N A. Gegevens aanvrager Vertrouwelijk Burgerservicenummer: Man Vrouw Bij symbool aankruisen wat van toepassing is Achternaam (geboortenaam) Voornamen (voluit) Adres: Postcode: Woonplaats: Gemeente: Sinds: Vorig adres: Woonplaats: Telefoon: Mobiele tel: E-mailL: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: DIGID Code: Gebruikersnaam: WW: Alleenstaand Alleenstaand; met inwonende minderjarige kinderen Samenwonend Weduwe/ Weduwnaar Indien gehuwd of geregistreerde partners in gemeenschap van goederen buiten gemeenschap van goederen* geregistreerd partnerschap* * In de beide laatste gevallen notariële akte bijvoegen Indien gescheiden de datum inschrijving van de ontbinding huwelijk in het register burgerlijke stand - - Kopie echtscheidingsvonnis of eventueel echtscheidingsconvenant toevoegen Naam ex partner : Geboortedatum: - - Aantal inwonende kinderen: Naam geboortedatum Kind 1 _ - - Kind _ - - Kind _ - - Kind _ - - Burgerservicenummers kinderen: 1) ) ) )
Meterstanden: Elektra tarief 1: Elektra tarief : Gas: Onderwijsvorm kinderen: 1) ) ) ) Water: Nationaliteit: Kinderbijslagnummer : Nummer identiteitsbewijs: Huidig beroep (arbeidsovereenkomst toevoegen) Soort Identiteitsbewijs: Paspoort Identiteitskaart Verblijfsvergunning Gaat u binnenkort verhuizen: Nee Ja; met ingang van; - - _ Bank- of gironummer Heeft u nog meer bank- of girorekeningen? Nee Ja; bij de bij de Naam en adres werkgever / uitkeringsinstantie _ Personeels / uitkeringsnummer : Vaste dienst Tijdelijke dienst tot - - Uitkering sinds - - Indien uitkering WW einddatum - - (Beschikking toevoegen) Indien uitkering WOA Laatste herkeuringsdatum - -
A. Gegevens huidige partner Burgerservicenummer: Alleenstaand Man Vrouw Bij symbool aankruisen wat van toepassing is Achternaam (geboortenaam) Voornamen (voluit) Adres: Postcode: Woonplaats: Gemeente: Email adres: Alleenstaand; met inwonende minderjarige kinderen Samenwonend Weduwe/ Weduwnaar Indien gehuwd of geregistreerde partners in gemeenschap van goederen buiten gemeenschap van goederen* geregistreerd partnerschap* * In de beide laatste gevallen notariële akte bijvoegen Indien gescheiden de datum inschrijving van de ontbinding huwelijk in het register burgerlijke stand - - Kopie echtscheidingsvonnis of eventueel echtscheidingsconvenant toevoeren Naam ex partner : Geboortedatum: Huidig beroep (arbeidsovereenkomst toevoegen) _ Naam en adres werkgever / uitkeringsinstantie Mobiel: Telefoon: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: Nationaliteit: Nummer identiteitsbewijs: Soort Identiteitsbewijs: Paspoort Identiteitskaart Verblijfsvergunning DIGID Code: Gebruikersnaam: Personeels / uitkeringsnummer : Vaste dienst Tijdelijke dienst tot: Uitkering sinds: Indien uitkering WW einddatum: - - (Beschikking toevoegen) Indien uitkering WOA Laatste herkeuringsdatum - - (Beschikking toevoegen) WW:
Inkomsten 1 Naam Referentie Bedrag periode 6 Kinderbijslag 7 Voorlopige teruggave 8 Zorgtoeslag 9 Huurtoeslag Belastingaangifte gedaan in 00: Ja Nee Weet niet Belastingaangifte gedaan in 006: Ja Nee Weet niet Belastingaangifte gedaan in 007: Ja Nee Weet niet Tegemoetkoming studiekosten aangevaagd in 00: Ja Nee Weet niet Tegemoetkoming studiekosten aangevaagd in 006: Ja Nee Weet niet Tegemoetkoming studiekosten aangevaagd in 007: Ja Nee Weet niet Vermogen 1 Naam Referentie Bedrag Bent u in het bezit van een auto? Ja Nee (zo ja, graag Kopie kentekenbewijs bijvoegen)
Wat is de dagwaarde van de auto? Schulden 1* Deurwaarder Schuldeiser Referentie Bedrag 6 7 8 9 10 11 1 1 1 1 Voorlopige inschatting totale schuld *Per regel één origineel document/stuk bijvoegen Voorlopige beoordeling (in te vullen door Korrect Maatschappelijke Financiële Dienstverlening) 100% aanbieding in Budgetplan minnelijk akkoord aanvraag W.S.N.P opstart over langere periode Deze voorlopige beoordeling is gebaseerd op de informatie zoals deze bij de intake is verkregen. Nadere inventarisatie kan andere informatie en gegevens naar voren brengen waardoor deze beoordeling gewijzigd moet worden.
Uitgaven prioriteit 1 Soort Vaste lasten Naam instantie Referentie Bedrag Termijn Maand / maand / etc. Huur / Hypotheek Gas Netwerk: Levering: Elektra Netwerk: Levering: Water Waterschapslasten Zorgverzekering (meneer) Zorgverzekering (mevrouw) Gemeentelijke belastingen Weekgeld Telefoon Internet Kabel Mobiele telefoon Inboedel verzekering Uitvaart verzekering AVP Autoverzekering Motorrijtuigen Belasting Overige verzekeringen Overige Overige Eventuele achterstand
Afspraken gemaakt tijdens intakegesprek: