Jaarplan Palliatieve Zorg

Transcriptie

1 Jaarplan Palliatieve Zorg

2 1. Inleiding 2. Missie & visie palliatieve zorg 2.1 Visie, Missie & Kernwaarden palliatieve zorg in het Maasstad Ziekenhuis 3. Ontwikkeling in de palliatieve zorg 3.1 Extern 3.2 Intern 4. Organisatiestructuur en plaatsbepaling 4.1. CPT en Raad voor de Oncologie CPT en Expertisecentrum Palliatieve Zorg 4.3. CPT en de werkgroep Slecht Nieuws Gesprek 4.4. CPT en multidisciplinaire zorg 4.5. CPT en verpleegkundige casemanagers 4.6. CPT en de tumorwerkgroepen 4.7. CPT en het oncologisch centrum 5. Doelen 5.1 Doelen overzicht in tabelvorm 5.2. Pilot projecten voor 2011: projecten 1, 2 en 2a 6. Organisatie 6.1 Afstemming met partijen buiten het ziekenhuis 6.2 Kwaliteitsindicatoren en wijze van registratie zijn geregeld 6.3 Research en scholing zijn georganiseerd 6.4 Elektronisch Patiënten Dossier is aangepast 2

3 1. Inleiding Dit beleidsplan palliatieven zorg bouwt verder op eerdere documenten zoals het plan herinrichting oncologische zorg (plan van aanpak), de beleidsnotitie van 20 juni 2010 en het meerjarenbeleidplan ( ) waarin de doelstellingen voor de tijdsperiode van voor palliatieve zorg voor patiënten van het Maasstad Ziekenhuis zijn vastgelegd. Het Consultatief Palliatief Team (CPT) is inmiddels gevormd met daarin 1 fte specialist ouderengeneeskunde, gespecialiseerd in palliatieve zorg en 2 verpleegkundigen. Het CPT werkt nauw samen met andere disciplines op somatische, psychosociale en spirituele domeinen. In dit beleidplan palliatieve zorg zal eerst ingegaan worden op de missie en visie van het Maasstad Ziekenhuis, toegespitst op de palliatieve zorg. Achtereenvolgens wordt ingegaan op externe en interne ontwikkelingen. Het CPT wil aansluiten bij de ambitie van het ziekenhuis om hét oncologisch centrum voor Zuid Holland Zuid te worden. 2. Missie & visie palliatieve zorg 2.1 Visie, Missie & Kernwaarden palliatieven zorg in het Maasstad Ziekenhuis Ook in de palliatieve zorg zullen de kernwaarden van het Maasstad Ziekenhuis herkend kunnen worden. Het is onze ambitie dat een patiënt met een orgaanfalen of een oncologische aandoening zal ervaren dat het Maasstad het ziekenhuis voor hem of haar wil zijn: het Maasstad Ziekenhuis is ook dan van ons allemaal en we zijn trots op de zorg die wij willen leveren. Dat betekent dat de patiënt weet dat hij met vragen en zorgen altijd een beroep kan doen op medewerkers van het ziekenhuis en de afdeling oncologie en mag rekenen op kwalitatief goede palliatieve zorg. Deze kennis en ervaring zullen ook ziekenhuisbreed voor patiënten met andere ziektebeelden beschikbaar gesteld worden. Wij willen ons zódanig inleven in onze patiënten en hun naasten dat zij zich bij ons in vertrouwde handen kunnen voelen. In deze geest is onze missie het leveren van goede palliatieve zorg aan iedereen. Maar wij willen ook de zorg verbeteren door onderzoek te verrichten en palliatieve kennis te verbreiden en te delen door middel van onderwijs. De palliatieve zorg sluit zich aan bij de vier kernwaarden van het Maasstad Ziekenhuis. 3. Ontwikkelingen in de palliatieve zorg De externe en interne ontwikkelingen zijn leidend voor de ambities en ontwikkelingen van de palliatieve zorg binnen het Maasstad Ziekenhuis Extern: Landelijk staat intramurale palliatieve zorg erg in de belangstelling. Recente ontwikkelingen: - het document Verankering van palliatieve zorg in de praktijk brief van de staatssecretaris van VWS ( ) - een zeer recente richtlijn over COPD en palliatieve zorg - een DBC-DOT Palliatieve Zorg is in ontwikkeling - de kosten-baten analyse van het IKNL die aangeeft dat intramurale palliatieve zorg landelijk gezien kostenbesparend kan zijn. - er komt een leerstoel over ethiek en spirituele zorg 3

4 3.2. Intern: - de fusie en verhuizing naar de nieuwe locatie betekent zowel een nieuwe start als een uitdaging voor het Maasstad Ziekenhuis - de introductie van het Consultatief Palliatief Team, een nieuw element in het ziekenhuis dat zich een plaats moet veroveren en zijn meerwaarde zal moeten tonen. Na PR activiteiten zijn randvoorwaarden zoals een formulier ICC palliatieve zorg in het EPD en automatisch gegenereerde palliatieve ontslagbrieven noodzakelijk. - de al sterk verkorte ligduur stelt hoge eisen aan het realiseren van palliatieve zorg: korte responstijden en snelle, maar toch degelijke inventarisatie van de hulpvragen en adequate overdracht van gegevens worden gevraagd - in de loop van de eerste helft van 2011 kwamen resultaten van een aantal onderzoeken (retrospectief dossieronderzoek, CQ-meting, lastmeter en de enquête onder medewerkers) ter beschikking, waarop doelstellingen geformuleerd konden worden. - binnen het ziekenhuis wordt nagedacht over een aanpassing van de organisatiestructuur, waarin multidisciplinaire zorg een eigen inrichting krijgt. Deze aanpassing moet passen binnen een werksituatie met flexplekken. 4. Organisatiestructuur en plaatsbepaling 4.1. Het CPT ressorteert onder de Raad voor de Oncologie Het CPT zal fungeren als een Expertisecentrum Palliatieve Zorg, toegankelijk voor vragen en deskundigheidsbevordering op het gebied van palliatieve zorg voor medewerkers De werkgroep Slecht Nieuws Gesprek is gebracht onder de verantwoordelijkheid van het CPT in samenwerking met de Maasstad Academie Palliatieve zorg is per definitie multidisciplinair; het CPT werkt samen met bureau nazorg, de psychosociale vakgroep, maatschappelijk werk en de geestelijk verzorgers Het CPT werkt samen met verpleegkundige casemanagers 4.6. Palliatieve zorg is deel van de tumorwerkgroepen; het CPT zal ook willen bijdragen aan initiatieven zoals protocollen ontwikkeling Plaatsbepaling tot het oncologisch centrum in wording met (telefonische en elektronische) toegang tot de zorgketen zal mogelijk verder verhelderd moeten worden. Het moge duidelijk zijn dat bovenstaande een ontwikkeltraject zal zijn waarbij het CPT zich steeds duidelijker zal kunnen profileren, in goede interactie met de werkwijze en cultuur van het Maasstad Ziekenhuis 5. Doelen De missie en visie worden vertaald in de onderstaande doelstellingen. 4

5 5.1 DOELEN REALISATIE - RESULTATEN Hoofddoel: palliatieve zorg is ziekenhuis breed en in de keten verbeterd 1. patiënten optimale PZ en op de juiste plek 2. naasten optimale PZ en meer betrokken bij de zorg 3. nabestaanden passende nazorg door Maasstad dan wel elders 4. hulpverleners meer deskundigheid, meer voldoening 5. organisatie ingebed in de organisatie, met evaluaties en en keurmerk 6. keten meer samenwerking, meer continuïteit, advanced care planning SUBDOELEN MIDDELEN/INTERVENTIES RESULTATEN KWALITATIEF 1. Eind 2012 is toegankelijke palliatieve zorgverlening van herkenbare en toetsbare kwaliteit gerealiseerd voor klinische en poliklinische patiënten van het ziekenhuis 1.a CPT is functioneel Expertise Centrum Palliatieve Zorg (ECPZ) 1.b Het CPT is herkenbaar binnen het Maasstad Ziekenhuis 1.c Het CPT is operationeel binnen het Maasstad Ziekenhuis Een organisatie structuur onder de Raad van Oncologie met: - a. Consultatief Palliatief Team (CPT) - b. scholingsactiviteiten en -plan - c. onderzoeksactiviteiten en -plan - d. ontwikkelingsplannen - e. 2 a 3 pilot projecten - teamvorming met opdracht tot opstarten CPT en vaststellen van werkwijze, aanpak en realistische doelen voor het eerste jaar - consulten (poli)klinisch PR plan poster, zakkaartje, folder - website van het ziekenhuis Kennismakingsplan - medische staf - psychosociaal team - bureau nazorg - verpleegafdelingen - maatschappen Bereikbaarheid: - in EZIS - ICC aanvraag - consultverwerking - adviezen - document - dect 2142 en smoelenboek - werkafspraken/procedures vervanging tijdens vakantie / ziekte toepassing van landelijke richtlijnen palliatieve zorg: Jaarlijks (bijstelling van): - beleidsplan palliatieve zorg met de Stuurgroep Palliatieve Zorg - beleids- en werkplan palliatieve zorg - CPT jaaroverzicht - scholingsagenda en plan - onderzoeksactiviteiten en plan - ontwikkelplan op basis van database en evaluatie van activiteiten. Per 1 april is het CPT operationeel en zijn - doelen en doelgroepen geformuleerd en - goedgekeurd door de stuurgroep Pall Zorg - ECPZ is in ontwikkeling Midden is het CPT toegankelijk en bekend binnen de zorgverlening van het Maasstad Ziekenhuis Medio is het CPT een vast element bij meer afdelingen, zowel binnen als buiten het ziekenhuis (database) Vanaf april is de consultfunctie van het Consultatief Palliatief Team geborgd binnen het Maasstad Ziekenhuis - exponentieel toenemend aantal consulten 1.d Werkzaamheden van het CPT zijn kwalitatief toetsbaar - onderlinge intervisie en - steekproefsgewijs te verifiëren in consulten 1.e Laatste levensfase van Verdere implementatie van het Elk half jaar meetbare toename van 5

6 1.f. patiënten die in het ziekenhuis overlijden wordt goed begeleid Keurmerk Palliatieve Zorg algemeen ziekenhuis behaald 2. (Landelijke) Richtlijnen, protocollen en algoritmes zijn up to date en beschikbaar binnen systeem 3. Scholing in palliatieve zorg ingebed in het scholingsaanbod van het Maasstad Ziekenhuis 3.a Scholingsbehoefte is bekend 3.b Scholingsaanbod is in ontwikkeling en wordt benut 4. Groeiend inzicht in het palliatief zorg proces in en vanuit een groot stedelijk ziekenhuis de te verwachte effecten van het CPT op de palliatieve zorg in het ziekenhuis zijn geëvalueerd 5. Ontwikkelplannen - palliatieve zorg is/wordt geborgd in de werkwijzen van het ziekenhuis - 2 of 3 pilot projecten per jaar om verbeterpunten te identificeren / implementeren Zorgpad Stervensfase (ZS) voor terminale patiënten door de werkgroep ZS In Nederland nog niet ontwikkeld: wel via ESMO of de Britse keurmerk methode volgen. Werkgroep richtlijnen Werkgroep Zorgpad Stervensfase Binnen DKS Binnen scholing Samenwerking/uitwisseling: - Leerhuizen Palliatieve Zorg (LPZ) - Maasstad Academie (MA) nul meting medewerkers resultaten onderzoeken Pallas/Nivel scholingsvragen vanuit medewerkers uit ervaringen met consulten Modules / leerplanontwikkeling: - symptoommanagement - communicatieve vaardigheden - besluitvorming, ethiek - slecht nieuws gesprek - spiritualiteit en zingeving - rouw bij patiënt en naasten - zorg voor zorgenden - Zorgpad Stervensfase Leervormen / didaktiek: - bedside teaching - groepsonderwijs - digitaal onderwijs Kennis- en expertise centrum Resultaten nul- en nametingen op 2 pilot afdelingen: oncologie en longziekten Onderzoek van database achter de consulten CPT Onderzoek van database achter het Zorgpad Stervensfase Evaluatie pilotprojecten - werkwijze CPT aanpassen aan intramurale setting met veel wisselende hulpverleners en iha kort verblijf van de patiënt - digitale verwerking, communicatie en databasevorming passend in EPD van Maasstad Ziekenhuis het aantal patiënten dat in het ziekenhuis overlijdt met gebruik van het ZS Belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van een Nederlands Keurmerk PZ in algemene ziekenhuizen Systeem dat voortdurend wordt geactualiseerd Hulpverleners zijn toetsbaar - afspraken LPZ-MA - scholing in palliatieve zorg is deel van het scholingsaanbod in het Maasstad Ziekenhuis - scholingsbehoeften vastgesteld per 1 juni 2011 In 2012 heeft 30% van de medische en zorgprofessionals van het Maasstad Ziekenhuis scholing gevolgd in palliatieve zorg. Scholing wordt geboden door CPT en andere deskundigen van binnen en buiten het Maasstad Ziekenhuis. Scholingsoverzicht per jaar inzichtelijk. Richtlijnen, protocollen en algoritmen worden onderdeel van onderwijs Halfjaarlijkse evaluatie van de doelen en werkprocessen op het gebied van palliatieve zorg met betrokkenen Uitrollen van werkzame elementen over andere specialismen, met verbeterpunten waar nodig Werkwijze is gedocumenteerd Aantoonbare routing en verwerking van palliatieve consulten in EPD Communicatie naar de 1 ste lijn via EPD 6

7 In 2011: - pilot 1: beschrijving zorgpad palliatieve zorg vanaf het slecht nieuwsgesprek uitbehandeld : zie bijlage 1. - pilot 2: verbeterproject onco en longziekten met verbeterde en gestandaardiseerde registratie van gesprekken met de patiënt met oa aandacht voor wensen van de patiënt tav zorg in de toekomst: bijlage 2. KWANTITATIEF 6. Patiënten overlijden zoveel mogelijk op de plaats van hun voorkeur (de nulmeting retrospectief dossieronderzoek geeft beperkt inzicht in de voorkeuren van de patiënt) 7. Terugbrengen van medisch niet noodzakelijk verblijf en Reductie van vermijdbare ziekenhuis mortaliteit bij patiënten in de palliatieve fase (er zijn nu geen harde cijfers voorhanden over redenen waarom patiënten in het ziekenhuis overlijden) - draagvlak bij managers, artsen, verpleegkundigen, psychosociale zorgverlening, bureau nazorg en andere betrokkenen - ICT mogelijkheden voor inbouwen van zorgpad en aanpassingen in EZIS, bv tav gespreksverslagen - operationeel vastleggen van indicatoren en database voor evaluatie van aanpak en effect van de pilotprojecten Interventie: - meer expliciete registratie van advanced care planning (in pilot 2) voor inzicht in de voorkeursplaats van de patiënt tijdens de ziekte en overlijden. Noodzakelijke voorwaarden: - bewuste markering van de ziektefase waarin de patiënt zich bevindt - afspraken over uitstroom naar thuiszorg, hospice, verpleeghuis. - verbeterde overdracht zodat andere instellingen in de keten een patiënt snel kunnen opnemen. Te overwegen interventies: - opname beleid baseren op al bekende informatie. Huisartsen hierin betrekken door middel van goede ontslaginformatie inclusief de wensen van de patiënt (pilot 2) - EPD geeft altijd snel inzicht over de ziekte fase van de patiënt, waardoor medische interventies bij opname en verblijf toegespitst zijn op de ziektefase van de patiënt. - tijdens opname betere herkenning, markering en registratie bij een transitie naar een andere ziektefase. - afspraken over uitstroom naar thuiszorg, hospice, verpleeghuis - tegemoet komen aan de voorwaarden waaronder andere instellingen een patiënt snel kunnen opnemen. Resultaten pilot projecten als basis voor - nieuwe projecten - uitrollen van ervaringen over andere afdelingen / doelgroepen Meer patiënten overlijden op de plaats van hun voorkeur. Op termijn reductie van ziekenhuismortaliteit door beter gebruik van alternatieven in de keten. Bij gebrek aan nulmeting is dit niet direct meetbaar, wel als proces indicator ingebouwd voor latere evaluatie en inzicht Meer adequaat gebruik van de specifieke functie van het ziekenhuis Medio 2012 is meer duidelijkheid over de palliatieve patiëntenstroom van en naar het Maasstad Ziekenhuis. Medio 2012 heeft het ziekenhuis inzicht in de achtergrond van medisch niet noodzakelijk verblijf bij palliatieve patiënten en kan daarop gericht sturen. Medio 2012 is een reductie in medisch niet noodzakelijk verblijf en ziekenhuismortaliteit bij palliatieve patiënten zichtbaar bij doelgroepen en patiënten waarbij het CPT (in samenwerking met andere medewerkers) betrokken is 7

8 Kleur code: Oranje is klaar 8

9 5.2. Pilotprojecten voor 2011 zijn: 1. uitwerking zorgpad palliatieve zorg nadat de patiënt is uitbehandeld zie bijlage zorgpad palliatieve zorg vanaf uitbehandeld 2. pilotproject afd. interne oncologie en longziekten zie bijlage pilot project onco/longziekten De organisatiestructuur palliatieve zorg die op de afdeling hemato-oncologie wordt ontwikkeld, kan na evaluatie en eventuele bijstelling ziekenhuisbreed uitgerold en geïmplementeerd worden. Voor 2012 zullen weer 2 of 3 nieuwe pilotprojecten worden gestart. 6. Organisatie 6.1. Afstemming met partijen buiten het ziekenhuis In de zorgketen zijn per fase de taken en verantwoordelijkheden tussen de disciplines met huisartsen en andere organisaties (of partners) vastgelegd. Verder uitbreiding en onderhouden van contacten met de instanties die zich bezig houden met psychosociale zorg, herstel en balans, en eerstelijns zorg, zoals huisartsen, thuiszorg, en hospices zullen plaatsvinden. Doelstelling zal zijn streven naar zorg op maat binnen de keten wat betreft de opvang en begeleiding, zodat de patiënt zich veilig voelt, minder onzekerheid ervaart en mogelijk minder vaak als crisispatiënt heropgenomen wordt. Basis voor deze aanname is recent onderzoek Kwaliteitsindicatoren en wijze van registratie zijn geregeld Om de ontwikkeling van de palliatieve zorgbehoefte, de kwaliteit van zorg en impact op niet medisch noodzakelijke ligdagen en vermijdbare ziekenhuissterfte te kunnen meten is monitoring door middel van procesindicatoren en kwalitatieve en kwantitatieve indicatoren noodzakelijk. Daarnaast worden regelmatig patiënten surveys en spiegelgesprekken gehouden. De uitkomsten van deze metingen worden gebruikt voor bijstellen van doelen en processen. 6.3 Research en scholing zijn georganiseerd Om de vereiste deskundigheid te verkrijgen dan wel te behouden dient voor iedere zorgverlener een scholingsprogramma te zijn opgesteld. Het Maasstad Ziekenhuis is een teaching hospital. Er is opleiding voor tal van disciplines die (ook) betrokken zijn bij oncologische zorg, zowel op medisch als verpleegkundig gebied. Het CPT zal in samenwerking tussen de Maasstad Academie en Leerhuizen Palliatieve Zorg een scholingsprogramma opstellen en implementeren. 6.4 Elektronisch patiëntendossier is aangepast ICT dient om optimale zorg te ondersteunen en inzichtelijk te maken. De zorgpaden stervensfase en palliatief zorg worden ondersteund door een multidisciplinair oncologisch dossier. Naast patiënt gebonden informatie omvat dit dossier ook een overzicht van multidisciplinair overleg en communicatie met derden. Tevens zijn uit dit dossier doorlooptijden van het diagnostisch/behandeltraject af te leiden. Het CPT draagt bij aan de website oncologisch centrum voor de patiënten, hulpverleners in de 1 en 3 e lijn en voor de interne hulpverleners. 1 NEJM Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer 2010; 363:

10 BIJLAGEN: Project 1: Zorgpad palliatieve zorg vanaf het slecht nieuwsgesprek met inhoud: uitbehandeld (Heleen). Project 2: Pilot project afdelingen oncologie en longziekten (Marian). K:\SHAREDIR\Raad voor Oncologie\Consultatief Palliatief Team\ONTWIKKELING EN IMPLEMENTATIE\3 PROJECTVOORSTELLEN\PILOTAFDELINGEN ONCO LONGEN\pilotonco doc 10