Business Case Palliatieve zorg binnen het vakgebied interne geneeskunde, oncologie Namens de werkgroep zorgpad palliatieve oncologische patiënten, Liesbeth Struik Verpleegkundig specialist, intensieve zorg, oncologie September 2012
Inhoudsopgave 1. Aanleiding 2. Doel 3. Relatie met de strategie van het ziekenhuis 4. Beschrijving van de activiteit 5. Consequenties 6. Risico s 7. Alternatieven 8. Financiële paragraaf 9. Afgestemd met 10. Overdracht naar de organisatie Literatuur
1. Aanleiding Deze Business Case beschrijft de aanleiding voor het aanstellen van een functionaris, gespecialiseerd in palliatieve zorg die werkzaam zal zijn binnen het vakgebied interne geneeskunde, oncologie van het IJsselland Ziekenhuis (YSL). Deze aanbeveling komt voort uit het ontwerpen van het zorgpad voor de palliatieve oncologische patiënt in het YSL. Het huidige zorgtraject voor deze patiëntengroep en de wenselijke situatie wordt momenteel (juli, 2012) door een multidisciplinaire werkgroep vastgelegd. Op het gebied van organisatie zijn in het huidige zorgtraject de volgende verbeterpunten: markeren palliatieve fase, benoemen van een hoofdbehandelaar in de eerste of tweede lijn, documentatie en overdracht van het palliatieve zorgtraject en communicatie tussen zorgverleners in de eerste en tweede lijn. Daarnaast zijn er geen afspraken gemaakt over heropnames van patiënten. Een dossiermeting binnen het specialisme interne, oncologie van het YSL (Struik, 2012) toont hiaten aan in de communicatie met patiënten en naasten over de volgende zaken: wensen en wilsverklaringen van patiënten, kwaliteit van leven en het stellen van prioriteiten in de behandeling vanuit het patiëntenperspectief. Het wenselijke zorgtraject bevat nieuwe interventies die de knelpunten in het huidige zorgtraject gaan verbeteren. De zorg voor palliatieve oncologische patiënten zal hierdoor versterkt worden en daarnaast kan het YSL aantonen dat zij voldoet aan de kwaliteitsindicatoren van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL). 2. Doel Met het aanstellen van een functionaris, gespecialiseerd in palliatieve zorg wordt ten doel gesteld dat er een casemanager is voor palliatieve oncologische patiënten in het YSL. De nieuwe interventies in het palliatief zorgtraject zullen uitgevoerd worden door deze casemanager. Het werkgebied van deze persoon zal zowel poliklinisch als klinisch zijn om patiënten de juiste zorg te kunnen bieden. Ook kan de casemanager contactpersoon zijn voor zorgverleners werkzaam in de eerste lijn. Door vroegherkenning van de palliatieve fase kan er geanticipeerd worden op mogelijke problemen die kunnen ontstaan. Er zal daardoor een vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en crisissituaties zijn. Ook zal de kwaliteit van de zorg verbeteren door multidisciplinair werken, scenariodenken en het inzetten van zelfmanagement bij patiënten 3. Relatie met de strategie van het ziekenhuis Het beleid van het YSL is om de zorg zo dicht mogelijk bij patiënten te organiseren en in het ziekenhuis alleen die zorg te verlenen die elders niet verleend kan worden. Onderzoek laat zien, dat het aantal ziekenhuisopnames voor symptoommanagement vermindert, de kwaliteit van leven verbetert en het aantal crisissituaties vermindert, wanneer multidisciplinaire teams en concepten als scenariodenken en self-efficacy worden ingezet (de Graaf, Vrehen, Gamel & Teunissen, 2009). In het visiedocument palliatieve zorg (Struik, 2012) staan de huidige in- en uitstroomgegevens over de palliatieve oncologische patiënten in het YSL. In het medisch beleidsplan vereniging medische staf (Noorloos-Delfgauw & Groenendijk, 2007) van het YSL wordt er gesproken over een verschuiving van aanbodgerichte, naar vraaggestuurde zorg. Om die zorg te bereiken is een multidisciplinaire samenwerking een vereiste. Verder wil men zich inzetten voor groei door het leveren van kwalitatief goede en patiëntgerichte zorg, innovatie en verbetering van patiëntlogistiek en patiëntveiligheid. Vanuit de oncologiecommissie streeft men samen met het bestuur van de medische staf en de Raad van Bestuur dat ziekenhuisbreed de oncologische zorg in al zijn aspecten optimaal is. 4. Beschrijving van de activiteit De volgende interventies worden kunnen het huidige zorgtraject voor palliatieve oncologische patiënten versterken: markeren van de palliatieve fase door de hoofdbehandelaar met behulp van de van de surprise question (Moss et al, 2009), advanced care planning (ACP) en symptoomanalyse aan de hand van een symptoomdagboek.
De functionaris zal op de polikliniek gesprekken voeren met patiënten en naasten door de inzet van ACP en een symptoomdagboek. Ook moet deze persoon goede kennis en contacten hebben van en met de zorgverleners in de eerste lijnszorg. Deze interventies worden geborgd in het zorgpad voor deze patiëntengroep. Deze persoon zal de volgende onderwerpen met palliatieve patiënten en hun naasten bespreken: lichamelijke symptomen, psychosociale situatie, wensen en wilsverklaringen, kwaliteit van leven en het stellen van prioriteiten in de behandeling vanuit het patiëntenperspectief en andere onderwerpen die van belang zijn. De poliklinische en klinische palliatieve patiënten kunnen vervolgens besproken worden in een multidisciplinair overleg (MDO) georganiseerd volgens de afspraken rondom de DBC s op weg naar Transparantie (DOT) zorgactiviteit overleg palliatieve zorg (NIV, 2012). Daarbij kan de methode palliatief redeneren voor artsen en verpleegkundigen de besluitvorming in de palliatieve fase ondersteunen (Teunissen, S. & Woldberg. H, 2007). 5. Consequenties Door het aanstellen van een functionaris, gespecialiseerd in palliatieve zorg, die (poli)klinisch werkzaam is voor het specialisme interne geneeskunde, oncologie kunnen de hiaten in het huidige zorgtraject ondervangen worden. Bij deze functie behoort het uitvoeren van een aantal nieuwe interventies vanuit het zorgpad voor palliatieve oncologische patiënten waardoor deze persoon fungeert als casemanager voor de patiënten. De volgende personen en afdelingen in het YSL worden door het aanstellen van deze persoon beïnvloedt: oncologen, arts-assistenten van verpleegafdeling B3 rechts en midden, leidinggevenden verpleegafdeling, (oncologie)verpleegkundigen verpleegafdeling en de doktersassistenten op de polikliniek interne geneeskunde, oncologie. Daarnaast zal het aanstellen van deze persoon de volgende externe partijen beïnvloeden: huisartsen, thuiszorg en andere zorgleveraars in de eerste lijn. Concreet zijn de volgende effecten op de kwaliteit en veiligheid van de zorg te verwachten: - Tijdige gespreksvoering met palliatieve patiënten en naasten door de inzet van ACP en gebruik van symptoomdagboek op de polikliniek interne geneeskunde, oncologie (KNMG, 2011). - Casemanager voor palliatieve patiënten. - Vermindering van aantal ziekenhuisopnames, crisissituaties en verbetering van kwaliteit van leven door multidisciplinair werken, scenariodenken en het inzetten van zelfmanagement bij palliatieve patiënten (de Graaf, Vrehen, Gamel & Teunissen, 2009). - Verbetering van documentatie en communicatie over palliatieve patiënten tussen de polikliniek en kliniek interne geneeskunde, oncologie in het YSL. - Verbetering van de overdracht en communicatie tussen de zorgverleners in de eerste en tweedelijn: de VKP is aanspreekpunt of contactpersoon voor zorgverleners in de eerstelijns. - Kwaliteit van de zorg voor palliatieve patiënten kan gemeten worden door gebruik van de kwaliteitsindicatoren van het NIVEL. 6. Risico s - Er kan onduidelijkheid ontstaan in de taken en uitvoering tussen de artsen en de functionaris. Daarom moet er een duidelijke functie en taakomschrijving opgesteld worden en die door alle betrokkenen gedragen wordt. - Er kan bij de functionaris een psychische belasting ontstaan door de confrontatie met ernstig lijden en het overlijden van palliatieve patiënten na een soms langdurig professioneel contact. Daarom moeten er eisen worden gesteld aan de stressbestendigheid van deze persoon. - De functionaris moet fijngevoeligheid hebben en over doortastende eigenschappen bezitten om met patiënten en naasten te spreken over ingrijpende onderwerpen als: wensen en wilsverklaringen, kwaliteit van leven en het stellen van prioriteiten in de behandeling vanuit het patiëntenperspectief. Zij zal in samenspraak met de behandelend arts, patiënten en naasten het moment bepalen om onderwerpen te bespreken.
7. Alternatieven Er zijn een aantal alternatieven voor het onderbrengen van de nieuwe interventies. - Veel ziekenhuizen kiezen voor het aanstellen van een palliatief consultatief team. De volgende zorgverleners kunnen deelnemers zijn van een palliatief team: oncologen, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, geestelijk verzorgers, anesthesioloog, verpleegkundig pijnspecialisten en transferverpleegkundigen. Het team heeft vaak ruime ervaring met complexe medische problemen die kunnen ontstaan in een dergelijk ziekteproces. Door het tijdig geven van de juiste adviezen op medisch en op psychosociaal gebied kan de kwaliteit van leven van de patiënt worden verbeterd. De volgende nadelen kunnen genoemd worden: met het aanstellen van een palliatief consultatief team kunnen de nieuwe interventies die voortkomen uit het zorgpad niet uitgevoerd worden (markeren van de palliatieve fase, advanced care planning (ACP) en symptoomdagboek). Dit team functioneert op oproepbasis en kan dus alleen adhoc ingezet worden. - Een ander alternatief is om de behandelend arts van patiënten de interventies uit te laten voeren omdat deze vaststelt wanneer de palliatieve fase start. De vroegherkenning van palliatieve patiënten op de polikliniek kan zo worden geborgd. De prioriteit van artsen ligt bij de behandeling van de ziekte en symptomen en daardoor zullen zij onvoldoende tijd hebben om de nieuwe interventies te integreren in hun spreekuur. - De interventies kunnen ook door de oncologieverpleegkundigen die werken op de dagbehandeling van afdeling B3-midden uitgevoerd worden. Op deze afdeling komt een groot deel van de palliatieve patiënten voor de behandeling. De volgende nadelen kunnen genoemd worden: niet alle palliatieve patiënten komen op de dagbehandeling waardoor niet bij alle patiënten de interventies ingezet kunnen worden. Er zijn meerdere oncologieverpleegkundigen werkzaam op de dagbehandeling waardoor de rol van casemanager niet naar behoren ingevuld kan worden. Deze functionaris moet herkenbaar zijn voor patiënten, zorgverleners binnen het vakgebied interne geneeskunde, oncologie van het YSL en zorgverleners in de eerste lijn. Door meerdere personen deze interventies uit te laten voeren zal de identificatie van de functie en borging van interventies versnipperd zijn. - Daarnaast kan ook de huisarts als casemanager fungeren voor palliatieve oncologische patiënten. Het voordeel van dit alternatief is dat de huisarts tijdig betrokken wordt bij de begeleiding van de patiënt en diens familie. Hierdoor wordt voorkomen dat de huisarts pas in de laatste fase (terminaal) in beeld komt bij patiënten en familie. Er zijn huisartsen die vanaf de diagnose patiënten begeleiding bieden, maar ook geven patiënten aan dat zij geen of nauwelijks contact met hun huisarts hebben. Een punt van zorg bij de keuze voor dit alternatief is het waarborgen van overleg tussen de eerste en tweede lijn - Ook de thuiszorg of het specialistisch team kan de rol van casemanager vervullen. Om de rol van casemanager optimaal te kunnen vervullen is het nadelig dat de thuiszorg in de huidige situatie pas in beeld komt als patiënten met ontslag gaan. Sinds anderhalf jaar wordt bij oncologiepatiënten standaard continuïteitsbezoeken aangeboden. Dat houdt in dat de thuiszorg huisbezoeken brengt bij patiënten. Patiënten hebben vanuit de AWBZ recht op vijf huisbezoeken, maar het merendeel van de patiënten stopt de gesprekken na één bezoek. ZonMw heeft van 2007 tot 2008 een pilot uitgevoerd met de continuïteitsbezoeken (Janssen, W.J.J., 2008). In deze pilot hebben het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) en Amsterdam Thuiszorg de mogelijkheden voor casemanagement in de palliatieve thuiszorg onderzocht. Als een casemanager de regiefunctie heeft, verbetert de communicatie tussen diverse zorgverleners en (zorg)instellingen. Dit leidt tot meer efficiëntie bij het inzetten van mensen en middelen. Bovendien krijgt de patiënt in de thuissituatie waar hij behoefte aan heeft. Dat geeft rust en overzicht. Door tijdig op te treden bij crisissituaties kan de casemanager bovendien ongeplande opnames voorkomen. De pilot is niet volledig geslaagd omdat het aantal aanvragen voor huisbezoeken niet voldoende was. Ook bleek het moeilijk te zijn om het casemanagerschap door één persoon te laten uitvoeren. Wel is de samenwerking met thuiszorg en het ziekenhuis verbeterd. Na het project is het doel gesteld om de continuïteitsbezoeken wederom te promoten.
- De nieuwste ontwikkeling zijn de regionale palliatief advies teams (PAT). Een PAT bestaat uit gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgenden en ook een huisarts en een specialist ouderengeneeskunde. Het PAT streeft naar een optimale samenwerking tussen alle hulpverleners, zowel in het ziekenhuis als thuis. Hiermee is de continuïteit van de zorg zo goed als mogelijk gewaarborgd. Een PAT kan geconsulteerd worden voor de volgende zaken: ondersteuning en behandeling van lichamelijke symptomen zoals pijn, misselijkheid, benauwdheid of mondklachten, uitleg over hoe om te gaan met symptomen en problemen en de behandeling hiervan in het dagelijks leven, ondersteuning bij psychosociale problemen zoals angst, somberheid of eenzaamheid, ondersteuning bij levensbeschouwelijke zorgen en vragen, ondersteuning bij het nemen van belangrijke beslissingen zoals doorgaan met of afzien van behandelingen en desgewenst bij het maken van een wilsverklaring, begeleiding voor partner en/of kinderen, informatie en advies over zorgmogelijkheden in het ziekenhuis, de thuiszorg, een hospice of andere instellingen. De volgende nadelen kunnen genoemd worden: zorg is afhankelijk van initiatief consultvrager en niet geborgd in de standaard zorg die geboden wordt aan palliatieve patiënten. Het contact is vaak éénmalig, terwijl deze patiënten een casemanager nodig hebben tijdens het hele ziektetraject. 8. Financiële paragraaf Het onderzoeksbureau Plexus (2011) heeft in opdracht van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), een eerste analyse uitgevoerd van de kosten en opbrengsten van gespecialiseerde palliatieve zorg in de tweede lijn. Het onderzoek concludeert dat vroege inzet van palliatieve zorg naast het ziektegerichte behandeltraject de volgende effecten heeft: - Verbetering van kwaliteit van zorg voor patiënten in de laatste levensfase. - Vermindering van kosten voor de gezondheidszorg in de laatste levensfase: minder spoedeisende hulp bezoek en minder ziekenhuisopnames. Indien een patiënt toch opgenomen wordt is de opnameduur korter Door deskundigen op het gebied van palliatie vroeg te betrekken bij de behandeling wordt de overgang van curatie naar palliatie makkelijker voor patiënten en de behandelaar. Daardoor vinden er in de laatste levensfase minder onnodige behandelingen plaats (van Dijk et al, 2009). In deze business case wordt gekeken naar patiënten met de volgende oncologische aandoeningen: coloncarcinoom, mamacarcinoom, ovariumcarcinoom, slokdarmcarcinoom, maagcarcinoom, pancreascarcinoom, cholangiocarcinoom, hematologische oncologische aandoening (non hodgkin lymfoom, hodgkin, chronische lymfatische leukemie, morbus kahler). Uit intern onderzoek blijkt dat van deze groep in een half jaar 31 mensen zijn overleden, waarvan 20 patiënten bekend in een traject in het IJsselland Ziekenhuis. Bij Achmea zijn cijfers opgevraagd over overlijden buiten het ziekenhuis. Op basis van de studie van Plexus zouden we op basis hiervan kunnen concluderen dat als er in het ziekenhuis 41-63% patiënten overlijden het totale aantal waarschijnlijk 62 is, waarvan 40 bekende patiënten. Voor de businesscase gaan we voorzichtig uit van 40 patiënten op jaarbasis. Uitgaande van 40 patiënten waarvan 54% in de laatste 3 maanden van hun leven tenminste een keer worden opgenomen met een gemiddelde ligduur 26,2 dagen (pagina 15, rapport Plexus) zou het aantal te reduceren ligdagen 20% kunnen zijn. Dit betekent een reductie van 113 ligdagen. Voor wat betreft SEH bezoeken blijkt dat patiënten die niet begeleid worden door een palliatief team drie keer zo vaak de SEH bezoekt. Wanneer voor ligduur een bedrag wordt gerekend van 250 euro betekent dit bij 113 ligdagen een bedrag van 27500 euro.
Kosten voor de inzet van een casemanager zijn voor 40 patiënten, gemiddeld 10 uur in het laatste levensjaar op basis van 400 uur = 0,35 fte een bedrag van 11750 euro. Dit betekent dat deze werkwijze kosten efficiënt is en daarnaast met name een enorme kwaliteitswinst voor onze patiënten. 9. Afgestemd met Interne werkgroep, oncologie commissie, Stuurgroep Zorg waar het hoort. Verdere afstemming vindt nog plaats met (het bestuur van) de Vereniging Medische staf, Netwerk palliatieve zorg, Ketenpartneroverleg, huisartsen (via het AHOIJ overleg) en zorgverzekeraar. 11. Overdracht naar de organisatie De gekozen werkwijze wordt bij 10 patiënten, waaronder ook patiënten met een longcarcinoom, uitgevoerd. Hierdoor kan binnen 6 maanden voldoende ervaring worden opgedaan met deze werkwijze en kunnen de reacties van patiënten worden geïnventariseerd. Aanbeveling is de werkwijze daarna over te nemen bij andere specialismen, te starten met interne (o.a. bij diabetes), cardiologie (met name bij hartfalen) en longziekten (met name COPD).
Literatuur Dijk van, H. Jongen, J., Huygen, F., Booms, M., Rijt van der, C. & Zuylen van, L. (2009). Zorg over ziekenhuismuren heen. Nederlands Tijdschrift Palliatieve Zorg 2009: 14-15. Gade, G., Venohr, I., Conner, D., McGrady, K., Beane, J., Richardson, R.H., Williams. M.P., Liberson, M., Blum, M. & Della Penna, R. (2008). Impact of an inpatient palliative care: a randomized control trial. Journal of Palliative Medicine: Mar 11(2):180-90. Graaf de, E., Vrehen, H.M., Gamel, C. & Teunissen S.C.C.M. (2009). Ziekenhuisopnames van oncologische patiënten in de palliatieve fase, een systematische literatuurreview. Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg:10 (3). Janssen, W.J.J. (2008). Project: casemanagement in de palliatieve thuiszorg. Op 24 september 2012 ontleend aan: http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/casemanagement-in-de-palliatievethuiszorg/voortgang/ KNMG (2011). Handreiking Tijdig praten over het overlijden. Op 15 maart ontleend aan: http://knmg.artsennet.nl/publicaties/knmgpublicatie/handreiking-tijdig-praten-over-het-overlijden- 2011.html Nederlandse Internisten Vereniging. Zorgactiviteit overleg palliatieve zorg (190006). Op 10 juli 2012 ontleend aan: http://www.internisten.nl/beroepsbelangen/dot/vraag-en-antwoord# Registratie%20zorgactiviteiten Nivel (2010), Kwaliteitsindicatoren voor Palliatieve Zorg: Praktische handleiding voor zorgaanbieders. Op 2 juli 2012 ontleend aan: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/ Handleiding-Kwaliteitsindicatoren-palliatief-zorgconcept.pdf Noorloos-Delfgauw, F. & Groenendijk, RPR. (2007). Medisch beleidsplan 2007-2012. Interne publicatie IJsselland Ziekenhuis. Moss, A.H., Lunney, J.R., Culp, S., Auber, M., Kurian, S., Rogers, J., Dower, J. & Abraham, J. (2009). Prognostic significance of the "surprise" question in cancer patients. Journal of Clinical Oncology 27:15s. Tanke, M., Boddaert, M. & Berg., M. (2011). Kosten-batenanalyse voor gespecialiseerde palliatieve zorg in de tweede lijn. Integraal Kankercentrum Nederland, onderzoek uitgevoerd door Plexus. Struik, E.M. (2012). Dossiermeting zorgtraject voor palliatieve oncologische patiënten. Interne publicatie IJsselland Ziekenhuis. Struik, E.M. (2012) Visiedocument palliatieve zorg. Interne publicatie IJsselland Ziekenhuis. Teunissen, S. & Woldberg. H. (2007). Besluitvorming in de palliatieve fase, palliatief redeneren. Op 10 juli 2012 ontleend aan: http://www.oncologie.venvn.nl/linkclick.aspx?fileticket= xq3ajagz8xk%3d&tabid=2349