Is Online Therapie een Adequate Vervanger van Traditionele Face-to-Face Therapie? Nikolaas Scholten Nikolaas Scholten 21-06-12 Universiteit van Amsterdam Begeleider: C. Adriaens Aantal woorden:5415 Aantal woorden abstract: 91 Studentnummer: 5788560
Abstract Online therapie zou een goedkoper een laagdrempeliger alternatief voor traditionele face-to-face kunnen zijn die het makkelijker maakt om psychologische zorg te verlenen. Het is echter onduidelijk of online therapie een geschikte vervanger is van traditionele face-to-face therapie. In dit literatuuroverzicht zal daarom worden gekeken naar het contact tussen de patiënt en de therapeut in online therapie en voor wie online therapie geschikt zou kunnen zijn. Het blijkt dat online therapie een adequate vervanger van face-to-face therapie kan zijn voor angst- en stemmingsstoornissen mits er frequente begeleiding is via e-mail of telefoon. 2
Inhoudsopgave Inleiding 4 Begeleiding 5 Communicatievorm 6 Frequentie 7 Expertise 8 Werkrelatie 9 De patiënt 11 Diagnose 11 Comorbiditeit 14 Persoonlijkheid 16 Conclusie & Discussie 17 Literatuur 20 3
ONLINE THERAPIE In Nederland krijgt 40 % van de mensen in zijn leven te maken met mentale problemen (Trimbos Instituut, 2012). Echter niet iedereen krijgt adequate psychologische zorg, omdat traditionele face-to-face therapie duur is en erg hoog drempelig. Mensen met mentale problemen gaan vaak uit angst en schaamte niet zo snel naar een psycholoog (Clark, 1999). Een ander probleem van de huidige psychologische zorg is dat er veel wachtlijsten zijn waardoor het lang duurt voordat iemand kan beginnen aan een behandeling (Folkers, Bos & Appelo, 2009). Ook voor de maatschappij is de psychologische zorg een probleem, omdat het door ziekteverzuim een grote kostenpost is (Spek et. Al, 2006). Een oplossing voor dit probleem is om een vorm van zorg te vinden die goedkoper en toegankelijker is dan de huidige psychologische zorg. Oplossingen zouden kunnen liggen bij online therapie, omdat online therapie minder tijd consumeert, goedkoper en laag drempeliger is dan traditionele therapie(griffiths & Cooper, 2003). Onderzocht wordt of online therapie wel een geschikt alternatief kan zijn voor de traditionele face-to-face therapie. Online therapie kan gedefinieerd worden als de behandeling van een cliënt middels het gebruik van een behandelprogramma op het internet (Abott, Klein & Chiechomski, 2008). In de literatuur over online therapie varieert echter de vorm van begeleiding tijdens deze online therapie. De begeleiding tijdens online therapie kan plaatsvinden op een synchrone manier of een asynchrone manier. Synchrone communicatie wil zeggen dat de cliënt en therapeut tegelijk met elkaar kunnen communiceren terwijl er bij asynchrone communicatie sprake is van enige vertraging tussen de reacties van de cliënt en de therapeut. In online therapie vindt vaak asynchrone communicatie plaats in de vorm van e-mail contact tussen de therapeut en de cliënt. Sommige vormen van online therapie maken gebruiken van synchrone communicatie in de vorm van telefoon contact of contact via chat gesprekken (Grohol, 2004). Het kan vele voordelen met zich meebrengen voor de cliënt, de therapeut en de maatschappij om online therapie te gebruiken in plaats van face-to-face therapie. 4
Ten eerste is het efficiënter omdat psychologen nu meer cliënten kunnen behandelen in hetzelfde tijdbestek. Dit zorgt voor kostenbesparing voor de psychologen, maar ook voor de cliënt omdat deze niet meer elke sessie naar de therapeut hoeft af te reizen. Het wordt dus psychologische hulpverleners makkelijker om meer mensen te behandelen en voor cliënten wordt het makkelijker om de stap te makken naar psychologische hulpverlening omdat het goedkoper is (Griffiths & Cooper, 2003). Naast het financiële voordeel draagt online therapie ook op een andere manier bij aan de toegankelijkheid van psychologische hulpverlening. Online therapie opent deuren voor mensen die geen gebruik kunnen of willen maken van traditionele face-to-face therapie. Psychologische hulpverlening wordt gemakkelijker voor mensen die niet mobiel zijn, omdat ze niet meer hoeven te reizen naar hun consult. Daarnaast wordt ook de drempel verlaagd om naar de psycholoog te stappen omdat er een gevoel is van anonimiteit (Cook & Doyle, 2002). Dit kan een groot voordeel zijn voor mensen met een angststoornis, omdat deze cliënten uit angst vaak geen hulp zoeken of pas na vele jaren lijden (Clark, 1999) of voor mensen met stoornissen waarbij schaamte een grote rol speelt zoals eetstoornissen. Een ander voordeel is dat online therapie erg flexibel is ten opzichte van traditionele face-to-face therapie. Online therapie biedt cliënten de mogelijkheid om in hun eigen tempo de behandeling te volgen en hier zelf een tijdstip voor te kiezen wat voor hen het beste uitkomt. Dit biedt een mogelijkheid voor het probleem dat veel mensen niet naar een psycholoog kunnen of mogen gaan, omdat het onder werktijd valt. Daarnaast vermijden mensen het negatieve sociale stigma dat komt kijken op het moment dat men naar een psycholoog gaat. Ook voor de therapeut zit er een voordeel aan online therapie, omdat de kans minder groot is dat de therapeut persoonlijk betrokken raakt bij de cliënt, waardoor hij makkelijker afstand kan nemen van de casus. Het nadeel van online therapie is echter de afwezigheid van non-verbale informatie door scheiding tussen cliënt en therapeut doordat ze geografisch gescheiden zijn (Cook & Doyle, 2002). Volgens Alleman(2002) is non-verbale informatie zeer belangrijk voor het ontwikkelen van een goede relatie tussen de cliënt en de therapeut, omdat de non-verbale informatie vaak aangeeft of en 5
hoe een boodschap van de therapeut is ontvangen. Wanneer deze informatie ontbreekt, kan de therapeut niet zien hoe de cliënt op een boodschap reageert. De therapeut heeft enkel de verbale reactie tot zijn beschikking, terwijl niet iedereen alles verbaal uit. Wanneer er wel non-verbale informatie aanwezig is, kan geobserveerd worden hoe een cliënt reageert op een bepaalde boodschap of situatie en daar kan de therapeut dan vervolgens op anticiperen. Bij online therapie ontbreekt deze informatie dus en kan de therapeut geen directe aanpassingen meer maken aan de therapeutische relatie. Daarnaast is het voor de therapeut erg moeilijk, zoniet onmogelijk, om te reageren op een crisis situatie. Online therapie kan dus vele voordelen bieden, maar de vraag is of deze voordelen werkelijk gerealiseerd kunnen worden, omdat het nog niet duidelijk is of online therapie de traditionele faceto-face therapie kan vervangen. Om dit te onderzoeken, zal in de eerste paragraaf gekeken worden naar wat effectieve begeleiding is wil online therapie een geschikte vervanger zijn van traditionele face-to-face therapie. Vervolgens zal worden gekeken voor wie online therapie al dan niet geschikt is. BEGELEIDING Goede begeleiding zorgt er voor dat de kans groter is dat een behandeling succesvol is. Er is sprake van goede begeleiding als de cliënt en de begeleider elkaar vertrouwen en goed met elkaar kunnen communiceren (Andersson, Carlbring, Berger, Almlo & Cuijpers, 2009). In traditionele faceto-face therapie verloopt communicatie tussen de patiënt en de therapeut via een verbaal en nonverbaal kanaal. Er is hier sprake van synchrone communicatie. In de definitie van online therapie staat dat begeleiding bestaat uit contact tussen de cliënt en de therapeut via e-mail, telefoon of chat waarbij de non-verbale communicatie ontbreekt. Dit kan problematisch zijn voor de online therapie omdat er belangrijke non-verbale signalen gemist kunnen worden. Daarnaast is er bij online therapie geen sprake van synchrone communicatie als de interactie plaatsvindt via e-mail. Dit kan een probleem vormen voor de online therapie, omdat de reacties van de cliënt en de therapeut niet adequaat- of zelfs niet meer aan de orde zijn. Ook is de tijd die cliënten en therapeuten met elkaar communiceren korter dan bij traditionele face-to-face therapie. 6
Door het korte contact tussen de therapeut en de cliënt is het misschien niet mogelijk om een goed relatie op te bouwen wat de effectiviteit van de behandeling niet ten goede komt. Om te bepalen of online therapie een geschikte vervanger is van face-to-face therapie is het belangrijk om te kijken of deze verschillen in communicatie tussen face-to-face therapie en online therapie van invloed zijn op de effectiviteit van online therapie. Daarom zal in deze paragraaf worden gekeken naar de rol die deze verschillen spelen. COMMUNICATIEVORM Schneider, Cols, Marks en Bachofen (2005) onderzochten of de communicatievorm van invloed was op de effectiviteit van de behandeling. Zij vonden dat online therapie met telefonische begeleiding van de therapeut even effectief was als een face-to-face behandeling. Begeleiding doormiddel van e-mail bleek ook even effectief te zijn als een face-to-face behandeling. Het is echter niet zo dat online therapie effectiever was als er begeleiding plaatsvond middels e-mail èn telefoon lieten Carlbring, Nordgren, Furmark en Andersson(2009) zien. Uit een studie van Schneider, Cols, Marks en Bachofen (2005) bleek wel dat begeleiding middels e-mail contact meer tijd consumeerde en als minder persoonlijk werd ervaren door de cliënten. Deze resultaten suggereren dat begeleiding via telefoon de voorkeur lijkt te krijgen van cliënten alsmede van therapeuten. Dit moet echter met voorzichtigheid gezegd worden aangezien het enkel naar voren kwam in één onderzoek. FREQUENTIE Diverse studies onderzochten de relatie tussen de frequentie van de begeleiding en de effectiviteit van de online therapie van Spek et. al (2006) en Klein, Richards en Austin(2005) bleek dat cliënten die veel begeleiding kregen tijdens de online behandeling meer baat hadden bij de behandeling dan online behandelingen waarbij er geen of weinig begeleiding was. Klein et al. (2009) lieten echter zien dat het niet uitmaakte voor de effectiviteit van online therapie of de therapeuten eenmaal of driemaal per week een e-mail stuurden naar de cliënt. In de studie van (Palmqvist, Carlbring & Andersson, 2007) werd een positief verband gevonden tussen het aantal minuten dat de therapeut contact had met de cliënt en het behandeleffect. 7
Dit wordt ondersteund door de resultaten uit een onderzoek van Christensen et al. (2006) waaruit bleek dat in online behandelingen waarbij er geen enkele vorm van begeleiding was, dat de behandeleffecten vele male lager waren dan online behandelingen waarbij wel begeleiding was. Daarnaast bleek dat het aantal cliënten dat de online behandeling niet afmaakte groter was als er geen begeleiding was. Bovenstaande studies lijken aan te geven dat online behandeling effectief is wanneer er frequente begeleiding is. Hierbij lijkt het zo te zijn dat het behandeleffect groter is naarmate er meer telefonisch contact is tussen de cliënt en de therapeut. Dit effect lijkt niet aanwezig te zijn als er gebruik gemaakt wordt van e-mail contact. Dit verschil kan mogelijk verklaard worden door het feit de therapeuten die maar één mail per week sturen dit weinige contact compenseerden door langere en uitgebreidere e-mails te sturen dan de therapeuten die meerdere e-mails stuurden per week. In dat kader zouden de resultaten van Klein et al. (2009) meer in lijn zin met de resultaten van de studie van Palmqvist et al. (2007). EXPERTISE Volgens Wampold(2001) zijn individuele factoren zoals de leeftijd en ervaring van een therapeut van groot belang bij traditionele face-to-face therapie. Hij vond namelijk een positieve correlatie tussen de ervaring van de therapeut en het behandeleffect. Voor online therapie hoeft dit echter niet zo te zijn, omdat online therapie gepaard kan bestaan uit asynchrone communicatie. Dit biedt de therapeut de mogelijkheid om even na te denken over een interventie en desnoods advies te vragen aan een meer ervaren supervisor. Daarnaast zou een behandeling ook geprotocolleerd en helemaal uitgeschreven kunnen worden, waardoor het minder vraagt van de therapeut zelf. Uit een studie van Titov et. al (2009) bleek dat er geen verschil was in effectiviteit van een online behandeling voor depressie als de begeleider een ervaren therapeut was of een technisch assistent. Een later onderzoek van Titov et. al (2010) naar de effectiviteit van een online behandeling bij een gegeneraliseerde angststoornis liet dezelfde resultaten zien. 8
Deze resultaten lijken te suggereren dat er bij online therapie minder ervaren therapeuten ingezet kunnen worden, wat een bijdrage zou kunnen leveren aan een oplossing voor de lange wachtlijsten. WERKRELATIE Een belangrijk aspect van de begeleiding bij een traditionele face-to-face behandeling is de werkrelatie. Gebleken is dat bij face-to-face therapie een goede werkrelatie bij de begeleiding direct invloed heeft op de afname van de klachten (Knaevelsrud & Maercker, 2006). De werkrelatie is de mate waarin de cliënt en de therapeut emotioneel met elkaar verbonden zijn en goed samen kunnen werken om een doel te kunnen bereiken (Leibert, Archer, Munson, & York). Bij online therapie is eerder al gebleken dat de frequentie van de begeleiding van invloed is op de effectiviteit. Het contact bij online therapie is echter korter dan bij traditionele faceto-face therapie. Bovendien ontbreekt non-verbale informatie. Dit zou mogelijk een negatieve invloed op de werkrelatie kunnen hebben en daarmee op de effectiviteit. Leibert, Archer en Munson(2006) vonden echter, dat bij een online behandeling de patiënten een zeer hoge tevredenheid lieten zien over de werkrelatie bij de begeleiding. De werkrelatie kan echter beoordeeld worden vanuit de cliënt èn de therapeut(cook & Doyle, 2002). Ook de therapeuten lieten een hoge tevredenheid zien over de werkrelatie in online therapie tijdens een onderzoek van Knaevelsrud en Maercker(2006). Uit onderzoek van Cook en Doyle(2002) bleek dat de tevredenheid bij online therapie zelfs hoger was dan bij traditionele face-to-face therapie. Als mogelijke verklaring wordt hievoor gegeven dat er in online- en traditionele face-toface therapie afspraken worden gemaakt over doelen van de cliënt. Bj online therapie is het makkelijker om uiteindelijk te reflecteren op deze doelen omdat het zwart op wit staat waardoor er minder kans is op ambivalentie over de gewenste doelen en het behaalde resultaat dan bij traditionele face-to-face therapie. Bij traditionele face-to-face therapie worden deze doelen namelijk vaak verbaal afgesproken. Knaevelstrud en Maercker(2006) lieten zien dat de werkrelatie geen voorspeller is van de effectiviteit van een internet behandeling. 9
Knaevelstrud en Maercker(2007) vonden echter in een andere studie dat de werkrelatie wel een voorspeller is van de effectiviteit van de internet behandeling. Deze discrepantie kan mogelijk verklaard worden door het feit dat in de studie van Knaevelstrud en Maercker(2007) de werkrelatie na afloop beoordeeld werd door de patiënten. Hierdoor kan een verstoring van de uitkomst optreden doordat de patiënten hun werkrelatie beoordelen op basis van de uitkomst van hun behandeling in plaats van de kwaliteit van hun relatie met de therapeut. Deze resultaten suggereren dat er bij online therapie een prima werkrelatie opgebouwd kan worden, maar dat het onduidelijk is of de werkrelatie een voorspeller is van de effectiviteit van online therapie. Concluderend kan gezegd worden dat online therapie effectief is wanneer er wekelijks begeleiding via e-mail of telefoon plaats vindt, omdat bij online behandeling zonder begeleiding minder effectief is en meer drop-outs kent. De telefoon lijkt van de cliënt en de therapeut de voorkeur te krijgen als vorm van contact, omdat dit minder tijd in beslag en als persoonlijker wordt ervaren dan de andere interactiemethoden. Daarnaast lijkt ervaring van de therapeut geen grote rol te spelen in de begeleiding van de cliënt en biedt dit de mogelijkheid om minder ervaren therapeuten in te zetten tijdens de begeleiding van online therapie. Tot slot bleek dat er tijdens online therapie, ondanks de afwezigheid van non verbale informatie, toch een goede werkrelatie tussen de cliënt en de therapeut kan worden opgebouwd. Het blijft echter onduidelijk of deze werkrelatie een voorspeller is van behandeleffectiviteit zoals het geval is in traditionele face-to-face therapie. Online therapie lijkt dus effectief te zijn mits de communicatievorm en de frequentie van het contact goed is. Mensen verschillen echter op diverse gebieden en wat voor de een effectief is werkt voor een ander misschien niet. In de volgende paragraaf zal worden gekeken of online therapie geschikt is voor iedereen. 10
DE PATIENT In de psychopathologie bestaan er vele verschillende stoornissen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed., text rev.; American Psychiatric association, 2000). Sommige stoornissen kunnen bij elkaar in een groep ingedeeld worden op basis van gemeenschappelijke symptomen zoals angst stoornissen en stemmingsstoornissen. Voor elke stoornis is er een behandelprotocol opgesteld dat verschilt van het behandelprotocol van een andere stoornis (Chambles & Ollendick, 2006). De vraag is of het mogelijk is om elke stoornis te behandelen via online therapie. Eerder is gebleken dat online therapie effectief is, maar in sommig gevallen ook gepaard gaat met hoge drop-out aantallen. Daarnaast vereist online therapie een grote mate van zelfstandigheid van de patiënt. Om uit te zoeken voor wie online therapie effectief is, zal in deze paragraaf worden gekeken naar het effect van online therapie bij twee van de meest voorkomende groepen stoornissen, namelijk de angst en de stemmingsstoornissen. Daarnaast zal worden gekeken of online therapie geschikten is voor patiënt met meer dan een stoornis en wordt er onderzocht of er een relatie is tussen persoonlijkheidskenmerken en de behandeluitkomst. DIAGNOSE Een van de meestvoorkomende stoornissen is de groep van angstoornissen. Deze komt in Nederland bij 20 % van de bevolking voor (Trimbos Instituut, 2012). Angststoornissen zijn een van de eerste stoornissen waarbij is onderzocht of online therapie effectief kan zijn. Patiënten met een angststoornis zoeken uit angst vaak geen psychologische hulp of doen dit pas na jaren geleden te hebben (Clark, 1999). Online therapie zou voor deze mensen een uitkomst bieden aangezien de drempel op psychologische hulp te zoeken aanzienlijk wordt verlaagd. In een onderzoek van Spek et al. (2006) naar de effectiviteit van online therapie bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis bleek dat online therapie hiervoor effectief was. Ook voor een fobie bleek online therapie effectief te zijn (Schneider et al., 2005). Bovendien lijken de effecten ook op langere termijn behouden. 11
In een onderzoek van Bergstrom et. Al (2008) bleek dat het behandeleffect van online therapie bij een sociale fobie nog 30 maanden na behandeling zichtbaar was. In een onderzoek van Knaevelsrud en Maercker (2007) is laten zien dat online therapie ook effectief is bij posttraumatische stressstoornis en ook voor een paniekstoornis (Klein, Richards & Austin, 2008). Het bleek echter wel dat kenmerken van de persoonlijkheidsstoornis van het angstige cluster een slechte effectiviteit voorspelde voor online therapie, terwijl dit niet het geval is voor traditionele face-to-face therapie (Andersson, Carlbring & Grimlund, 2008). Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat er bij online therapie minder contact is dan bij face-to-face therapie alsmede omdat de non verbale informatie bij online therapie niet kan worden waargenomen. Hierdoor is er bij online therapie geen mogelijk mogelijkheid om fouten in de communicatie te herstellen. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat patiënten met kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen gevoeliger zijn voor fouten in de communicatie dan patiënten zonder deze kenmerken (Andersson, Carlbring & Grimlund, 2008). Daarentegen bleek echter dat patiënten die agorafobische vermijding lieten zien een positiever behandeleffect konden verwachten in online therapie, terwijl agorafobische vermijding een voorspeller was van een negatief behandeleffect in traditionele face-to-face therapie. Agorafobie is de angst van een patiënt om in een situatie te zijn waar ze niet makkelijk kunnen wegkomen, waarbij het weg gaan uit deze situatie schaamtevol is of waarin het hulp niet voor handen is in het mogelijk geval dat de patiënt een paniekaanval krijgt. Agorafobische vermijding is het gedrag dat de patiënt laat zien om de hiervoor beschreven situaties te vermijden om op die manier de negatieve consequenties ervan te voorkomen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed., text rev.; American Psychiatric association, 2000). Een mogelijke verklaring voor het positievere behandeleffect in online therapie is dat de agorafobische vermijding interfereert met de behandeling in face-to-face therapie. Voor deze patiënten is het al erg moeilijk om naar de eerste behandelsessie te komen en fungeert dit als grote vorm van exposure waardoor het begin van de behandeling voor deze patiënten moeilijk zijn omdat ze gelijk worden geconfronteerd met sterke exposure. 12
Dit kan er voor zorgen dat patiënten van traditionele face-to-face therapie een grote weerstand hebben om te beginnen bij de behandeling, omdat het begin erg extreem en overweldigend kan zijn. Bij online therapie is hier geen sprake van, omdat de patiënten in de anonimiteit van hun eigen huis rustig kunnen beginnen met de behandeling. Hierdoor hebben zij mogelijk voordeel ten opzichte van de patiënten die face-to-face therapie krijgen. De resultaten suggereren dat online therapie waarschijnlijk effectief is voor diverse angststoornissen, maar moet er wel in acht worden genomen dat patiënten met kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen van het angstige cluster waarschijnlijker beter geholpen kunnen worden middels traditionele face-to-face therapie. Een van de andere meest voorkomende stoornissen is de groep van stemmingsstoornissen. (Ebmeier, Donaghey & Steele, 2006). Circa 20,1 % van de mensen in Nederland heeft te maken met een stemmings stoornis (Trimbos Instituut, 2012). Depressie reageert goed op diverse vormen van psychologische zorg, mits deze depressie licht tot matig is. Psychotherapie, cognitieve gedrag therapie alsmede zelf- hulp boeken zijn allemaal effectief gebleken in het verleden (Cuijpers, 1997). Gezien het succes van de diverse behandelvormen zou online therapie ook een goed alternatief voor traditionele face-to-face therapie bij de behandeling van depressie kunnen zijn. Uit studies van Andersson(2006) en Spek et. Al(2007) naar de effectiviteit van online therapie bij patiënten met depressieve klachten bleek dat online therapie effectief was in het verminderen van depressieve symptomen. Deze onderzoeken bestonden echter allemaal uit online therapie met daarin begeleiding van een therapeut. Christensen, Griffiths, Mackinson en Brittlife (2006) toonden namelijk aan dat het effect van online therapie bij depressieve patiënten veel lager is wanneer er geen sprake is van begeleiding bij de online therapie door een therapeut. Daarnaast vonden zij dat de drop-out bij een online behandeling voor depressie zonder begeleiding zeer hoog was. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er in de voorgaande onderzoeken patiënten deelnamen die last hadden van lichte tot milde depressieve symptomen terwijl er in het als laatste besproken onderzoek van Christensen, Griffiths, Mackinson en Brittlife patiënten deelnamen met 13
een ernstige depressieve stoornis. De resultaten suggereren dat dat online therapie weliswaar effectief is voor depressie, maar dat er voor ernstige depressies intensievere begeleiding vereist is. COMORBIDITEIT Gebleken is dat online therapie effectief kan zijn voor angst- en stemmingsstoornissen. Uit onderzoek is echter naar voren gekomen dat dat meer dan de helft van de patiënten die een sociale fobie heeft daarnaast ook voldoet aan de criteria voor een tweede mentale stoornis (Kessler et. Al, 1994). Dit wordt een comorbide stoornis genoemd. Een comorbide stoornis wil zeggen dat een patiënt twee of meerdere stoornissen heeft en deze comorbide stoornissen zijn eerder regel dan uitzondering onder stemmings- en angststoornissen (Barlow, 2002). Voor het bepalen van de geschiktheid van online therapie als vervanger van face-to-face therapie is dit van belang, omdat patiënten met een comorbide stoornis over het algemeen meer beperkingen hebben, meer klachten ervaren als gevolg van hun aandoening en daarnaast moeilijker te behandelen zijn dan patiënten met een enkele stoornis (Sanderson & Andrews, 2002). Uit een studie van Titov, Gibson, Andrews en McEvoy(2010) bleek echter dat een online behandeling voor sociale fobie in staat bleek om symptomen van een depressieve stoornis van dezelfde patiënt te verminderen. Daarnaast bleek een online behandeling voor sociale fobie ook symptomen van een gegeneraliseerd angststoornis te verminderen bij eenzelfde patiënt. Deze resultaten lijken te suggereren dat online therapie perspectief biedt voor het behandelen van comorbide patiënten en openen mogelijk de deur naar transdiagnostische behandelingen. Een transdiagnostische behandeling is een behandeling gebaseerd op diverse gemeenschappelijke symptomen en elementen van verschillende stoornissen. Er wordt één behandeling opgesteld die wordt gebruikt voor verschillende patiënten met verschillende diagnoses in tegenstelling tot de behandelingen uit de eerder besproken studies waarin er voor elke diagnose een andere behandeling werd gemaakt (Barlow, Allen & Choate, 2004). Uit eerder onderzoek van Norton & Price (2007) is gebleken dat transdiagnostische behandelingen effectief zijn voor de traditionele face-to-face behandelingen van angststoornissen en voor patiënten met een depressie. 14
De vraag is of een transdiagnostische behandeling ook via het internet is uit te voeren. Dit is interessant om te bekijken omdat het voordelen kan bieden voor comorbide patiënten omdat ze in één behandeling worden geholpen aan beide stoornissen in plaats van het focussen op een stoornis terwijl iemand ook nog andere klachten heeft. Comorbide patiënten behoeven vaak wel een op maat gemaakte behandeling terwijl online therapie vaak sterk geprotocolleerd is. Titov, Andrews, Johnston, Robinson en Spence(2010) lieten echter zien dat één transdiagnostische behandeling effectief was in het verminderen van symptomen van een paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en een fobie. Een belangrijke kanttekening was echter dat het resultaat pas zichtbaar was na het modificeren van de therapie naar aanleiding van de feedback van een eerste behandelgroep. Als verklaring werd geopperd dat men naar aanleiding van de feedback de volgorde van de behandeling alsmede de inhoud heeft veranderd. Dit leidde tot meer uitdagende oefeningen aan het begin van de behandeling waardoor het enthousiasme en de motivatie van de deelnemers waarschijnlijk behouden bleef. De resultaten lijken aan te geven dat transdiagnostische behandelingen online kunnen worden aangeboden en zo efficiënter patiënten te kunnen behandelen dan stoornis specifieke online therapie. Het blijft echter onduidelijk of transdiagnostische online therapie een groter behandeleffect heeft dan stoornis specifieke online therapie. Een andere optie om comorbide patiënten te behandelen is om de therapie voor deze patiënten op maat te maken. Dat wil zeggen dat de online therapie specifiek per patiënt op het klachtenpatroon van de patiënt wordt afgesteld. Deze vorm van online therapie biedt in tegenstelling tot de sterk geprotocolleerde transdiagnostiche behandeling de patiënt en de therapeut de mogelijkheid om hun voorkeur te verwerken in de therapie alsmede om het verloop van de behandeling aan te passen. Op deze vorm van casus conceptualisatie wordt in de training van cognitieve gedragstherapie veel nadruk gelegd (Persons & Davidson, 2001), maar is in de tot nog toe besproken artikelen niet aan de orde geweest. 15
Carlbring et al. (2011) lieten zien dat een op maat gemaakte online therapie voor angstklachten zeer effectief was in het verminderen van klachten van meerdere stoornissen. Deze resultaten wekken de suggestie dat op maat gemaakte therapie effectief kan zijn in het verminderen van klachten bij comorbide patiënten. Het voordeel van deze therapie is dat het de motivatie van de patiënt ten goede kan komen doordat de behandeling meer op de patiënt is afgestemd. Een vergrote motivatie kan zorgen voor een lager aantal drop-outs alsmede voor een groter behandeleffect (Christensen, Griffiths, Mackinson & Brittlife, 2006). Het blijft echter onduidelijk of deze online behandeling beter werkt dan een online transdiagnostische behandeling. PERSOONLIJKHEID Uit eerdere studies van een traditionele face-to-face behandeling is gebleken dat de persoonlijkheidskenmerken extraversie en neuroticisme van invloed zijn op het behandeleffect (Cuijpers et al., 2005). Neuroticisme bleek gepaard te gaan met een slechtere behandeluitkomst(mulder, 2002) en extraversie met een betere behandeluitkomst (Zuckerman et. Al., 1980). Voor de andere twee persoonlijkheidskenmerken van de vijf hoofd persoonlijkheidskenmerken, zorgvuldigheid en openheid, werden geen resultaten gevonden (Spek et al. 2008). Het is mogelijk dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken ook bij online therapie een positieve of negatieve, bijdrage leveren aan het behandeleffect. Uit een studie van Spek, Nyklicek, Cuijpers en Pop ( 2008) bleek dat online therapie minder effectief was voor patiënten die hoog scoorden op neuroticisme alsmede voor patiënten die hoog scoorden op altruïsme. Deze resultaten lijken te suggereren dat patiënten die neurotisch en altruïstisch zijn minder baat hebben bij online therapie en beter behandeld kunnen worden met traditionele face-to-face therapie. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat patiënten die erg altruïstisch zich meer op hun gemak voelen in een groep en meer steun ervaren in deze groep dan wanneer zij alleen een behandeling moeten volgen. Voor neurotische patiënten geldt mogelijk dat zij niet goed in staat zijn om de discipline op te brengen om zelfstandig te behandeling te volgen waardoor het behandeleffect afneemt. 16
Concluderend gezegd lijkt online therapie effectief te zijn voor diverse angst- en stemmingsstoornissen, maar zouden patiënten met persoonlijkheidstoornis kenmerken van het angstige cluster meer baat kunnen hebben van traditionele face-to-face therapie en hebben patiënten met zware depressies intensievere begeleiding nodig. Daarnaast bleek dat online therapie de mogelijkheid biedt om meerdere stoornissen tegelijk te kunnen behandelen via transdiagnostische- en individueel op maat gemaakte behandelingen. Onduidelijk is echter welke van de twee behandelmogelijkheden beter is in het behandelen van comorbiditeit. Ten slotte lijkt online therapie niet geschikt te zijn voor altruïstische en neurotische patiënten. CONCLUSIE & DISCUSSIE Online therapie lijkt voor angst- en stemmingsstoornissen een adequate vervanger te zijn van traditionele face-to-face therapie mits de communicatievorm en de frequentie van de begeleiding goed is. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat online therapie effectief is bij angst- en stemmingsstoornissen wanneer er wekelijks begeleiding plaatsvindt in de vorm van e-mail of telefonisch contact met een begeleider. Daarnaast bleek dat het effect van online therapie ook na lange termijn nog zichtbaar was. Ook bleek dat de afwezigheid van non-verbale informatie geen belemmering vormt voor een goede werkrelatie bij online therapie. Onbekend is echter nog of de werkrelatie bij online therapie een voorspeller is van de behandeleffectiviteit bij online therapie. Daarnaast bleek dat online therapie ook geschikt is voor het behandelen van patiënten met een comorbide diagnose middels een transdiagnostische of een op maat gemaakte behandeling. Het is echter nog onduidelijk welke behandeling beter is. Voor de effectiviteit van de online therapie leek de ervaring van de begeleider geen grote rol te spelen. Dit biedt mogelijkheden om de in de inleiding aangehaalde problemen op te lossen, omdat de resultaten lijken aan te geven dat er onervaren therapeuten ingezet kunnen worden waardoor het wachtlijst probleem alsmede het kosten probleem aangepakt kunnen worden. 17
Online therapie is echter niet geschikt voor patiënten met persoonlijkheidsstoornis kenmerken van het angstige cluster, agorafobische vermijding en patiënten die hoog scoren op altruïsme en neuroticisme, lijken minder baat te hebben bij online therapie en voor deze patiënten is het mogelijk beter om behandeld te worden middels traditionele face-to-face therapie. Wat echter onduidelijk blijft na de in dit literatuuroverzicht besproken studies is welke rol de frequentie van het contact speelt bij online therapie. Uit de studie van Palmqvist et al. (2007) bleek een positieve correlatie tussen het aantal minuten contact in de online behandeling en het effect van de online behandeling, terwijl uit onderzoek van Klein et al. (2009) bleek dat het niet uitmaakte of de therapeut een of meerdere e-mails per week stuurde naar de cliënt. Wat hier bij aan sluit is dat het vaak onduidelijk is welke factor zorgt voor de effectiviteit van een behandeling. In de empirische studies naar het effect van online therapie wordt namelijk niet expliciet beschreven hoe een cliënt wordt begeleid waardoor het lastig is om vast te stellen hoe de begeleiding van de patiënt er precies heeft uitgezien. Hierdoor is het moeilijk om te zien of elke cliënt evenveel begeleiding heeft gehad. Een suggestie voor vervolgonderzoek is dan ook dat bij er duidelijk beschreven dient te worden wat voor ondersteuning er wordt geboden aan de cliënt. Vindt dit contact plaats middels e- mail of telefoon, is er een protocol voor de begeleiding of haalt de begeleider dit uit zijn ervaring, is de begeleiding gepland of vindt het contact plaats op het moment dat de cliënt erom vraagt en ten slotte het aantal minuten dat de begeleiding duurt. Een andere optie is om het contact te standaardiseren. Dit houdt in dat elke cliënt dezelfde duur en frequentie van behandeling krijgt en dat deze voor iedereen op dezelfde manier plaatsvindt. Deze beide opties zorgen ervoor dat er beter vergeleken kan worden of de frequentie van contact een rol speelt in de effectiviteit van online therapie. De kennis die hier uit voor komt kan een rol spelen in het opstellen van de beste en meest efficiënte online therapie waardoor het bijdraagt aan het oplossen van het kostenprobleem en de wachtlijsten. Een derde opmerking is dat de deelnemers in de in dit overzicht besproken studies veelal erg bekwaam waren met een computer en het internet. 18
Door deze selectie van deelnemers is het echter niet te zeggen of online therapie ook geschikt is voor mensen die niet of minder goed overweg kunnen met een computer. Op dit moment lijkt dit te suggereren dat online therapie effectief is voor cliënten die goed overweg kunnen met een computer en het internet, maar vervolg onderzoek zou dus moeten uitwijzen of mensen die minder goed overweg kunnen met computers ook gebaat zijn bij online therapie. Een ander discussiepunt is dat de deelnemers in dit overzicht besproken studies veelal bestonden gemaakt hebben van cliënten met licht tot milde klachten. Er zijn maar enkele studies waarin deelnemers zware problematiek hadden zoals patiënten met een comorbide diagnose. Ook hier geldt dat er veel meer onderzoek nodig is naar het effect van online therapie op zwaardere problematiek voordat er een eenduidig conclusie kan worden getrokken over de geschiktheid van online therapie. Een kanttekening van dit literatuuroverzicht is echter dat niet het effect van online therapie bij alle stoornissen is besproken. Voor dit literatuuroverzicht zijn de stemmings- en angststoornissen gekozen omdat deze de meest voorkomende stoornissen zijn en hier het meeste onderzoek naar is gedaan wat betreft online therapie. Er zijn echter nog vele andere onderzoeken waarbij is gekeken of online therapie effectief is voor stoornissen zoals somatoforme-, eet-, en slaapstoornissen. Door deze keuze moet de conclusie over online therapie als adequate vervanger van online therapie wat betreft diagnose beperkt blijven tot de angst- en stemmingsstoornissen Concluderend kan gezegd worden dat online therapie lijkt te werken voor een aantal stoornissen en patiënten, maar dat er nog veel meer onderzoek nodig is om hier een algemeen en definitief oordeel over te vellen. De toekomst voor online therapie ziet er echter gunstig uit en gezien de snelle technologische ontwikkelingen is het niet ondenkbaar dat online therapie in de toekomst een grotere rol gaat spelen omdat de technische mogelijkheden steeds beter worden. Een online therapie die goedkoper, efficiënter en toegankelijker is dan traditionele face-to-face therapie zou een uitkomst zijn en een mogelijke bijdrage kunnen leveren aan het oplossen van wachtlijsten en de kosten van psychologische zorg omlaag kunnen brengen. 19
Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed., text revision). Washington, D.C.: Author. Andersson, G., Carlbring, P., & Grimlund, A. (2008). Predicting treatment outcome in internet versus face to face treatment of panic disorder. Computers in Human Behavior, 24, 1790-1801 Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205-230 Bergstrom, J., Andersson, G., Karlsson, A., Andréewitch, S., Ruck, C., Carlbring., et al. (2009).An open study of the effectiveness of internet treatment for panic disorder delivered in a psychiatric setting. Nord Journal Psychiatry, 63, 1-44 Bergstrom, J., Andersson, G., Karlsson, A., Andréewitch, S., Ruck, C., Carlbring., et al. (2010). Internet- versus group-administered cognitive behavior therapy for panic disorder in a psychiatric setting: a randomized trial. BMC Psychiatry, 10:54 Carlbring, P., Nordgren, L. B., Furmark, T., & Andersson, G. (2009). Long-term outcome of internetdelivered cognitive-behavioural therapy for social phobia: A 30-month follow-up. Behaviour Research and Therapy, 47, 848-850 Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., et al. (2005). Treatment of panic disorder: Live therapy vs. Self-help via the Internet. Behaviour Research and Therapy, 43, 1321-1333 Carlbring, P., Maurin, L., Torngren, C., Linna, E., Eriksson, T., Sparthan, E., et al. (2011). Individuallytailored, internet-based treatment for anxiety disorders: A randomized controlled trial. Behaviour Research and therapy, 49, 18-24 Chambless, D.L., & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annu Rev Psychology, 52:685-716 Christensen, H., Griffiths, K. M., Mackinnon, A. J., & Brittliffe, K. (2006). Online randomized controlled trial of brief and full cognitive behavior therapy for depression. Psychological 20
Medicine, 36, 1737-1746 Clark, D.M. (1999). Anxiety orders. Why they persist and how to treat them. Behaviour Research and therapy, 37, S5-S27 Cook, J. E., & Doyle, C. (2002). Working alliance in online therapy as compared to face-to-face therapy: Preliminary results. Cyber psychology & Behavior, 5/2, 95-115 Cuijpers, P. (1997) Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. Journal of behaviour therapy and experimental Psychiatry, 28, 139-147 Cuijpers, P., Van Straten, A., & Donker, M., (2005). Personality traits of patients with mood and anxiety disorders. Psychiatry Res. 133, 229-237 Ebmeier, K.P., Donaghey, C., & Steele, J. D. (2006). Recent developments and current controversies in depression. Lancet, 367, 153-167 Folkers, K., Bos, E. H., & Appelo, M. T. (2009). Een groepsgewijze cognitief gedragstherapeutische training voor heterogene groepen met milde klachten. Directieve therapie, 29, 278-293 Kessler R.C., McGonagle KA, & Zhao, S. (1994). Lifetime and 12-month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric disorders in the United states. Archives of General Psychiatry, 51:8-19 Klein, B., Richards, J. C., & Austin, D. W. (2006). Efficacy of internet therapy for panic disorder. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 213-238 Klein, B., Austin, D., Pier, C., Kiropoulos, L., Shandley, K., Mitchel., et al. (2009). Internet-Based Treatment for panic disorder: Does frequency of therapist contact make a difference? Cognitive Behaviour Therapy, 38/2, 100-113 Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2006). Does the quality of the working alliance predict treatment outcome in online psychotherapy of traumatized patients? Journal of medical internet research, 8, 31-51. Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2007). Internet-based treatment for PTSD reduces distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: a randomized controlled clinical trial. BMC Psychiatry, 7:13 21
Leibert, T., Archer, J., Munson, J., & York, G. (2006). An exploratory study of client perceptions of internet counseling and the therapeutic alliance. Journal of mental health counseling, 28/1, 69-83 Grifiths, M., & Cooper, G. (2003). Online therapy: implications for problem gamblers and clinicians. British journal of guidance and counselling, 31-5 Palmqvist, B., Carlbring, P., & Andersson, G. (2007). Internet-delivered treatments with or without therapist input: Does the therapist factor have implications for efficacy and cost? Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 7, 291 297 Robinson, E., Titov, N., Andrews, G., Davies,. M., McIntyre, K., Solley, K. (2010). Internet treatment for generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial comparing clinician vs. Technician assistance. Plos one, 5/6 Sanderson, K., & Andrews, G. (2002). Prevalence and severity of mental health-related disability and relationship to diagnosis. Psychiatr services, 53: 80-86 Schneider, A. K., Mataix-Cols, D., Marks, I. M., & Bachofen, M. (2005). Internet-Guided Self-Help with or without exposure therapy for phobic and panic disorders. Psychother Psychosome, 74, 154-164 Spek, V., Nyklicek, I., Cuijpers.,& Pop, V. (2008). Predictors of outcome of group and internet-based cognitive behavior therapy. Journal of Affective Disorders, 105, 137-145 Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety. Psychological Medicine, 37, 319-328 Titov, N., Gibson, M., Andrews, G., McEvoy, P (2009). Internet treatment for social phobia reduces comorbity. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, 754-759 Titov, N., Andrews, G., Johnston, L., Robinson, E., & Spence, J. (2010).Transdiagnostic Internet Treatment for anxiety disorders: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 48, 890-899 22
Titov, N., Andrews, G., Davies,. M., McIntyre, K., Robinson, E., Solley, K. (2010). Internet treatment for depression: A randomized controlled trial comparing clinician vs. Technician assistance. Plos one, 5/6 Wampold, B.E., & Brown, G.S. (2005). Estimating variability in outcomes attributable to therapists: A naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of Consulting and clinical psychology, 73, 914-923 23