Regioprotocol palliatieve zorg (2.0)

Transcriptie

1 Regioprotocol palliatieve zorg (2.0) Samenwerkingsverband voor transmurale zorg in het Rivierengebied Het regioprotocol is een kwaliteitskader dat de voorwaarden beschrijft waaraan een organisatie/instelling die palliatieve zorg binnen het netwerk regio Rivierengebied aanbiedt behoort te voldoen. Voorliggende is een vernieuwde versie van het in 2005 opgestelde document. Een netwerk palliatieve zorg is een middel om bepaalde doelen beter te kunnen realiseren. De overkoepelende doelstelling is het verbeteren van de kwaliteit van de palliatieve zorg voor de cliënt, zowel op het organisatorische, professionele en relationele vlak (VIKC 2004). Deze doelstelling heeft betrekking op de volgende aspecten: - De continuïteit van zorg is geborgd; - Er wordt efficiënt gebruik gemaakt van de aanwezige kennis en expertise; - Er bestaat een gezamenlijke verbetercultuur; - De wensen en behoeften van de patiënt staan centraal. Als uitgangspunt voor het Regioprotocol palliatieve zorg wordt genomen de visie van de Wereldgezondheidsorganisatie. Definitie WHO 2002 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in 2002 een vernieuwde definitie van palliatieve zorg opgesteld: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Bij palliatieve zorg: - is niet de genezing van de patiënt het doel, maar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven, waardoor het ziekteverloop mogelijk positief beïnvloed kan worden; - is de dood een normaal, natuurlijk proces, dat niet vertraagd of versneld wordt; - is er aandacht voor lichamelijke en psychische klachten; - worden de psychologische en spirituele aspecten in de zorg geïntegreerd benaderd; - is er emotionele ondersteuning voor de patiënt en zijn naasten om zo actief mogelijk te leven; - is er emotionele ondersteuning voor de naasten om te leren omgaan met de ziekte van de patiënt en met eigen rouwgevoelens; - wordt, indien nodig, vanuit een team zorgverleners gewerkt, zodat aan alle noden van patiënten en naasten tegemoet kan worden gekomen, indien nodig ook na het overlijden van de patiënt (ondersteuning en verliesverwerking). Palliatieve zorg kan vroeg in het ziekteverloop aan de orde zijn, in combinatie met therapieën die levensverlengend zijn (zoals chemotherapie en radiotherapie). Palliatieve zorg kan ook (medisch) onderzoek omvatten die nodig zijn om pijnlijke klinische complicaties te begrijpen en te behandelen. Pag. 1-8

2 1. Visie op palliatieve zorg van het Netwerk Palliatieve Zorg Rivierengebied Door het Netwerk Palliatieve Zorg Rivierengebied wordt de tweede versie van de WHO-definitie (2002) onderschreven. De definitie is een algemene definitie voor palliatieve zorg. Als aanvulling op deze tweede WHO definitie is een aantal uitgangspunten geformuleerd. Het gaat hierbij om de volgende uitgangspunten: Instellingen/organisaties die zich conformeren aan dit kwaliteitskader van het netwerk regio Rivierengebied blijven zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit binnen de instelling en zijn mede verantwoordelijk voor de kwaliteit binnen het netwerk. Voorwaarden voor het predikaat palliatieve zorg : - Iedere instelling/organisatie heeft de volgende kwaliteitscriteria t.a.v. de te leveren palliatieve zorg beschreven; - Iedere instelling/organisatie handelt volgens de door hen zelf beschreven kwaliteitskader; - Iedere instelling/organisatie handelt volgens de binnen het netwerk gehanteerde afspraken; - Door het onderschrijven/ondertekenen van het convenant/ de samenwerkingsovereenkomst conformeert iedere instellingen/organisaties zich aan het geldende regioprotocol. Het zorgkantoor gebruikt het protocol als basis om zorginstellingen, die palliatieve zorg in hun pakket aanbieden, te contracteren. Het beschrijft daarom de minimale voorwaarden om in aanmerking te komen voor een contract palliatieve zorg. Vraaggerichte zorg In alle gevallen wordt het van groot belang geacht dat de vraag en behoeften van de cliënt 1 centraal staan en het uitgangspunt vormen van het zorgaanbod. Om de vraag en de behoeften duidelijk te kunnen formuleren is het noodzakelijk dat de cliënt goed geïnformeerd wordt over zijn situatie (voor zover hij dit wil) en de mogelijkheden en beperkingen van verschillende vormen van zorgaanbod. Zo nodig dient de cliënt in het maken van keuzen begeleid te worden. Voor het creëren van een passend zorgaanbod is een zorgvuldige verheldering van de zorgvraag, diagnosestelling en indicatiestelling van groot belang. Bij het in kaart brengen van de zorgvraag dient er in gelijke en voldoende mate aandacht te zijn voor lichamelijke, psychologische, sociale en spirituele behoeften. Met de cliënt moeten duidelijke en heldere afspraken gemaakt worden welke zorg wordt geleverd en door wie deze wordt geleverd. In de laatste levensdagen kan de situatie waarin de cliënt verkeert regelmatig veranderen. Dit noodzaakt tot een regelmatige evaluatie of het zorgaanbod nog wel voldoet aan de actuele vragen en behoeften van de cliënt. Het zorgaanbod dient flexibel te anticiperen op de veranderde zorgvraag. 1 als gesproken wordt over cliënt, dan worden hiermee - indien van toepassing - ook de naasten bedoeld. Pag. 2-8

3 Zo thuis mogelijk Belangrijk voor de cliënt is dat hij zijn laatste levensfase kan doorbrengen op een locatie naar eigen keuze. In veel gevallen zal dit de eigen vertrouwde woonomgeving zijn. Indien verblijf thuis om medische, sociale of andere redenen niet (langer) mogelijk is, dient er een goed alternatief te zijn. Afhankelijk van de wens van de cliënt, de persoonlijke situatie en de mogelijkheden kan dit een hospice, bijna-thuis-huis, verpleeg- of verzorgingshuis of ziekenhuis zijn. Ook in deze instellingen dienen er voldoende mogelijkheden te zijn om een eigen sfeer te creëren, zodat de cliënt zich thuis kan voelen en zoveel mogelijk zichzelf kan zijn. Voldoende privacy is hierbij een belangrijk gegeven. Bovendien dient er respectvol omgegaan te worden met eigen gebruiken en gewoonten van de cliënt en de naasten. Voor de naasten dienen er in een instelling voldoende verblijfsmogelijkheden te zijn. Beschikbaarheid en bereikbaarheid Om als cliënt daadwerkelijk een keuze te hebben dient er een voldoende groot, gedifferentieerd en betaalbaar aanbod van voorzieningen voor palliatieve zorg te zijn. Bovendien moet dit aanbod bereikbaar zijn. Naast voldoende voorzieningen wordt de (tijdige) beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerde medewerkers 7x24 uur van belang geacht. Hierbij moet gedacht worden aan deskundigheid op alle terreinen, zowel op lichamelijk, psychosociaal als levensbeschouwelijk gebied. Naast voldoende medewerkers dienen er voldoende hulpmiddelen beschikbaar te zijn. Informatie Voor de cliënt is het van belang dat hij voor het formuleren van een zorgvraag beschikt over voldoende informatie over de mogelijkheden en het aanbod aan palliatieve zorg(voorzieningen). Als het gaat om het verstrekken van informatie over de stand van zaken rondom de ziekte en de mogelijkheden van palliatieve behandeling spelen de betrokken zorgverleners een belangrijke rol. Dit betekent dat de zorgverleners voldoende inzicht dienen te hebben in het aanbod en de mogelijkheden van de verschillende zorgaanbieders op het terrein van de palliatieve zorg. Voor de cliënt moet het duidelijk zijn waar hij met zijn hulpvraag terecht kan. Deze informatie dient begrijpelijk, toegankelijk, actueel en betrouwbaar te zijn en op verschillende manieren ontsloten te worden. Gedacht kan worden aan mondelinge en schriftelijke informatie en informatie via een website. Samenhang en samenwerking Bij het verlenen van palliatieve zorg is vaak een veelheid aan zorgverleners betrokken. Bovendien kan het voorkomen dat een cliënt, gedwongen door omstandigheden, moet verhuizen van thuis naar een gespecialiseerde voorziening of van de ene naar de andere voorziening. In beide situaties is het van belang dat de zorg goed in elkaar overvloeit en er geen breuken in het zorgproces optreden. Dit vraagt een functionele benadering, waarbij de zorg niet vanuit instellingsdenken wordt benaderd, maar vanuit de zorgvraag. Daarnaast dienen de verschillende instellingen en zorgverleners met elkaar samen te werken en de zorg op elkaar af te stemmen. Bovendien is een goede overdracht van patiëntengegevens noodzakelijk, zodat de continuïteit van de zorg gegarandeerd is. Voor de cliënt dient er één duidelijk aanspreekpunt te zijn, bij voorkeur de persoon die zorgdraagt voor de coördinatie van de zorg. Pag. 3-8

4 Professionaliteit Onder professionaliteit wordt verstaan de kwaliteit van het handelen en de deskundigheid van alle bij de cliënt betrokken zorgverleners. Hierbij gaat het niet uitsluitend om de professionaliteit van de individuele zorgverlener, maar ook de collectieve professionaliteit. De bij de cliënt betrokken professionals moeten vakbekwaam zijn en deze bekwaamheid kunnen behouden. De zorg dient te voldoen aan de meest recente professionele standaarden en tevens rekening te houden met de kwaliteit zoals die door de cliënt wordt gedefinieerd en gewaardeerd. Niet uitsluitend aan professionals, maar ook bij de palliatieve zorg betrokken vrijwilligers kunnen kwaliteitseisen worden gesteld. In dit kader wordt verwezen naar de eisen die geformuleerd zijn in het Handboek Kwaliteit van Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg. Aandacht voor mantelzorgers In de laatste levensfase vervullen mantelzorgers (naasten) veelal een belangrijke rol. Enerzijds staan zij de cliënt bij en leveren zij een bijdrage aan de zorgverlening als partner in de zorg. Daarnaast doorlopen de mantelzorgers zelf ook een proces van afscheid nemen en rouwverwerking. Deze onderscheiden rollen kunnen conflicterend zijn. Vanuit de professionele zorgverleners dient hiervoor voldoende aandacht te zijn. Voor de mantelzorg dient er voldoende steun te zijn en dienen er mogelijkheden te zijn van respijtzorg, waarmee de mantelzorg gedurende enige tijd wordt ontlast van de zorg voor de cliënt. Pag. 4-8

5 2. Voorwaarden gesteld aan aanbieders van palliatieve terminale zorg in de regio Rivierenland 2.1 Steunpunt Mantelzorg Steunpunt Mantelzorg is geen zorgaanbieder maar biedt ondersteuning aan cliënten en hun mantelzorgers. Tevens kunnen zij ondersteuning bieden aan zorgaanbieders met betrekking tot het verbeteren van zorg voor mantelzorgers. Het steunpunt mantelzorg biedt informatie, een luisterend oor en organiseert bijeenkomsten voor mantelzorgers. 2.2 Algemeen geldende voorwaarden zorgaanbieders: - Actief participeren binnen het TRAZOR netwerk palliatieve zorg. - Onderschrijven van de visie van het netwerk op palliatieve zorg door het ondertekenen van het regionaal door de deelnemers vastgestelde convenant/overeenkomst. - Het netwerk is zowel gericht op de cliënt als diens naaste omgeving. (Aandacht voor mantelzorgers) - Beschikken over een beleidsplan aangevuld met een actieplan palliatief terminale zorg. - Samenwerking/ afstemming met betrekking tot deskundigheid (consultatie), doorverwijzing, overdracht van zorg (dossier). - Voldoen aan de door de brancheorganisaties opgestelde landelijke kwaliteitskaders. Voldoen aan een minimale bedbezetting van 70 % (Dit i.v.m. de continuïteit in de te leveren kwaliteit van zorg). - Afspraken over spreiding en minimale aanbod van de diverse vormen van palliatieve zorg over de regio. - Voldoen aan de algemeen gestelde AWBZ eisen/richtlijnen. 2.2 Bijzondere organisatie gerichte voorwaarden: Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg (VPTZ) - Geeft duidelijk aan wat de diverse VPTZ-organisaties in de regio te bieden hebben; - Geeft duidelijk aan welke verschillen er zijn tussen de diverse stichtingen; - Er is een gezamenlijke visie opgesteld over de plaats van VPTZ-zorg en de consequenties hiervan voor het handelen van de zorgverleners; - Er bestaan afspraken betreffende de samenwerking tussen de professionele zorgverleners en VPTZ-organisaties; - Er bestaan afspraken t.a.v. de nazorg voor nabestaanden door VPTZ-vrijwilligers. Het betreft hier de wijze waarop de nazorg wordt gegeven en welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden de VPTZ-vrijwilligers hebben; - Er wordt door de VPTZ-organisatie gehandeld volgens de normen beschreven in het handboek Kwaliteit van Vrijwilligers Terminale Zorg Nederland Buddyzorg Geen buddyzorg organisatie in het Rivierengebied Pag. 5-8

6 2.2.3 Thuiszorg - Voldoet aan de kwaliteitseisen t.a.v. palliatieve zorg zoals vastgelegd in het door de organisatie gehanteerde kwaliteitssysteem; - Er bestaan goede en actuele samenwerkingsafspraken t.a.v. palliatieve zorg met regionale partners in de zorg zoals (huis)artsen, hospice organisaties, Bijna Thuis Huizen. - Heeft een visie t.a.v. reanimatie en heeft hierop haar beleid afgestemd; Verzorgingshuizen Voldoet aan de kwaliteitseisen zoals vastgelegd in de kwaliteitsrichtlijnen palliatieve zorg in het verzorgingshuis (Actiz). De verwachte zorgbehoefte betreft max. 12 weken; - Er wordt uitsluitend gebruik gemaakt van eenpersoonskamers met de mogelijkheid voor naasten om in de directe nabijheid te overnachten; - De medisch inhoudelijke zorg is gegarandeerd; - De verpleegkundige zorg is gegarandeerd (afspraken met thuiszorgorganisatie); - Er bestaan duidelijke afspraken over de levering van medicatie; - De zorgverlening is geprotocolleerd. Er wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinair zorg systeem (dossier); - Er is een overeenkomst met het zorgkantoor over de betreffende AWBZ-functies/producten; - De medewerkers worden specifiek opgeleid en/of (na) geschoold. - Vrijwilligers hebben specifieke bijscholing gevolgd Verpleeghuizen Voldoet aan de kwaliteitseisen zoals vastgelegd in de kwaliteitsrichtlijnen palliatieve zorg in en vanuit het verpleeghuis (Actiz). - De verwachte zorgbehoefte betreft max. 12 weken; - Er wordt uitsluitend gebruik gemaakt van eenpersoonskamers met de mogelijkheid voor naasten om in de directe nabijheid te overnachten; - De medisch inhoudelijke zorg is gegarandeerd; - De verpleegkundige zorg is gegarandeerd. - Er bestaan duidelijke afspraken over de levering van medicatie; - De zorgverlening is geprotocolleerd. Er wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinaire werkwijze en er wordt gebruik gemaakt van een zorgplan; - Er is een overeenkomst met het zorgkantoor over de betreffende AWBZ-functies/producten; - De medewerkers worden specifiek opgeleid en/of (na) geschoold. - Vrijwilligers hebben specifieke bijscholing gevolgd. Pag. 6-8

7 2.2.6 Bijna-Thuis-Huizen Voldoet aan de kwaliteitseisen zoals vastgelegd in het handboek Kwaliteit van Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg Nederland. - De verwachte zorgbehoefte betreft max. 12 weken; - Er wordt uitsluitend gebruik gemaakt van eenpersoonskamers met de mogelijkheid voor naasten om in de directe nabijheid te overnachten. - De inbreng van vrijwilligerszorg is duidelijk omschreven; - De medisch inhoudelijke zorg is gegarandeerd door (eigen) huisarts; - De verpleegkundige zorg is gegarandeerd (afspraken met thuiszorgorganisatie); - Er bestaan duidelijke afspraken over de levering van medicatie; - De zorgverlening is geprotocolleerd Er wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinair cliëntdossier. - De medewerkers worden specifiek opgeleid en/of (na) geschoold. - Vrijwilligers hebben specifieke bijscholing gevolgd Hospices Voldoet aan de kwaliteitseisen zoals vastgelegd in het kwaliteitshandboek voor palliatieve zorg in high care hospices. - De verwachte zorgbehoefte betreft max. 12 weken; - Er wordt uitsluitend gebruik gemaakt van eenpersoonskamers met de mogelijkheid voor naasten om in de directe nabijheid te overnachten. - Er is een overeenkomst met het zorgkantoor over de betreffende AWBZ-functies/producten; - De medisch inhoudelijke zorg is gegarandeerd (huisarts, specialist ouderengeneeskunde); - Er bestaan duidelijke afspraken over de levering van medicatie; - De zorgverlening is geprotocolleerd. Er wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinair cliëntdossier. - De medewerkers worden specifiek opgeleid en/of (na) geschoold. - Vrijwilligers hebben specifieke bijscholing gevolgd. - De inbreng van vrijwilligerszorg is duidelijk omschreven; Ziekenhuis - Levert zowel klinisch als poliklinisch multidisciplinaire palliatieve zorg: Geeft informatie en advies betreffende palliatieve zorg aan artsen; Biedt poliklinisch onderzoek, advies en begeleiding aan patiënt en naasten; Biedt de (poli)klinisch palliatieve interventies aan patiënt aan; De mogelijkheid voor opname voor een gerichte, kortdurende behandeling of begeleiding; Pag. 7-8

8 2.2.9 Palliatief terminaal consultteam Midden Nederland - PTMN levert multidisciplinair, specialistische palliatieve ondersteuning aan verwijzers (artsen, verpleegkundigen, apothekers) in de vorm van de mogelijkheid tot een telefonisch consult. - Levert ondersteuning door het beschikbaar stellen van multidisciplinaire specialistische kennis en expertise t.a.v. het analyseren en het behandelen van palliatieve terminale symptomen; - Levert een bijdrage in de dekundigheidbevordering. 3. Rol netwerkcoördinator palliatieve zorg t.a.v. de kwaliteit van zorg binnen het netwerk De netwerkcoördinator is verantwoordelijk voor de tactische en operationele afstemming en coördinatie van de patiëntenzorg tussen de organisaties aangesloten bij het netwerk. In de praktijk komt dit tot uiting door: - Het toezien op de spreiding van het aanbod van voorzieningen binnen de regio; - Het toezien op de afstemming van het aanbod op de vraag naar palliatieve zorg door cliënten en hun naasten; - Het bevorderen van samenwerking en afstemming op het niveau van beroepsgroepen, instellingen als op het niveau van uitvoering van zorg binnen de regio; - Het verbeteren van de kwaliteit en de toegankelijkheid van de palliatieve zorg in de regio; - Het adviseren en ondersteunen deelnemers (vrijwilligers en professionals) aan het netwerk; - Het initiëren van palliatieve ontwikkeling zowel regionaal als landelijk; - Het verzorgen van informatie voor hulpverleners en patiënten over de mogelijkheden van palliatieve zorg in de regio; - Het (mede) realiseren van de door netwerk gestelde doelen; - Het meewerken aan een transparante netwerkorganisatie; - Het organiseren van deskundigheidsbevordering. Geraadpleegde documenten (op te vragen bij de diverse brancheorganisaties) Kwaliteitskader voor de organisatie van netwerken en consultatie in de palliatieve zorg (februari 2004) Visie op Palliatieve Terminale Zorg van het Platform Palliatieve Terminale Zorg Gelderland (vastgesteld 18 december 2003) Brief zorgverzekeraars Nederland m.b.t. palliatieve zorg (6 januari 2004) Kwaliteitshandboek palliatieve zorg in high-care hospices (mei 2004) Handboek Kwaliteit Vrijwilligers Terminale Zorg (januari 2000) Kwaliteitsrichtlijnen palliatieve terminale zorg in en vanuit het verpleeghuis (Acares, oktober 2002) Kwaliteitsrichtlijnen palliatieve terminale zorg in het verzorgingshuis (Acares, oktober 2002) Reigioprotocol palliatieve terminale zorg Rivierengebied ( Ugahary & Flinterman, Januari 2005) J.S. Joosten Oktober 2011 Pag. 8-8