveringen o diensten b. Europese aanbesteding 30. a. Zijn de Europese drempelwaarden voor aanbesteding op het project of delen van het project van toepassing?, b. Zo ja, op welke categorie heeft de aanbesteding betrekking? werken, leveringen diensten B3. Vergunningen, verklaringen van geen bezwaar en andere wettelijke vereisten 31. Zijn er voor dit project vergunningen vereist? Zo ja, welke? 32. Zijn de vereiste vergunningen tijdig beschikbaar, d.w.z. bij de aanvang van desbetreffende vergunningplichtige activiteiten? *) o Ja o Nee 1. 2. 3. o Ja o Nee, toelichting:... 33. a. Wordt uw project binnen het gebied van de Vogelen/of Habitatrichtlijn uitgevoerd?, b. Zo ja, beschrijf de maatregelen die u heeft genomen om eventuele belemmeringen tegen te gaan 34. Is grondverwerving noodzakelijk t.b.v. de realisatie van dit project?, ga door met vraag 35, ga naar C1 35. Is deze grondverwerving al gerealiseerd of zal deze gerealiseerd zijn vóór de geplande startdatum?. Ga naar C1, ga naar vraag 36 36. Wanneer zal de grondverwerving naar verwachting plaatsvinden? *) : zie Toelichting 5
B4. Staatssteun en De Minimisbepaling 37 Bij welke partij(en) komt de eventueel toegezegde subsidie (uiteindelijk) terecht? Geef daarbij tevens het bedrag per partij aan. 38 Heeft u of de partij(en) waar de subsidie uiteindelijk terecht komt in de afgelopen 3 jaar meer dan 200.000 aan subsidie van een overheid ontvangen?, C. FINANCIËN C1 Financiële projectgegevens 39. Wordt u als ondernemer aangemerkt voor de omzetbelasting? 40. Zo ja, kunt u de BTW op dit project verrekenen? 41. Overzicht van de Projectbegroting *) Projectkosten - Investeringen in grond of gebouwen - Aankopen grond - Aankopen gebouwen - Investeringen in productiemiddelen - Uitvoeringskosten - Projectmanagementkosten - Loonkosten - Indirecte loonkosten - Advieskosten externen - Reis- en verblijfkosten - Promotie en publiciteit - Overige kosten (specificeer) - Niet-verrekenbare BTW Kosten ( ) Begroting Waarvan reeds gemaakt Totale kosten Eventuele te verrekenen opbrengsten uit het project *) : zie Toelichting 6
42. Te declareren bedragen bij Betaalorgaan per kwartaal *). Bedragen % van totale kosten 1 e kwartaal 20.. 2 e kwartaal 20.. 3 e kwartaal 20.. 4 e kwartaal 20.. 1 e kwartaal 20.. 2 e kwartaal 20.. 3 e kwartaal 20.. 4 e kwartaal 20.. 1 e kwartaal 20.. 2 e kwartaal 20.. 3 e kwartaal 20.. 4 e kwartaal 20.. C2 Financieel dekkingsplan 43 Van welke instanties is een financiële bijdrage in de projectkosten voorzien *) Bedrag in *) % van het Toegezegd bedrag *) Toegezegd % *) Financier totaal Gemeente ILG Overige bijdrage provincie Rijk Waterschap Overig Particuliere middelen + Subtotaal EU/POP *) + n.v.t. n.v.t. Totaal *) : zie Toelichting 7
44. Is voor het project ook andere EU-subsidie aangevraagd? *), bij. 45. De aanvrager verklaart dat de financiers akkoord zijn met deze aanvraag en dat hun financiële bijdrage bij de start van het project is toegezegd *).. Voeg financieringsverklaring bij D BIJLAGEN De navolgende bijlagen zijn verplicht: 1. Projectomschrijving volgens leidraad met verplichte bijlagen. (zie leidraad projectomschrijving) *) 2. Kopie van de ondertekende akkoordverklaring van de financiers *) In geval aanvrager eigen aanbestedingsrichtlijn volgt: 3. Kopie eigen aanbestedingsrichtlijn. Voorts is/zijn bijgevoegd (aankruisen welke van toepassing zijn): Een door de aanvrager en gemachtigde ondertekende machtigingsverklaring *) Door deelgenoten ondertekende samenwerkingsovereenkomst *) Gewaarmerkt uittreksel uit de Kamer van Koophandel of statuten van de aanvrager *) Kopie van de door beide partijen ondertekende Uitvoeringsovereenkomst publieke taken *.).. Indien niet-verrekenbare BTW als kosten wordt opgevoerd: een verklaring van de accountant/belastingdienst over de BTW *) : zie Toelichting 8
E ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER OF DAARTOE GEMACHTIGDE De aanvrager verklaart: akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens *) alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt, bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen *), niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn, bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de algemene subsidievoorwaarden van het betaalorgaan en de betreffende subsidieregelingen, inclusief het van toepassing zijnde aanbestedingsbeleid *) zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekkers daartoe zijn aangewezen en mee te zullen werken aan controles. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, (plaats) (datum) (handtekening) (naam) (functie) *) : zie Toelichting 9