architectuur t Praktische handvatten voor de CIO Enterprisearchitectuur in ziekenhuizen De Nederlandse ziekenhuizen investeren steeds meer geld in ICT, maar men is ontevreden over de toegevoegde waarde van deze ICT-investeringen. Innovatie gebaseerd op een meer integrale en architecturale aanpak kan helpen de processen en informatievoorziening in de ziekenhuizen structureel te verbeteren. Hierin is een belangrijke rol weggelegd voor de CIO. Eric Polman Goede, toegankelijke en betaalbare zorg is in ons aller belang. ICT kan een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit. Volgens een onderzoek van M&I/Partners gaf de Nederlandse zorgsector in 2008 1,67 miljard euro uit aan ICT (circa 3,2 procent van de omzet). Ziekenhuizen nemen in het zorglandschap een belangrijke plek in en de investeringen in ICT zijn aanzienlijk (circa 4,2 procent van de omzet bij algemene ziekenhuizen en meer dan 6 procent voor de academische ziekenhuizen). Ondanks de omvang van deze investeringen is er algemene ontevredenheid over de toegevoegde waarde van deze ICT-investeringen (denk bijvoorbeeld aan het elektronisch patiëntendossier (EPD)). Al deze investeringen blijken mogelijkerwijze te leiden tot voorzichtige kwaliteitsverbeteringen maar nog niet tot structurele kostenverlaging. Ook in 2011 wordt, ondanks alle aangekondigde bezuinigingen, een kostenstijging voorzien in de zorg van in totaal 2 miljard. Innovatie die gebaseerd is op een architecturale benadering kan een belangrijke bijdrage leveren aan de structurele verbetering van processen en de bijbehorende informatievoorziening. Deze benadering wordt in dit artikel nader uitgewerkt op basis van een beschrijving van enkele specifieke karakteristieken van ziekenhuizen die een dergelijke aanpak enerzijds compliceren en anderzijds vereisen. Ten slotte volgen enkele praktische handvatten om een architecturale benadering op gang te brengen. Typische kenmerken van ziekenhuisorganisaties De term ziekenhuis is een goede typering voor gebouwen waar zieke mensen worden verzorgd en behandeld. Van oudsher is dat ook de essentie van een ziekenhuis: een gebouw waar verpleegkundigen ( zusters ) voor de patiënt zorgen terwijl artsen de diagnose en de behandeling op zich nemen. Ziekenhuizen werden opgericht om ideële motieven met een veelal religieuze oorsprong. Een gemiddelde stad kende dan ook meestal meerdere ziekenhuizen. De klant was nog gewoon patiënt en onderging de behandeling en veelal Spartaanse zorg gelaten maar was ook dankbaar dat men zich om hem bekommerde. De term ziekenhuis bestaat nog steeds en verwijst ook nog steeds naar een fysiek gebouw waar zorg wordt verleend. In bedrijfsmatige zin hebben zich de afgelopen decennia echter grote veranderingen voorgedaan, zoals: vergaande specialisatie van de medische 42
Samenvatting Binnen de Nederlandse ziekenhuizen is behoefte aan een enterprisearchitectuur, een samenhangende blauwdruk van de gewenste inrichting van organisatie, processen en informatievoorziening die leidt tot structurele verbetering. De meeste kans op succes heeft een integrale aanpak gebaseerd op top-down- en bottom-up-initiatieven. De CIO is de aangewezen persoon om door architectuur gedreven innovatie op gang te brengen. professie, onder andere door betere en complexere behandelmethoden en de introductie van medisch-technische middelen; schaalvergroting door fusies; sterk groeiend aanbod door vergrijzing en stijgende levensverwachting, onder andere door betere behandelmethoden; introductie van outputfinanciering en (voorzichtige) marktwerking om de explosief stijgende kosten onder controle te krijgen; commercialisering en individualisering die van de patiënt een kritische en mondige consument hebben gemaakt. Daarnaast heeft ICT haar intrede gedaan, in eerste instantie voor de administratieve bedrijfsvoering (het ZIS: Ziekenhuis Informatie Systeem) en vervolgens op de ondersteunende diagnostische afdelingen (zoals radiologie, laboratoria en apotheek). Inmiddels doet de ICT ook haar intrede in het primaire en logistieke patiëntenproces (veelal onder de vlag EPD ). In vergelijking met andere sectoren kennen ziekenhuizen een aantal typische karakteristieken die automatisering van met name het primaire zorgproces zo complex maken: 1. Diversiteit van de processen. Grotere ziekenhuizen hebben primair als bestaansrecht dat zo veel mogelijk kennis, processen en functies die van dienst kunnen zijn bij het genezen van een patiënt, in één gebouw aanwezig zijn. De afdelingen waar de verschillende processen zich afspelen, onderscheiden zich echter in aard, planbaarheid, informatiebehoefte et cetera. Traditioneel worden deze functies/afdelingen als zelfstandige entiteit bestuurd met een eigen ICT-applicatie. 2. De arts/specialist als kenniswerker. Hoewel er zeker verschillen zijn tussen de diverse specialismen, kan de arts/specialist gezien worden als de ultieme kenniswerker. Hij (en steeds vaker zij) moet grote hoeveelheden gestructureerde en ongestructureerde informatie in korte tijd verwerken en op basis daarvan besluiten nemen. De professional stelt dan ook (terecht) hoge eisen aan de effectiviteit en snelheid van de geïntroduceerde toepassingen. 3. Het duale besturingsmodel bestaande uit een relatief traditionele lijnorganisatie voor de uitvoerende ziekenhuisfuncties en de autonome professional. In een groot aantal ziekenhuizen staat de professional organisatorisch, juridisch en financieel los van het ziekenhuis. 4. Een complex financieringsmodel gekoppeld aan de voorzichtige introductie van marktwerking voor een deel van de productie (het zogenaamde B-segment) waardoor: a. ziekenhuizen hun beleid niet alleen op bedrijfsmatige argumenten kunnen baseren (zoals afstoten van niet-winstgevende maar voor de gemeenschap essentiële diensten); b. tegengestelde financiële prikkels kunnen bestaan tussen de ziekenhuisorganisatie en de professional (bijvoorbeeld ten aanzien van het verminderen van administratieve en operationele ondersteuning van professionals). De professionele bureaucratie die kenmerkend is voor ziekenhuizen, in combinatie met de schaalgrootte en diversiteit, leidt eerder tot een min of meer georganiseerde chaos dan tot een vlekkeloos (samen)werkende organisatie. Automatisering: stand van zaken Gezien het voorgaande mag het geen verrassing zijn dat de automatisering van ziekenhuizen momenteel gekenmerkt wordt door de volgende zaken: Een hoge mate van afdelingsautomatisering (veelal onterecht aangeduid als best of breed ). In dit applicatielandschap zijn verschillende domeinen te onderkennen (zie ook figuur 1, waar de hoofdprocessen zijn gegroepeerd per domein), zoals: ŖŖhet ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) dat in het algemeen jaren geleden door een van de 43
architectuur t traditionele leveranciers (McKesson, isoft, SAP) is geleverd; ŖŖeen ERP (enterprise resource planning)-toepassing (Oracle, SAP, Microsoft, Exact) voor de generieke financiële en logistieke functies; ŖŖeen eigen systeem voor HR (human resources) en payroll (Reat, AFAS); ŖŖ tientallen applicaties voor veelal kritische afdelingen zoals apotheek, laboratoria, radiologie, ok et cetera, geleverd door een veelvoud van, meestal kleine, gespecialiseerde softwarebedrijven. Een EPD in verschillende fasen van realisatie en veelal een combinatie van: ŖŖafdelingsdossiers die nauw geïntegreerd zijn met specifieke medisch-technische toepassingen (zoals MOSOS voor verloskunde); ŖŖde eerste vormen van ziekenhuisbrede dossiers die geleverd worden door traditionele ZISleveranciers (zoals ChipSoft) of door een van de nieuwe, veelal wereldwijd opererende leveranciers, zoals EPIC en Alert. Een beperkt aantal ziekenhuizen heeft in een eerdere fase de keuze gemaakt om zelf een ziekenhuisbreed EPD te ontwikkelen. Een infrastructuur die van oudsher eenzelfde versnippering kent als het applicatielandschap maar waar consolidatie en virtualisatie de afgelopen jaren hun intrede hebben gedaan. Hierbij is de exceptioneel stijgende behoefte aan dataopslag een belangrijk punt van aandacht. Figuur 2 is een actueel voorbeeld voor een algemeen ziekenhuis met (slechts een aantal van) de belangrijkste applicaties gegroepeerd per domein. Een relatief kleine ICT-afdeling die zich traditioneel hoofdzakelijk bezighoudt met het operationeel houden van de bestaande infrastructuur en applicatieomgeving (en daar de handen vol aan heeft). Een ontevreden groep eindgebruikers/artsen die gefrustreerd raken over de ineffectiviteit van hun systemen en de gebrekkige voortgang van de innovatie. - poliklinische afspraak - spoedopname - geplande opname anamnese onderzoek diagnose conclusie en behandeling ontslag patiënten en huisartsen portaal verwijsbrief diagnostische beelden specialisme specifieke status afspraakplanning DBC-registratie raadplegen/ inzien kern EPD verpleegkundig dossier beslissingsondersteuning workflowondersteuning patiëntregistratie ordercommunicatie medicatiehistorie voorgeschiedenis laboratoriumuitslagen okverslag bedrijfsondersteunende processen (debiteuren- & crediteurenadministratie, grootboek, HR & salarisverwerking, inkoop & logistiek, facilitaire diensten) Figuur 1. Schematische weergave van de hoofdprocessen per applicatiedomein ic recept (EVS) brief facturatie wetenschappelijk onderzoek/behoefte aan stuurinformatie (datawarehouse) 44
Het belang van een meer architecturale benadering De traditionele bottom-up- en gefragmenteerde aanpak van de ICT-innovatie staat inmiddels duidelijk onder druk. Er is een aantal ontwikkelingen te noemen die ziekenhuizen dwingen tot een meer integrale aanpak van de innovatie: stijgende complexiteit van de zorgvraag en behandeling die vraagt om multidisciplinaire samenwerking (zowel binnen ziekenhuizen (intramuraal) als tussen zorgpartijen (transmuraal)); de visie/ambitie om de patiënt meer centraal te stellen in zowel de medische als de logistieke processen; de behoefte (eis) van de patiënt om zelf zijn dossier te kunnen inzien en (via internet) te kunnen communiceren met de arts en het ziekenhuis en/of afspraken te kunnen maken; landelijke EPD-ontwikkelingen die een impuls geven aan de invoering van een kwalitatief hoogwaardig dossier (medicatie, medisch) en die eisen stelt aan de transparantie van de zorg en de veiligheid (onder andere op het gebied van informatiebeveiliging (NEN7510)). stijgende beheerslast en -risico s van de bestaande legacy-omgeving die steeds meer ICT-budget opslokt en de noodzakelijke vernieuwing in de weg staat. Ziekenhuizen worstelen echter zowel procesmatig als inhoudelijk met deze ontwikkelingen: Er is behoefte aan een afdelingsoverstijgende visie op de inrichting van de logistieke processen die zowel patiëntgericht (effectief) als betaalbaar is. Logistieke concepten als de Theory of Constraints of Lean worden inmiddels breed gebruikt om deze visie te concretiseren, met in sommige gevallen eerste voorzichtig positieve resultaten. Er is behoefte aan standaardisatie, vereenvoudiging en automatisering van de grote diversiteit aan formulieren en gegevens (eenheid van taal) zodat een efficiënte en effectieve (veilige) administratieve organisatie ontstaat. Dit is een inhoudelijke klus van jewelste maar nog veel meer een changemanagementvraagstuk: hoe kunnen de professionals gemotiveerd worden om constructief mee te denken en hun eigen aanpak (voor een deel) op te geven in het belang van het grote geheel? patiënten en huisartsen portaal Viewer - poliklinische afspraak - spoedopname - geplande opname verwijsbrief Zamicom anamnese onderzoek diagnose UDPS MOSOS AGFA PACS diagnostische beelden verpleegkundig dossier beslissingsondersteuning workflowondersteuning Order Management ordercommunicatie afspraakplanning patiëntregistratie raadplegen/ inzien medicatiehistorie voorgeschiedenis laboratoriumuitslagen Labosys okverslag conclusie en behandeling ic recept (EVS) DBC-registratie Oracle PMS/AFAS Ultimo Foodcare Topdesk E-business bedrijfsondersteunende processen (debiteuren- & crediteurenadministratie, grootboek, HR & salarisverwerking, inkoop & logistiek, facilitaire diensten) Clinical Asst. Blokplan Mediscore MCS RADOS specialisme specifieke status Endobase kern EPD XM-Care Paranice Figuur 2. Actueel voorbeeld van een applicatielandschap bij een algemeen ziekenhuis Klinicom ontslag brief facturering facturatie VCD wetenschappelijk onderzoek/behoefte aan stuurinformatie (datawarehouse) 45
architectuur t Er is behoefte aan eenduidige en actuele stuurinformatie over de financiële en inhoudelijke gang van zaken. Maar wat zijn de relevante key performance indicators? Kortom, er is behoefte aan een samenhangende blauwdruk van de gewenste inrichting van organisatie, processen en informatievoorziening die leidt tot structurele verbetering. Oftewel, er is behoefte aan een enterprisearchitectuur die richting geeft en die helder maakt welke principiële keuzes worden gemaakt en hoe deze keuzes worden uitgewerkt. Immers, alles (zowel de beste als de goedkoopste) voor iedereen (alle mogelijke zorgvragen) zijn, zal niet lukken. De strategische aspecten met betrekking tot een dergelijke architectuur zijn niet alleen bedrijfskundig en inhoudelijk een interessante uitdaging, maar ook procesmatig. Er moet bedacht worden dat: strategievorming voor ziekenhuizen op zichzelf een relatief nieuw fenomeen is. Van oudsher werden ziekenhuizen door middel van budgetten gefinancierd en was een goede financiële bewakingsfunctie belangrijker dan het maken van keuzes en het creëren van onderscheidend vermogen. Het is nog maar sinds kort dat ziekenhuizen zich bezighouden met producten (DBC s) en de kostprijs hiervan. Ziekenhuizen hebben veelal wel een aansprekende visie, maar zelden een duidelijke strategie ( hoe realiseren we die visie? ). de brug tussen businessstrategie en ICT zowel procesmatig als inhoudelijk veelal ontbreekt. Men spreekt onvoldoende elkaars taal en er is ook geen structureel proces of procesverantwoordelijkheid ingericht. Daarbij is de ICT-organisatie veelal onvoldoende in staat om strategisch mee te praten omdat zij kwalitatief en kwantitatief onderbezet is en nog steeds primair gezien wordt als uitvoerende en facilitaire dienst. Enterprisearchitectuur: praktische handvatten voor de CIO De meeste kans op succes heeft een aanpak die gebaseerd is op een combinatie van visie en opportunisme, oftewel van top-down- en bottomup-initiatieven. Daarbij zal doorzettingsvermogen en lef nodig zijn. Iemand zal zijn/haar nek moeten uitsteken en het ligt voor de hand dat de CIO (of manager I&A, zoals deze functie in veel ziekenhuizen is gelabeld) deze bal oppakt. Hij/zij heeft als het goed is de juiste conceptuele vaardigheden, werkt per definitie ziekenhuisbreed en heeft ook een direct belang bij een betere aansluiting tussen de businessstrategie en de ICT-innovatie. Een randvoorwaarde is dat er een goede dialoog en vertrouwensband is tussen het topmanagement en deze CIO. Hij/zij moet de taal van de organisatie spreken (dus geen ICT er pur sang zijn) en meepraten over beleid en strategie (dus rechtstreeks rapporteren aan de raad van bestuur en lid zijn van het managementteam). Hier volgen enkele praktische handvatten voor CIO s om door architectuur gedreven innovatie op gang te brengen: 1. Go with the flow, oftewel: sluit aan op een concreet en actueel vraagstuk waar ziekenhuisbrede aspecten een rol spelen en initieer op basis hiervan een discussie over de strategische implicaties en overwegingen. Voorbeelden van dergelijke vraagstukken zijn: a. opslag en ontsluiting van digitale beelden vanuit een gemeenschappelijk PACS (picture archiving and communication system) en storagearchitectuur in plaats van vanuit diverse stand-alone PACS-oplossingen; b. opslag en ontsluiting van performanceindicatoren vanuit een gemeenschappelijk datawarehouseconcept in plaats van vanuit diverse stand-alone rapportageomgevingen en door de markt aangeboden nicheoplossingen; c. afspraken maken via internet als aanjager voor de vraag hoe patiënten écht zelf het stuur kunnen krijgen en de logistieke processen (en informatiesystemen) écht patiëntgericht kunnen worden; d. vragen met betrekking tot de invulling van het elektronisch patiëntendossier: welke informatie wordt gedeeld, wat is gemeenschappelijk en wat is specifiek per specialisme, wat wordt gestructureerd opgeslagen en wat in tekstvorm? 2. Zoek een ambassadeur, zowel in het lijnmanagement als bij de medische staf. Een ambassadeur is iemand die een ziekenhuisbrede benadering een warm hart toedraagt, die benadering tegenover de achterban zal bepleiten en ook als autoriteit door die achterban wordt erkend. 3. Houd het praktisch en concreet en vermijd jargon (en bij voorkeur ook de term (enterprise) architectuur ). Relateer waar nodig operationele vraagstukken aan strategische overwegingen die 46
hieraan ten grondslag liggen. Dit kunnen overwegingen zijn met betrekking tot de volgende zaken: a. De rol van het ziekenhuis in de regio en in de samenwerking met andere zorgverleners. Is deze rol afwachtend of juist leidend en hoe kan die leidende rol vormgegeven worden (bijvoorbeeld kijkend naar regionale uitwisseling van informatie)? Wat betekent dit voor de ICTfunctie (leader of juist follower)? b. Onderscheidend vermogen: waarin wil het ziekenhuis excelleren en wat betekent dit voor de inrichting van de processen en de ondersteunende ICT? Is de overwegende strategie gericht op cost leadership of juist op product leadership. c. De noodzaak en mogelijkheden tot samenwerking met andere ziekenhuizen. Wat zijn de kerncompetenties en waar dwingt de markt een ziekenhuis tot vormen van uitbesteden en/ of zoeken naar schaalgrootte? (Denk bijvoorbeeld aan de laboratoriumfunctie of bepaalde specialistische ingrepen.) Dit zijn misschien eenvoudige vragen, maar ze zijn niet eenvoudig te beantwoorden en vormen een katalysator voor het management en het bestuur om echte keuzes te maken en daarmee richting te geven aan de architectuur. 4. Zie architectuurontwikkeling en -realisatie als een permanent onderdeel van de strategievorming en richt dit procesmatig en organisatorisch duidelijk in. Indien opportuun kan een specifieke functionaris worden aangesteld (dé strategisch architect). Maak deze functionaris dan belangrijk en zorg dat deze persoon de juiste kennis (van business én ICT) en vaardigheden (conceptueel en communicatief) bezit. Beter één goede strateeg/architect dan drie van onvoldoende niveau! 5. Vermijd fundamentalisme. Architecten hebben veelal als gedragskenmerk een zekere gedrevenheid voor hun visie, maar dit kan makkelijk verworden tot een rigide of fundamentalistische houding. Een dergelijke houding kan tot gevolg hebben dat zijn/haar rol afneemt (de architect wordt genegeerd) of kan leiden tot patstellingen. De architectuurvisie moet primair richtinggevend, stimulerend en aantrekkelijk zijn en er zijn verschillende wegen om uiteindelijk in Rome te komen. 6. Communicatie (de vorm daarvan) is zeker zo belangrijk als inhoud, oftewel: om een visie kans van slagen te geven moeten mensen deze begrijpen en kunnen omarmen. Communiceer primair het doel en niet de uitwerking (bijvoorbeeld rond standaarden of de keuze voor open source). Dat Figuur 3. Voorbeeld van een aansprekend inrichtingsprincipe betekent dat het bij voorkeur in toegankelijke plaatjes en schema s is vastgelegd waarbij helderheid en aantrekkelijkheid belangrijker zijn dan of de plaatjes wel helemaal correct zijn. Figuur 3 is een plaatje dat door M&I Partners gebruikt wordt om de essentie van de proces- en gedragsverandering rond EPD aan te geven: prikkelend en aansprekend! 7. Realiseer je dat ziekenhuizen weliswaar op veel aspecten verschillen, maar dat er op conceptueel/ architecturaal gebied ook grote overeenkomsten zijn. Er valt dus veel van elkaar te leren. In dat kader is het verstandig om bijvoorbeeld aan te sluiten bij het i-ziekenhuisinitiatief (Nictiz samen met NVZ) dat specifiek voor ziekenhuisarchitecten een netwerk heeft opgezet voor kennisdeling en inspiratie en dat werkt aan een gemeenschappelijke referentiearchitectuur. Conclusie Er valt veel te winnen met een meer integrale aanpak van de zorgvernieuwing en de ICT, een aanpak die gebaseerd is op een aantal strategische keuzes en uitgewerkt is in heldere principes en uitgangspunten. Maar er is ook een lange weg te gaan. De vraag is hoe deze weg het best vormgegeven kan worden zonder dat de organisatie gefrustreerd raakt bij gebrek aan zichtbare resultaten of doordat alle resources worden opgeslokt door te vage of te ambitieuze programma s. Ik pleit ervoor dat de CIO deze handschoen oppakt. Dat is uiteindelijk in ons aller belang. Reviewer Steven Poppe Eric Polman is principal adviseur bij M&I/Partners. E-mail: eric.polman@mxi.nl. 47