1024 Tijdschr. voor Geneeskunde, 70, nr. 18, 2014 doi: 10.2143/TVG.70.18.2001688 Overzicht Transplantatiepatiënten: psychologische evaluatie en begeleiding 1 C. Poppe 2, 3 Samenvatting Orgaanschaarste zorgt ervoor dat transplantatiekandidaten op een wachtlijst komen. Hieraan gaat een grondige somatische screening vooraf. Aangezien de weerbaarheid van de patiënt en de therapietrouw de uitkomst van dergelijke ingrepen echter mee bepalen, is een goede psychodiagnostische evaluatie van elke patiënt van groot belang. Hierbij wordt nagegaan of een patiënt in staat is om met deze complexe operatie om te gaan en of hij zich goed bewust is van de impact die deze zal hebben op zijn leven. De psychodiagnostische evaluatie bestaat uit een anamnestisch gesprek, eventueel aangevuld met psychologische vragenlijsten en richt zich op drie aspecten: coping met de ziekte en de therapietrouw, het diagnosticeren van psychopathologieën en de motivatie voor het ondergaan van een transplantatie. Psychologische begeleiding en/of een psychotherapeutische behandeling vóór en na de transplantatie wordt aangeboden indien er hiervoor een hulpvraag of een indicatie is. De focus van deze opvolging varieert naargelang van de aangemelde en/of de gediagnosticeerde problematiek en blijkt een positief effect te hebben op de levenskwaliteit die transplantatiepatiënten rapporteren. Het is daarom aanbevolen dat een psycholoog deel uitmaakt van het transplantatiebehandelteam. Inleiding Gezien het toenemende succes van orgaantransplantaties en de blijvende orgaanschaarste dringt een goede screening van patiënten die in aanmerking komen voor een transplantatie zich op. Hierbij zal er, naast de medische en de klinische factoren, ook meer en meer rekening gehouden worden met het psychologische en het mentale functioneren van deze patiënten. Een goede diagnosestelling van de psychologische en de psychische risicofactoren vóór de transplantatie 1 114de Reeks Avondcolloquia van de Vereniging der Geneesheren, Oud-Studenten der Universiteit te Gent, voordracht gehouden op het avondcolloquium Ethiek en psychologie bij transplantaties (Gent, 17 april 2013). 2 Afdeling algemene en hepatobiliaire heelkunde en transplantatie, Transplantatiecentrum, Universitair Ziekenhuis Gent. 3 Correspondentieadres: dr. C. Poppe, afdeling algemene en hepatobiliaire heelkunde en transplantatie, Transplantatiecentrum, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent; e-mail: carine.poppe@ugent.be blijkt immers een belangrijke impact te hebben op de therapietrouw en dus ook op de mortaliteit (1, 2). De incidentie van problemen met de therapietrouw wordt geschat tussen 20% en 50% (3). Daarnaast tonen verschillende studies aan dat een goede diagnostische screening naar depressie en coping belangrijk is omdat deze factoren de levenskwaliteit en de uitkomst van de transplantatie sterk bepalen (4-9). Ondanks het feit dat het belang hiervan reeds meerdere malen is aangetoond, is er tot op heden nog geen eenduidigheid over de criteria van de psychologische beoordeling. Toch zullen in de meeste centra patiënten die in aanmerking komen voor een transplantatie naast een volledige medische uitwerking ook een psychosociale evaluatie ondergaan. Psychodiagnostische evaluatie Deze evaluatie wordt in het Transplantatiecentrum van het UZ Gent uitgevoerd door een psycholoog (een psycholoog verbonden aan het centrum) en bestaat
Transplantatiepatiënten: psychologische evaluatie en begeleiding 1025 uit een uitgebreide anamnese, eventueel aangevuld met gestandaardiseerde diagnostische vragenlijsten. In de anamnese wordt er informatie verworven over de ziektegeschiedenis, het gezondheidsgedrag en de therapietrouw van de patiënt, alcohol-, medicatie- en middelengebruik, de sociale en de professionele context, de psychiatrische voorgeschiedenis en de huidige mentale toestand. De aanvullende diagnostische vragenlijsten zijn bedoeld om de klinische diagnostiek te verfijnen door een vergelijking te maken met een normgroep met betrekking tot depressieve en/of angstklachten, ziektecognities en coping, de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, enz. Na de transplantatie kan het nuttig zijn om de vragenlijsten opnieuw af te nemen bij de patiënt. De doelstelling van de psychodiagnostische screening bestaat uit het evalueren van de coping, het diagnosticeren van psychopathologieën en het onderzoeken van de motivatie voor het ondergaan van de transplantatie (1, 2, 10). Coping en therapietrouw Een ernstige ziekte en een transplantatie worden beschouwd als stresserende levensomstandigheden die een verstoring van het psychische evenwicht, alsook stress veroorzaken. Deze toestand vraagt een evolutie naar een nieuw psychisch evenwicht waarin er opnieuw emotionele rust wordt ervaren: hiervoor is aangepaste coping noodzakelijk. Indien er hierbij aanhoudende problemen worden ervaren, spreekt men van een aanpassingsstoornis. Een dergelijk aanpassingsproces vraagt een specifieke coping van de patiënten en hun familie. Vanuit klinisch standpunt is geweten dat als de coping met de ziekte problemen geeft, de kans groot is dat de coping met de transplantatie als behandeling ook problemen geeft. Een aan deze situatie aangepaste coping is accommodatieve coping, die gekenmerkt wordt door aanvaarding (11). Aanvaarding van de chronische ziekte wordt omschreven als het erkennen van de nood om zich aan te passen aan de ziekte terwijl men de onvoorspelbaarheid en de oncontroleerbaarheid van de ziekte tolereert en omgaat met zijn aversieve gevolgen (12). Aanvaarding is een zelfregulatieproces dat gepaard gaat met een verandering van de cognities over de ziekte en het formuleren van nieuwe, aangepaste doelen. Het ziektegedrag wordt dus in functie gesteld van de nog haalbare levensdoelen. Als dit vlot loopt met betrekking tot de ziekte, heeft dit een weerslag op de therapietrouw en kan men ook een transplantatie en de gevolgen daarvan (blijvende medicatie, een blijvende medische opvolging, blijvend gezond leven, enz.) als behandeling beter plaatsen. Als men zichzelf kan aanvaarden als chronische patiënt, is de psychologische context goed om het hele transplantatiegebeuren goed door te maken. Een goede inschatting van de copingstijl die men hanteert vóór de transplantatie, geeft dus een indicatie over hoe de patiënt zal omgaan met de operatie (de therapietrouw, het verwerken van verwikkelingen, enz.) en wat de aard is van de begeleiding die tijdens dit proces voorzien moet worden. Uitsluiting van psychopathologieën Van een psychopathologie weet men dat deze gerelateerd is aan een minder aangepaste coping. Dit moet dus mee onderzocht worden. Soms wordt er gekozen voor een doorverwijzing naar een psychiater voor een verdere oppuntstelling van de psychiatrische diagnoses en het opstarten van een behandeling. In principe worden psychische stoornissen zelden als strikte tegenaanwijzingen beschouwd. Eerder is het diagnosticeren ervan voorafgaandelijk aan de transplantatie een indicatie om begeleiding of een behandeling te voorzien nodig om dergelijke patiënten goed doorheen dit proces te kunnen loodsen. Soms wordt er een langere wachtperiode voorzien alvorens de ingreep uit te voeren om stabilisering van de psychopathologie mogelijk te maken. Depressieve en angststoornissen Men heeft aangetoond dat er meer depressies worden gediagnosticeerd bij opgenomen dan bij ambulante patiënten: 35% van de nierpatiënten en 57% van de leverpatiënten heeft een depressieve stoornis (13, 14). Bij de levertransplantatiekandidaten zou 26% een depressieve stoornis hebben bij de pretransplantatiescreening, terwijl 5% een angststoornis zou hebben en 6% een aanpassingsstoornis (15). Een majeur depressief beeld met suïcidale ideaties wordt gezien als een tegenaanwijzing. Na de behandeling en het opklaren van de symptomen kan er een herevaluatie gebeuren. Psychotische stoornissen Een psychotische stoornis kenmerkt zich door wanen, hallucinaties of gedesorganiseerd gedrag. Het is erg onduidelijk of deze ernstige psychiatrische aandoening
1026 C. Poppe al dan niet beschouwd moet worden als een strikte tegenaanwijzing. Het meest voorkomende probleem dat men reeds ervaren heeft na een transplantatie, is een opflakkering van de psychotische symptomen op basis van de stress van de operatie en de medicatie (16, 17). Daarnaast lopen deze patiënten een groter risico op een beperkte therapietrouw, suïcide, enz. De basisvoorwaarde is dat de symptomen vóór de transplantatie stabiel zijn (medicamenteus onder controle) en er moet een heel strikte, herhaalde opvolging georganiseerd worden na de transplantatie. Een goede sociale ondersteuning is in deze omstandigheden nog belangrijker. Alcohol- en middelenafhankelijkheid Alcohol- en middelenafhankelijkheid is een strikte tegenaanwijzing bij een transplantatie. Vooral bij een levertransplantatie is dit uiteraard een extra aandachtspunt: 26% van de 526 levertransplantatiekandidaten in het UZ Gent had ethylische cirrose (2003-2012). Onderzoek heeft aangetoond dat 70% tot 75% van de levertransplantatiepatiënten met ethylische cirrose voordien echt alcoholafhankelijk was en dat deze groep meer kans vertoont op herval dan patiënten met enkel alcoholabusus in de voorgeschiedenis (18). De moeilijkheid is het inschatten van de mate van afhankelijkheid omdat men op het moment van de evaluatie meestal alcoholvrij is (te ziek of abstinent wegens de voorwaarde voor de transplantatie). De gevraagde abstinentietermijn verschilt van centrum tot centrum. Het is aangetoond dat een langere duur de kans op herval verlaagt (19, 20). Risicofactoren in het kader van hervalinschatting zijn familiale en genetische factoren (de voorgeschiedenis en het gezin van herkomst), afhankelijkheid van meerdere middelen en psychopathologieën (een afhankelijke of een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een eetstoornis, enz.) (10, 21). Eetstoornissen Een eetstoornis is een psychische stoornis die de lichamelijke weerbaarheid van de patiënt zodanig ondermijnt dat het ondergaan van een dergelijke ingreep niet langer medisch verantwoord is. Hierbij staat een multidisciplinaire consensus centraal. De grote moeilijkheid bij deze problematiek is dat ook hier, net zoals bij een alcoholverslaving, de verslaving aan het vasten en vaak ook aan laxativa lange tijd ontkend wordt door de patiënten en een succesvolle behandeling in de weg kan staan. Na de transplantatie kan de eetstoornis het effect van de medicatie tegen afstoting verstoren. De motivatie voor een transplantatie Motivatie wordt omschreven als de intentie tot het stellen van een bepaald gedrag. In deze context betreft het de motivatie tot het stellen van gezond gedrag. Gezondheidsgedrag impliceert dat men de verantwoordelijkheid opneemt voor zijn gezondheid. Bij een transplantatie heeft dit vooral betrekking op de therapietrouw (medicatie-inname, voedingsadviezen, abstinentie, enz.). Om goed gemotiveerd te zijn voor het stellen van een bepaald gedrag, moet het gevraagde gedrag aansluiten bij de waarden en de doelstellingen van de patiënt en zijn omgeving. Om te evalueren of een patiënt te motiveren is om de zorg voor het gekregen orgaan op te nemen door gezond gedrag te stellen, moeten drie aspecten bekeken worden. Persoonlijkheid Een diagnostische screening van de persoonlijkheidstrekken kan een inschatting mogelijk maken van de mogelijkheid tot gedragsverandering en de mate waarin men gemotiveerd kan worden. Het is bovendien aangetoond dat persoonlijkheidsstoornissen gerelateerd zijn aan een verminderde flexibiliteit en rigiditeit met betrekking tot verandering. Sociale context De directe omgeving van de patiënt kan deze zowel negatief als positief beïnvloeden in het stellen van het gevraagde gedrag. Ook na de transplantatie blijft de omgeving een belangrijke rol spelen in het naleven van de medische richtlijnen betreffende hygiëne, medicatie-inname, voedingspatroon, enz. Ziekte-inzicht Vóór de transplantatie zal de psycholoog nagaan hoe de reeds verkregen informatie over de eigenlijke operatie, de procedure en de risico s verwerkt is en of de verwachtingen over de resultaten en het verloop van het revalidatieproces realistisch worden ingeschat. Cognities met betrekking tot de evolutie van de ziekte en de beperkingen, dus iemands ziekte-inzicht (het besef van de ernst) en de genezingstheorie van de patiënt ( hoe kan ik verbeteren, genezen? ), bepalen mee de motivatie voor het stellen van gezond gedrag.
Transplantatiepatiënten: psychologische evaluatie en begeleiding 1027 Omgaan met een leven als getransplanteerde Op het moment van de psychodiagnostische evaluatie wordt er reeds heel wat aandacht besteed aan het leven als getransplanteerde en aan de algemene richtlijnen die nageleefd moeten worden. Het is dan ook aanbevolen om psychologische begeleiding te voorzien doorheen het ganse proces van de transplantatie (zowel vóór als na de transplantatie), vooral omdat dit een positieve invloed zal hebben op de levenskwaliteit die transplantatiepatiënten rapporteren (15). Bij een bevraging over de behoefte aan psychologische begeleiding bij leverpatiënten die in aanmerking komen voor een transplantatie, geeft bijna de helft van de patiënten aan dat ze er nood aan hebben (22, 23). De psychologische begeleiding gebeurt in de praktijk op vraag van de patiënt en zijn gezin, zijn behandelend geneesheer of bij noodzaak (bv. bij langdurige opnames, een gediagnosticeerde psychopathologie vooraf, enz.). Vóór de transplantatie Het onderzoek van Goetzmann et al. heeft aangetoond dat de nood aan psychologische begeleiding vóór de transplantatie het grootst is net vooraleer de patiënt op de wachtlijst voor een transplantatie komt (23). Men denkt dat dit te wijten is aan de confrontatie met de ernstige, levensbedreigende ziekte terwijl men nog geen perspectief heeft op een mogelijke oplossing, het moment waarop men dus psychisch uit balans is. Eens men dat perspectief heeft, daalt de nood. Tijdens deze fase wordt er psychologische opvolging aangeboden, zowel tijdens de hospitalisaties als op ambulante basis. Hierbij zijn een goede doorverwijzing en het grondig informeren van de patiënt over dit zorgaanbod door de behandelende artsen essentieel. Na de transplantatie Gedurende de hospitalisatie, kort na de transplantatie, zal de psycholoog langsgaan en een inschatting maken van de noodzaak tot begeleiding. Na het ontslag uit het ziekenhuis zal de patiënt de mogelijkheid krijgen om ambulant verdere psychologische opvolging te krijgen. De auteurs zijn van mening dat benadrukt moet worden dat deze begeleiding zonder beperking in de tijd is omdat het toch regelmatig voorkomt dat pas na enkele weken of maanden of bij een medische verwikkeling na de transplantatie de nood aan psychologische follow-up groter wordt. Zoals Collins en Labott reeds aangaven, is het dan een voordeel als de psycholoog deel uitmaakt van het transplantatieteam (24). De focus van deze begeleiding kan variëren naargelang van de aangemelde en/of de gediagnosticeerde problematiek. Belangrijke elementen die hier aan bod komen, zijn (25): het opvangen van emotionele verwarring en emotioneel onevenwicht; het verbeteren van de aanpassing aan de ziekte en het transplantatieproces, alsook het bevorderen van coping en de levenskwaliteit; het bevorderen van de therapietrouw door te blijven motiveren en anderen erbij te betrekken; het stimuleren van sociale en professionele activiteiten na de transplantatie (sociale re-integratie); het opvangen van naasten. Meer gespecialiseerde zorg in de betekenis van een psychotherapeutische behandeling wordt aangeboden indien er hiervoor een diagnostische indicatie is. In het kader van een transplantatie kan deze behandeling gericht zijn op: het onderzoeken via gesprekstherapie van de factoren die het opnemen van de verantwoordelijkheid over de gezondheid beletten; het stimuleren van het gezondheidsgedrag via interventietechnieken gebaseerd op motivatie; het stimuleren tot aangepaste copingstrategieën met betrekking tot de ziekte en de omgeving; het verminderen van angst en stressklachten via gedragstherapeutische technieken; het verbeteren van de stemming en het verminderen van het negatieve denken via cognitieve therapie. Een psychiatrische behandeling wordt voorzien indien er sprake is van een majeure depressie, van psychotische decompensatie en wanneer er een indicatie is voor medicamenteuze ondersteuning. Ondanks het feit dat psychologische elementen zoals de stemming en de coping betere voorspellers blijken te zijn voor een goede uitkomst van de transplantatie dan klinische en sociodemografische factoren en een multidisciplinaire ondersteuning sterk aanbevolen wordt, blijft onderzoek naar de impact van psychologische begeleiding of therapie op de uitkomst van de transplantatie tot nu toe beperkt tot bijna onbestaand (4-9, 26). Dit is mogelijk te wijten
1028 C. Poppe enerzijds aan de moeilijkheid van een objectieve meting van de evolutie van deze elementen (men blijft afhankelijk van zelfrapportagemetingen) en anderzijds aan de moeilijkheid om te kunnen bepalen welke precies de beïnvloedende parameters zijn van deze evolutie. Er zijn stromingen die aangeven dat de therapeutische technieken het meest het effect bepalen, terwijl andere de nadruk leggen op de impact van de persoon van de therapeut of de therapeutische relatie. Verder onderzoek is zeker aangewezen. Ten slotte moet benadrukt worden dat de begeleiding van een patiënt die moet leren omgaan met een leven als getransplanteerde een multidisciplinair gegeven is waartoe alle teamleden hun eigen bijdrage leveren. De auteurs menen dat een psychodiagnostische evaluatie vóór de transplantatie een aanzienlijke bijdrage levert om een goede begeleiding op maat na de transplantatie door heel het team mogelijk te maken. Besluit Door de psychologische evaluatie van transplantatiepatiënten te schetsen, menen de auteurs aangetoond te hebben waarom een psychologische evaluatie een essentieel deel uitmaakt van dit traject. Belangrijk hierbij is dat een psychodiagnostische evaluatie geen zwart-wit besluit mogelijk maakt over het gedrag van de patiënt in de toekomst, hetgeen transplantatiemedewerkers soms wel verwachten, vooral als het om abstinentiegedrag gaat. Een dergelijke diagnostische evaluatie betreft een genuanceerde actuele stand van zaken over het psychologische functioneren van patiënten en hun motivatie tot gezond gedrag. Men moet ervan uitgaan dat mensen constant in evolutie zijn en leren, waardoor hun gedrag ten opzichte van hun gezondheid dus kan evolueren door aangepaste begeleiding. Daarom is het belangrijkste gevolg van een goede psychologische evaluatie niet het stellen van tegenaanwijzingen, maar het feit dat er een behandeling of begeleiding op maat voorzien kan worden om patiënten voor te bereiden op de ingreep en goed doorheen dit proces te kunnen loodsen. Toch moet onderkend worden dat het motiveren tot therapietrouw en het stellen van gezond gedrag (essentiële elementen in dit traject) soms belemmerd wordt door factoren die minder veranderlijk zijn, zoals de persoonlijkheid, de psychopathologie en de context van de patiënt. Het is belangrijk dat het effect van psychologische behandelingen en bepalende parameters meer onderzocht wordt om het belang hiervan wetenschappelijk te kunnen onderschrijven. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract Transplant candidates: psychological evaluation and coping with the transplanted life Because of the shortage of organs, transplant candidates are placed on a waiting list. Nonadherence predicts the outcome of these operations and consequently the mortality of the patients. Therefore, a good psychodiagnostic evaluation to examine if the patient is able to cope with such a complex operation and if he is aware of the impact on his life, remains of great importance. The psychodiagnostic evaluation consists of an anamnestic assessment in combination with psychological questionnaires. It focuses on three aspects: coping with the chronic illness and compliance, the diagnosis of psychopathologies, and the motivation for a transplantation. Psychological counselling and/or psychotherapeutic treatment before and after the transplantation is offered in case of a request for help or if an indication exists. The focus of this follow-up varies, depending on the request or the diagnosed problem. Psychological factors such as mood and coping seem to exert an effect on the quality of life reported by transplant patients. Therefore, multidisciplinary diagnostics and support are recommended. Still, research is needed to endorse the effect of a psychological treatment on the outcome of the transplantation. Literatuur 1. Jindal RM, Joseph JT, Morris MC, Santella RN, Baines LS. Noncompliance after kidney transplantation: a systematic review. Transplant Proc 2003; 35: 2868-2872. 2. Dobbels F, Vanhaecke J, Desmyttere A, Dupont L, Nevens F, De Geest S. Prevalence and correlates of self-reported pretransplant nonadherence with medication in heart, liver, and lung transplant candidates. Transplantation 2005; 79: 1588-1595.
Transplantatiepatiënten: psychologische evaluatie en begeleiding 1029 3. Laederach-Hofmann K, Bunzel B. Noncompliance in organ transplant recipients: a literature review. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 412-424. 4. Köllner V, Archonti C. Psychotherapeutic interventions before and after organ transplantation. Verhaltenstherapie 2003; 13: 47-60. 5. Monras M, Marcos V, Rimola A. Personality characteristics of alcoholic candidates for liver transplantation. Med Clin 2004; 122: 779-781. 6. Kimmel PL, Cukor D, Cohen SD, Peterson RA. Depression in end-stage renal disease patients: a critical review. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 328-334. 7. Davison SN. Chronic kidney disease: psychosocial impact of chronic pain. Geriatrics 2007; 62: 17-23. 8. Telles-Correia D, Barbosa A, Mega I, Monteiro E. Importance of depression and active coping in liver transplant candidates quality of life. Prog Transplant 2009; 19: 85-89. 9. Chen CK, Tsai YC, Hsu HJ, et al. Depression and suicide risk in hemodialysis patients with chronic renal failure. Psychosomatics 2010; 51: 528-528.e6. 10. Sandeep G, Siddharth S. Liver transplant psychiatric and psychosocial aspects. J Clin Experiment Hepatol 2012; 2: 382-392. 11. Brandstädter J. Goal pursuit and goal adjustment: self-regulation and intentional self-development in changing developmental contexts. Adv Life Course Res 2009; 24: 52-62. 12. Evers AW, Kraaimaat FW, van Lankveld W, Jongen PJ, Jacobs JW, Bijlsma JW. Beyond unfavorable thinking: the illness cognition questionnaire for chronic diseases. J Consult Clin Psychol 2001; 69: 1026-1036. 13. Taskapan H, Ates F, Kaya B, et al. Psychiatric disorders and large interdialytic weight gain in patients on chronic haemodialysis. Nephrology 2005; 10: 15-20. 14. Bianchi G, Marchesini G, Nicolino F, et al. Psychological status and depression in patients with liver cirrhosis. Dig Liver Dis 2005; 37: 593-600. 15. Schneekloth TD, Jowsey SG, Biernacka JM, et al. Pretransplant psychiatric and substance use comorbidity in patients with cholangiocarcinoma who received a liver transplant. Psychosomatics 2012; 53: 116-122. 16. Mahadeva S, Lynch S, Davies MH. Liver transplantation in an undiagnosed schizophrenic. J R Soc Med 1997; 90: 563. 17. Coffman KL, Crone CC. Rational guidelines for transplantation in patients with psychotic disorders. Curr Opin Organ Transplant 2002; 4: 385-388. 18. DiMartini A, Dew MA, Fitzgerald MG, Fontes P. Clusters of alcohol use disorders diagnostic criteria and predictors of alcohol use after liver transplantation for alcoholic liver disease. Psychosomatics 2008; 49: 332-340. 19. Gedaly R, McHugh PP, Johnston TD, et al. Predictors of relapse to alcohol and illicit drugs after liver transplantation for alcoholic liver disease. Transplantation 2008; 86: 1090-1095. 20. Tandon P, Goodman KJ, Ma MM. A shorter duration of pre-transplant abstinence predicts problem drinking after liver transplantation. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1700-1706. 21. Coffman KL, Hoffman A, Sher L, Rojter S, Vierling J, Makowka L. Treatment of the postoperative alcoholic liver transplant recipient with other addictions. Liver Transpl Surg 1997; 3: 322-327. 22. Gangeri L, Tamburini M, Borreani C, et al. Candidates for liver transplantation for cancer: physical, psychological, and social conditions. Transplantation 2002; 73: 1627-1635. 23. Goetzmann L, Wagner-Huber R, Klaghofer R, et al. Waiting for a liver transplant: psychosocial well-being, spirituality, and need for counselling. Transplant Proc 2006; 38: 2931-2936. 24. Collins CA, Labott SM. Psychological assessment of candidates for solid organ transplantation. Prof Psychol Res Pract 2007; 38: 150-157. 25. Kober B, Küchler T, Broelsch C, Kremer B, Henne- Bruns D. A psychological support concept and quality of life research in a liver transplantation program: an interdisciplinary multicenter study. Psychother Psychosom 1990; 54: 117-131. 26. Ivarsson B, Ekmehag B, Sjöberg T. Heart or lung transplanted patients retrospective views on information and support while waiting for transplantation. J Clin Nurs 2012; 22: 1620-1628.