Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te verlenen op grond van de bepalingen van de Participatiewet. Persoonsgegevens en ondertekening Hier invullen: gegevens aanvrager en eventuele partner Voorletters Achternaam Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer Burgerservicenummer Naam en polisnr. van zorgverzekering Aanvrager Partner..................... Een kopie van een geldig identiteitsbewijs van uzelf, uw partner en alle gezinsleden: paspoort of identiteitskaart en verblijfsvergunning. (geen rijbewijs!) Woongegevens Adres... Postcode / woonplaats... /... Gezinssituatie alleenstaand alleenstaande ouder gehuwd samenwonend Hoogte huur Woonsituatie eigen woning huur(woning/kamer/appartement) inwonend instelling Stuurt u als bewijsstuk mee: de koop of huurovereenkomst/ bewijs kostgeld/ CAK eigen bijdrage zorg met verblijf.
Andere inwonenden Verblijven er nog andere personen op uw adres naast uzelf en uw eventuele partner? Achternaam Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Relatie tot aanvrager Ja / nee Inkomen Hier al het inkomen van u en uw eventuele partner vermelden. Voorbeelden van inkomen zijn: loon, uitkering, alimentatie, heffingskortingen en voorlopige teruggave van de Belastingdienst en inkomsten uit (onder)huur of kostgeld * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Achternaam Voorletters Soort Inkomen Netto bedrag Periode Week / 4 weken / maand * Ja / nee Week / 4 weken / maand * Week / 4 weken / maand * Week / 4 weken / maand * Week / 4 weken / maand * en betalingsachterstanden Ja / nee Bewijsstukken van het inkomen (loon, alimentatie, uitkering) en studiefinanciering. Kopieën van uw laatste loonstrook of uitkeringsspecificatie. De inkomsten uit heffingskortingen van de belastingdienst worden ook meegeteld. Voegt u de beschikking van de belastingdienst toe als u deze ontvangt. Bezittingen Auto s, motoren, caravans, boten soort (auto, motor, etc.) kenteken op naam van geschatte waarde Overige bezittingen (aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekeringen, lijfrenten, sieraden, antiek, verzamelingen etc.) Geschatte waarde Bewijsstukken van genoemde bezittingen 2
Bedragen op bank- en spaarrekeningen Bank-, spaarrekeningen (IBAN) ten name van saldo Kopieën van de laatste 3 maanden afschriften van alle bank- en spaarrekeningen (of internetafschriften). De tenaamstelling en het saldo moeten duidelijk zichtbaar zijn. Eigen woning Bezit u een eigen woning of een tweede (vakantie)woning? nee ja adres waarde bij vrije oplevering (WOZ) Restant hypotheek Laatste saldo hypotheek, WOZ-taxatie, recente eigen taxatie en de inboedelverzekering Schulden Naam schuldeiser Op naam van bedrag verplichting tot terugbetaling Bewijsstukken van alle vermelde schulden 3
Vergoeding voor bijzondere kosten Als u bijzondere kosten heeft of een eigen bijdrage moet betalen voor bijvoorbeeld rechtsbijstand, medische kosten of bewindvoering dan kunt u daar vergoeding voor aanvragen. Vul hier in waarvoor u het geld wilt ontvangen. Omschrijving kosten: Bedrag: Toelichting op de aanvraag: Als sprake is van bijzondere omstandigheden of dringende redenen dan kunt u dat hier invullen. Bij dringende redenen moet u denken aan een acute noodsituatie (een situatie die van levensbedreigende aard is of blijvend ernstig letsel of invaliditeit tot gevolg heeft) en dat uw omstandigheden op geen enkele andere wijze te verhelpen zijn. Ik vraag bijzondere bijstand aan omdat:. Nota van de gemaakte kosten en indien van toepassing vergoeding van zorgverzekering. Voor vergoeding van kosten van rechtsbijstand: civiele toevoeging (RvR). Voor vergoeding van kosten bewindvoering, onder curatele stelling en mentorschap: beschikking of machtiging Rechtbank. Toestemming gegevensuitwisseling Geeft u de gemeente Culemborg toestemming om gegevens uit te wisselen met andere afdelingen (bijvoorbeeld schuldhulpverlening, Wmo, Jeugd, gemeentelijke belastingen), voor zover dit nodig is voor de uitvoering van ons werk? nee ja 4
Hoe wilt u het geld ontvangen? Als de uitkering aan u is toegekend, maken we het over op onderstaande rekening. IBAN rekeningnummer Ten name van Stuurt u als bijlage mee: Kopie bankpas (indien u niet eerder een aanvraag heeft gedaan) Ondertekening Ik heb dit gehele formulier naar waarheid ingevuld (en ik weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). Ik ben er mee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Datum ondertekening Handtekening aanvrager Handtekening partner 5