DEFINITIEF V 1006027 1249470 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) met Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn (hierna: het ziekenhuis) VGR V 1006027 Datum 12 november 2015 Plaats Utrecht Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 12 januari 2016 12 januari 2016 Dit verslag is geen woordelijke weergave van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 1. Actualiteit 1.1 Verscherpt toezicht Voorafgegaan door een periode van geïntensiveerd toezicht, staat het ziekenhuis op 13 november 2015 een jaar onder verscherpt toezicht (VT). In mei 2015 is het VT met een half jaar verlengd op twee specifieke onderdelen, te weten de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg op de locatie Zeist en de implementatie van de nieuwe calamiteitenprocedure. Op deze punten zijn er ontwikkelingen geweest; het ziekenhuis voert nu zelfstandig het gehele calamiteitenonderzoek uit en heeft daarnaast een beleidsplan Zeist opgesteld. Het ziekenhuis heeft hiermee in voldoende mate verbetering getoond om het VT af te sluiten. De inspectie merkt aanvullend op dat er de afgelopen twee maanden geen calamiteit is gemeld en vraagt of de bereidheid om te melden is afgenomen. Het ziekenhuis zegt dit niet te herkennen en dat er laagdrempelig gemeld wordt bij de raad van bestuur. Het onderwerp is afgelopen week nog geagendeerd in de kernstaf. Daarnaast wordt er juist veel pro-actiever met meldingen omgegaan dan twee jaar geleden en dit verschil is ook op de verpleegafdelingen merkbaar. De inspectie attendeert het ziekenhuis erop dat niet alles gezien kan worden als complicatie en hier alert op te zijn. Het ziekenhuis licht toe dat meldingen nu eerder als calamiteit wordt gezien, waarna er uitgebreid onderzoek wordt verricht. Pagina 1 van 8
1.2 Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De onderstaande meest actuele ontwikkelingen worden geschetst door de Raad van Bestuur: - Op 15 december 2015 vindt de bestuurswissel plaats; de heer J. Taks wordt voorzitter raad van bestuur en volgt daarmee de heer A. van Alphen op. Een tweede lid raad van bestuur is op dit moment niet beschikbaar. Dit betekent dat voor 1 januari 2016 geen een tweede lid benoemd zal worden. - Een nieuwe visie en strategie is recent ontwikkeld en zorgt voor de nodige dynamiek in het ziekenhuis. Zo wordt ingezet om het basisziekenhuis in en van de stad en de regio te worden, op versterking en verbetering van de relatie met de eerste lijn en op specifieke doelgroepenontwikkeling. Daarnaast wordt de goede relatie met het Universitair Medisch Centrum Utrecht benoemd. - Aan het eind van het jaar 2015 wordt het lange termijn huisvestingsplan opgeleverd, met onder meer de financiële gevolgen. Er zal dan een besluit worden genomen over de uitvoering van de plannen. - Het kenmerk van het nieuwe beleid is samen doen en dit blijkt uit gebieden als de cultuur met de nieuwe verplichte Crew Resource Management (CRM) training. Deze training is in 2015 op alle hoogrisicoafdelingen, zoals het operatiekamercomplex (OKC), de Intensive Care (IC) en de Spoedeisende Hulp (SEH), uitgevoerd. Verloskunde, Neonatologie en CCU volgen, maar lopen iets achter op de planning, met name veroorzaakt door vakantie. Als vervolg op de training zijn per afdeling kernteams gevormd. Deze kernteams zijn bezig om de zaken bottom-up te veranderen. Wat met name positief wordt ervaren is de ruisreductie in de communicatie en het samen doen, het samen integraal aanpakken van een probleem. Mensen op de werkvloer worden eigenaar van een probleem waar ze al lange tijd last van hebben. De aanbevelingen die zij geven, neemt het management, over het algemeen, over. Het ziekenhuis is tevreden waar ze nu staan, maar benadrukken dat dit niet het eindpunt is. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid - Het ziekenhuis heeft recent een beleidsplan opgesteld met daarin de uitwerking van het integraal risicomanagement (document: Meerjaren beleidsdoelstellingen Diakonessenhuis en Integrale risico s en beheersmaatregelen 2016). Dit document wordt tijdens het jaargesprek aan de inspectie uitgereikt. Het uiteindelijke doel is om te sturen op de belangrijkste bedrijfsrisico s. Op acht domeinen hebben de domeineigenaren (koppel professional uit de lijn en een medisch specialist) dan ook risico s bepaald, beheersmaatregelen benoemd en vervolgens omgezet in actieplannen. Op basis van een risicomatrix zijn er tien risico s geprioriteerd. Het ziekenhuis geeft aan dat ze goed zijn in het acteren als er wat moet gebeuren, maar het afmaken en borgen is nog een risico. Dit wordt ondervangen doordat een regiegroep Pagina 2 van 8
monitort of de maatregelen geïmplementeerd en geborgd zijn. Daarnaast wordt een koppeling gelegd met de kaderbrief, zodat het ook in de PDCA-cyclus past. - De Verpleegkundige Adviesraad (VAR) geeft aan dat de complexiteit van zorg groter wordt en dit een risico voor patiëntveiligheid is. Een goede mix van MBO- en HBO-geschoolde verpleegkundigen is daarom van belang en dit heeft momenteel de aandacht binnen het ziekenhuis. 2. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt De inspectie specificeert de vitaal bedreigde patiënt naar een 70+ patiënt die is opgenomen op de verpleegafdeling geriatrie in Zeist en aldaar onwel wordt en cardiaal bedreigd. 2.1 Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid De anios en de SIT-verpleegkundige lopen in Zeist s nachts structureel drie Spoed Interventie Team (SIT) rondes (00:30 uur, 3:00 uur en 6:30 uur), om zo de hoogrisicopatiënten vroeg in het proces te identificeren en indien nodig tijdig te kunnen overplaatsen naar de IC van het Diakonessenhuis Utrecht of een ander ziekenhuis. Het ziekenhuis hanteert criteria voor patiënten die worden opgenomen in Zeist. Bij een oplopende SIT score wordt de hoofdbehandelaar en de intensivist gebeld en wordt beoordeeld of de patiënt vervoerd kan / moet worden naar de locatie Utrecht. Afhankelijk van de score ( 8) en behandelbeleid (bijv. wel/geen IC-opname) zal de patiënt worden overgeplaatst. Op de afdeling geriatrie in Zeist werken drie geriaters en de verpleegkundigen zijn specifiek voor deze doelgroep opgeleid. Het ziekenhuis heeft het keurmerk senior friendly hospital en er wordt benadrukt dat er tussen de locaties Utrecht en Zeist geen verschil bestaat betreffende de kwaliteit van de verpleegkundige zorg, maar dat er wel een andere dynamiek heerst. Er is volgens het ziekenhuis dezelfde toegankelijkheid voor de acute zorg. In Zeist is een SIT/reanimatieteam en er zijn s nachts altijd twee anios aanwezig één van het beschouwende en één van het snijdende specialisme die hun supervisor erbij kunnen halen. Op de SEH Utrecht werken SEH-artsen, specialisten en a(n)ios. De a(n)ios wordt eerst een maand boventallig ingewerkt, alvorens hij zelf verantwoordelijk is. Er zijn inwerkdocumenten beschikbaar voor arts-assistenten. Het is afhankelijk van de casuïstiek of de patiënt op de SEH een medisch specialist ziet. De a(n)ois kan ook telefonisch overleggen, het is niet altijd noodzakelijk dat er een medisch specialist langskomt. Zorgafbakening en Regioafspraken Voor de SEH op locatie Utrecht verwijst de huisarts naar de medisch specialist. De free calls worden door de SEH-arts gezien. Overdag en s avonds van maandag tot en met zondag is er één SEH-arts in de dienst (zes Fte SEH-artsen). In de nacht trieert een verpleegkundige naar een snijdend of beschouwend specialisme die vervolgens ook hoofdbehandelaar is. Indien er geen a(n)ios voor het betreffende specialisme is, dan komt de hoofdbehandelaar zelf in huis. Pagina 3 van 8
Zelfverwijzers worden door de Huisartsenpost (HAP) getrieerd. De HAP in Utrecht is geïntegreerd in het ziekenhuis en de acute opvang heeft daarmee één voordeur. De HAP trieert, waarbij de patiënt of direct wordt behandeld in de HAP, dan wel direct naar de SEH wordt doorgestuurd. Op de locatie Zeist is geen acute opvang mogelijk. De HAP in Zeist is een zelfstandige organisatie. Indien acute patiënten zich melden bij de HAP, dan worden deze patiënten niet naar de locatie Zeist verwezen. Deze afspraak is schriftelijk ondertekend door beide partijen. Patiënten en inwoners uit de regio zijn op de hoogte gebracht dat de locatie Zeist geen acute opvang heeft. Er zijn echter ook veel hotels en bungalowparken in de omgeving, waar blijvend extra aandacht wordt besteed aan het informeren wat te doen in geval van een acute zorgvraag. Locatie Zeist zal goed hulpverlenerschap toepassen indien een acute patiënt zich meldt en vervolgens 112 bellen. 2.2 Dossiervoering en EPD De dossiervoering wordt uitgevoerd door de a(n)ios, en medisch specialisten. De medisch specialist accordeert de input van de a(n)ios in het dossier. De commissie die dossieronderzoek uitvoert heeft een aantal aanbevelingen gedaan waaronder: beschrijf voldoende overwegingen waarom een bepaald beleid wordt gekozen en wees alert op knippen en plakken in het EPD ( copypaste misbruik ). Het ziekenhuis heeft een commissie opgericht om te werken aan de uniformiteit van dossiervoering en ontslagberichten. Dit hangt ook samen met de overgang HiX, waarin er besloten zal worden of er meer standaardisatie is gewenst. Een audit op dossiervoering staat op de planning. Het inloggen met IDpas is momenteel volop in uitvoering. Integratie medisch en verpleegkundig dossier Het medisch en verpleegkundig dossier is geïntegreerd. Ook het IC-systeem (PDMS/Metavision) is direct vanuit hetzelfde systeem (EZIS/ChipSoft) op patiëntniveau in te zien. 2.3 Behandeling Bij het Multidisciplinair Overleg (MDO) geriatrie zijn longartsen, cardiologen en neurologen betrokken, zowel in Utrecht als in Zeist. De MDO-rapportage is in het EPD herkenbaar middels een apart tabblad. De deelnemers aan het MDO worden niet structureel vermeld, hierover zijn geen afspraken gemaakt. Op de IC-bespreking wordt het MDO in de decursus beschreven. De functie van deze bespreking is minder groot, omdat besluiten vaak al gedurende de dag worden genomen. Hoofdbehandelaarschap/consulent en supervisie De naam van de hoofdbehandelaar is vastgelegd in het dossier. Het verschilt per maatschap wanneer de patiënt de hoofdbehandelaar ziet. Zo zien chirurgen dagelijks de patiënten en de internisten zien de patiënt binnen 24 uur na opname, het is de zaalarts die het aanspreekpunt is voor de patiënt. Hier is geen uniform beleid voor. Pagina 4 van 8
Op de verpleegafdeling krijgt de patiënten een kaartje waarop staat wie de hoofdbehandelaar en wie de zaalarts is. Bij een SIT oproep blijft de arts van de verpleegafdeling hoofdbehandelaar. Pas bij overplaatsing naar de IC wordt de intensivist hoofdbehandelaar. Dit is een ziekenhuisbrede afspraak en gedocumenteerd. Aanspreekcultuur en gedrag Voor de zomer 2015 is een nulmeting gedaan inzake de cultuur. Volgens planning zal rond de jaarwisseling en een half jaar later nog een keer een meting worden verricht om het resultaat ervan te beoordelen. Het bestuur medische staf vindt de (aanspreek)cultuur het afgelopen jaar aanzienlijk verbeterd. Medicatieverificatie Op de locatie Zeist is de hoofdbehandelaar (en afgeleid de a(n)ios) verantwoordelijk voor de medicatieverificatie. Daar is geen apothekersassistent bij betrokken. Op de locatie Utrecht is een nulmeting uitgevoerd door een apotheker die bij dertig patiënten retrospectief de medicatieverificatie heeft beoordeeld. De uitslag betrof 42% en er wordt nu actie op ondernomen om dit percentage te verbeteren. De verificatie van medicatie voor ontslag voert de zaalarts zelf uit; de thuismedicatie wordt overgezet naar ontslagmedicatie, dit gebeurt onder de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar. Antistolling De antistolling heeft de aandacht en is als apart risico benoemd in de risicomatrix. Uit het dossieronderzoek kwam naar voren dat het op alle momenten in het proces mis kan gaan. Een werkgroep inventariseert de risico s en de mate waarin deze risico s voorkomen ook in relatie tot de richtlijn. Het bestuur medische staf wordt hier bij betrokken. Het ziekenhuis monitort middels de stopmomenten van het operatief proces. Het komt soms voor dat er een stop is als er voor een procedure geen INR is bepaald. Dan gaat de patiënt weer terug naar de afdeling en moet er een VIM-melding worden gedaan. Het ziekenhuis licht toe dat er op zo n moment niet altijd een VIM-melding plaatsvindt. 2.4 Overdracht Een ontslagbericht bestaat uit de onderdelen: diagnose, behandelplan, nazorg, policontrole, actueel medicatieoverzicht. Zowel voor de Chirurgie (snijdend) als Interne geneeskunde (beschouwend) is dit ontslagbericht digitaal in het EPD ingebouwd. Het bericht gaat met de patiënt mee naar huis en tegelijkertijd wordt het via Edifact naar de huisarts verstuurd. Deze twee voorbeelden (snijdend en beschouwend) van een ontslagbericht worden in 2016 ziekenhuisbreed geïmplementeerd. Pagina 5 van 8
Voor verpleeg- en verzorgingshuizen wordt een aanvraag voor zorg gedaan via Zorgspoor en hierin wordt de medische en verpleegkundige achtergrond en overdracht beschreven. In de verpleegkundige overdracht zitten ook de items van kwetsbare ouderen, zodat de ontvangende partij beter is voorbereid. De overdracht wordt minimaal 24 uur van te voren mondeling besproken. De overdracht is binnen de keten beter gepositioneerd door het Medisch Coördinatie Centrum (MCC) dat is geprofessionaliseerd en uitgebreid. Zo zijn er regionale transmurale afspraken gemaakt, het Transmuraal Incident Preventie Programma (TIPP) wordt uitgebreid en wordt er transmuraal gevimd. 2.5 Zorg en monitoring Early Warning Score (EWS) Op de locatie Utrecht wordt bij alle patiënten minimaal één keer per dag een EWS afgenomen en dit wordt bijgehouden in het dashboard. In september 2012 is besloten de mogelijkheid te geven om bij een SIT score van 8 of hoger of bij een niet-pluis gevoel direct het SIT te bellen en de hoofdbehandelaar te passeren. Bij de visitatie kwam naar voren dat het passeren soms lastig is, maar dit inmiddels voldoende tussen de oren zit. Het ziekenhuis beschikt over een rapportage met een aggregatie van de SIT scores. 2.6 Regioafspraken en overplaatsing Er is een maandelijks klankbordoverleg tussen het ziekenhuis en de werkgroep huisartsen Utrecht. Er staat onder meer op de agenda hoe de samenwerking verloopt en of er specifieke casuïstieken nadere aandacht behoeven. Het ziekenhuis geeft aan dat de samenwerking met de huisartsen goed verloopt. 2.7 Evaluatie van zorg De cijfers van de ongeplande heropnames komen binnen bij de raad van bestuur, waarna een eerste screening volgt. Er wordt vervolgens een korte notitie met de afwijkingen opgesteld en deze worden nader geanalyseerd. De significante afwijkingen worden doorgegeven aan de betreffende Resultaat Verantwoordelijke Eenheid (RVE) met de vraag om dit te onderzoeken. In de reguliere gesprekken met de RVE wordt de status hiervan nagevraagd. Tot welke verbeterpunten dit heeft geleid wordt nagegaan. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis hanteert de IFMS als methodiek om medisch specialisten individueel te evalueren en de Professional Performance Online (PPO) Groepsmonitor om informatie te verzamelen over de vakgroep. Bij deze methode wordt er digitaal informatie verzameld aan de hand van de CanMEDS criteria, inclusief een 360 graden feedback. Er zijn drie pilots gestart bij drie verschillende vakgroepen en de methodiek bevalt tot nu toe goed. Het betreft een vijfjaarcyclus Pagina 6 van 8
met daarin de volgende elementen: één kwaliteitsvisitatie, twee keer IFMS, twee keer een PPO groepsmonitor. De inspectie vraagt hoe de raad van bestuur zicht houdt op de verbeterpunten. De bestuurder licht toe dat de verbeterpunten uit de IFMS en de PPO groepsmonitor worden gedeeld met het stafbestuur en de raad van bestuur in de vorm van een plan van aanpak. Tevens is er een jaargesprek met het bestuur; één keer per twee jaar spreekt de raad van bestuur de vakgroep. Daarnaast is de raad van bestuur aanwezig bij de (kwaliteits)visitaties en heeft wekelijks overleg met het stafbestuur en het bestuur van Medisch Specialistisch Bedrijf Domstad. Het stafbestuur geeft aan dat zij inzichtelijk hebben bij welke vakgroepen het minder goed loopt. De raad van bestuur heeft geen expliciete zorgen over een medisch specialist of een vakgroep. Eén van de verbeterpunten uit de NIAZ audit betrof het voeren van jaargesprekken met medewerkers. Vorig jaar was voor het gehele ziekenhuis met 40/45 procent een jaargesprek gevoerd. Het totaal is t/m september 2015: 23 procent, maar het ziekenhuis licht toe dat de registratie van de reeds gevoerde gesprekken nog niet is afgerond. De verwachting is dat dit cijfer nog zal stijgen. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De uitvoering van de maatregelen voortkomend uit de calamiteitenanalyse worden gemonitord door de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. Van enkele calamiteiten is het de bestuurder onbekend waarom die bij de inspectie nog open staan. De inspectie gaat dit na. Toelichting kwaliteitsindicatoren Een aantal indicatoren, waaronder de beademingsuren bij kinderen, hadden een zorgelijk afwijkend beeld ten opzichte van het gemiddelde. Op navraag van de inspectie heeft het ziekenhuis dit geanalyseerd en geconstateerd dat foutieve data zijn aangeleverd. De inspectie vraagt zich af waarom het ziekenhuis de uitzonderlijke afwijking niet zelf heeft bemerkt en op geacteerd. Het bestuur medische staf licht toe dat een aantal mensen betrokken zijn bij het invullen en er daarnaast wel enige moeite is om voor de deadline de juiste gegevens boven tafel te krijgen. Het is niet duidelijk hoe dit heeft kunnen ontstaan. Momenteel worden de cijfers handmatig maandelijks gecontroleerd. Tot slot geeft het ziekenhuis aan dat dit ook als risico is geformuleerd en het nog onvoldoende in de PDCA-cyclus is geborgd. Klachtenjaarverslag In het verleden werden VIM s, klachten, calamiteiten en indicatoren te separaat afgehandeld. Nu wordt door de afdeling Kwaliteit & Veiligheid een integrale rapportage opgesteld waar alle aspecten in worden behandeld en systematisch aangepakt. Het doel is om de rode draad te vinden en prioriteiten te kunnen stellen. Per kwartaal zal dit worden gevolgd. Deze rode draden moeten de input vormen voor de periodieke bijstelling van het document meerjaren beleidsdoelstellingen Diakonessenhuis en Integrale risico s en beheersmaatregelen 2016. Het signaleren van rode draden behoeft nog verdere ontwikkeling. Pagina 7 van 8
4. Afspraken De inspectie zoekt uit welke calamiteiten meldingen nog open staan en koppelt dit terug aan het ziekenhuis (reeds uitgevoerd). Pagina 8 van 8