Burgerlijke status: alleenstaand / alleenstaand met minderjarige kinderen / samenwonend / gehuwd / geregistreerd partnerschap / gescheiden

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier / intake Gegevens aanvrager Achternaam (geboortenaam): Voornamen (voluit): man / vrouw * Adres: Postcode en woonplaats: Sinds: Gaat u binnenkort verhuizen: ja/nee * Telefoonnummer: Mobiel: adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: BSN: Soort legitimatitiebewijs: Nr. legitimatiebewijs: Burgerlijke status: alleenstaand / alleenstaand met minderjarige kinderen / samenwonend / gehuwd / geregistreerd partnerschap / gescheiden Indien gescheiden, datum inschrijving van de scheiding in register van de burgerlijke stand: Te: Naam ex-partner en geboortedatum: Aantal inwonende kinderen: Achternaam / voornaam / geb.datum/geb.plaats kind 1: Achternaam / voornaam / geb.datum/geb.plaats kind 2: Achternaam / voornaam / geb.datum/geb.plaats kind 3: Bank- en of girorekeningnummer: Heeft u nog meer bank-/girorekeningen? Ja/nee * Zo ja, nummers bank-/girorekeningen: Huidig beroep (voor zover van toepassing): Naam en adres huidige werkgever en/of uitkeringsinstantie: Vaste dienst sinds: Tijdelijke dienst tot: Uitkering sinds: Soort uitkering: Indien uitkering werkloosheidswet, einddatum: Indien uitkering WAO/WIA, laatste herkeuring: KvK Vergulde Draakstraat 19 / 1335WL Almere IBAN NL77KNAB BTW nummer NL B01 Telefoon

2 Gegevens huidige partner Achternaam (geboortenaam): Voornamen (voluit): man / vrouw * Telefoonnummer: Mobiel: adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: BSN: Soort legitimatitiebewijs: Nr. legitimatiebewijs: Indien eerder gehuwd geweest, datum inschrijving van de scheiding in register van de burgerlijke stand: Te: Naam ex-partner en geboortedatum: Bank- en of girorekeningnummer: Heeft u nog meer bank-/girorekeningen? Ja/nee * Zo ja, nummers bank-/girorekeningen: Huidig beroep (voor zover van toepassing): Naam en adres huidige werkgever en/of uitkeringsinstantie: Vaste dienst sinds: Tijdelijke dienst tot: Uitkering sinds: Soort uitkering: Indien uitkering werkloosheidswet, einddatum: Indien uitkering WAO/WIA, laatste herkeuring: Contactpersoon / verwijzende instantie Instantie: Naam hulpverlener: dhr/mw. Telefoonnummer: Huisvestingsgegevens Woonsituatie: huur / koop / inwonend / tehuis/ woonvorm Indien huur, naam verhuurder/woningbouw: Kale huur (zonder gas, water, electrisch en dergelijke) Indien eigen woning, geschatte verkoopwaarde: Huidig saldo hypotheek: Hypotheekverstrekker : Hypotheeknummer: Inkomsten (op maandbasis, tenzij anders vermeld) (recente loonstrook of uitkeringsspecificatie toevoegen) Netto inkomen aanvrager Netto inkomen partner Ligt er beslag op uw inkomen? Zo ja, door wie? Vakantiegeld aanvrager Vakantiegeld partner 13 e maand en overige 13 e maand en overige Bijverdiensten

3 Belastingteruggave/heffingskorting Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget Kinderopvangtoeslag Vinden er verrekeningen plaats op uw toeslagen door de Belastingdienst of overige instanties? Ja/ Nee Alimentatie kind(eren) Alimentatie ex-partner Tegemoetkoming in studiekosten/studiefinanciering PGB Kostgeld Reiskostenvergoeding Kamerverhuur Ontslagvergoeding Kinderbijslag per kwartaal Rente-inkomsten Overige inkomsten Uitgaven (op maandbasis) Instantie Achterstand * Voorbeeld energie 120,- pmnd Nuon klantnr ja, 240,- regeling 20 pmnd Huur / hypotheek Servicekosten Energie (gas/electrisch) Water Gemeentelijke belasting Waterschapsbelasting Bankkosten Kosten creditcard(s) Premie ziektekostenverzekering Bent u aangemeld voor bestuursrechtelijke premie bij het CAK? Ja/nee Aanvullende verzekering Opstalverzekering Inboedelverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Rechtsbijstandsverzekering Studieverzekering Levensverzekering Begrafenis-/crematiepolis Autoverzekering Scooter/motor/fietsverzekering Telefoonverzekering Telefoon (vast) Telefoon (mobiel) Kabel / internet

4 Uitgaven (op maandbasis) Instantie Achterstand ja / nee* Te betalen kinderalimentatie Te betalen ex-partneralimentatie Kinderopvang School/studiekosten Sportverenigingen (contributie) Abonnementen Wegenbelasting Vervoersabonnementen Overige vaste kosten Graag een bankafschrift of kopie van de overeenkomsten toevoegen waaruit maandtermijn, klantnummer en eventuele achterstand blijkt. Overige variabele uitgaven (op maandbasis) Eten en drinken Roken Brandstof APK, onderhoud Persoonlijke verzorging (kapper e.d.) Huisdieren Zakgeld kinderen Huishoudelijke hulp Medicijnen e.d. Onderhoud woning Goede doelen Reservering interieur Kleding / schoenen Reservering auto Uitgaan e.d. Reservering vakantie Kerkelijke bijdrage Vermogen Bent u in het bezit van een auto? Zo ja, merk / type / bouwjaar / dagwaarde Bent u in het bezit van levensverzekeringen / koopsommen / aandelen? Zo ja, bij welke maatschappij / (afkoop-)waarde Bezit u overige vermogen ( te denken aan caravan, boot, 2 e woning, optieregelingen, kunst etc.)? Zo ja, welke? Overzicht schulden Heeft u nog terug te betalen bedragen bij de Belastingdienst, uitkeringsinstanties en/of overige tegemoetkomingen? (denk aan terug te betalen zorgtoeslag e.d.) Boetes bij CJIB? Creditcards? Roodstanden op uw betaalrekening? Ja / Nee Graag een kopie toevoegen van de laatste brief / overzicht van iedere instantie

5 Heeft u nog overige schulden? Graag een kopie toevoegen van de laatste brief / overzicht van iedere schuldeiser Overige Zijn over de afgelopen 5 jaar belastingaangiften ingevuld? Is er kwijtschelding gemeentelijke belasting aangevraagd? Is er kwijtschelding waterschapslasten aangevraagd? Heeft u ooit in de WSNP gezeten? * Zo ja, wanneer en is deze afgesloten met een schone lei? Heeft u ooit een fraudeschuld gehad? * Zo ja, voor welke bedrag en wanneer is deze ontstaan? Nadere toelichting Indien er sprake is van schulden, kunt u dan aangeven wat naar uw mening de oorzaak is dat u in de financiële problemen bent gekomen? Zijn er bijzondere omstandigheden die voor uw bewindvoerder noodzakelijk zijn om te weten? Zo ja, welke? Reden voor verzoek tot bewindvoering / (budget-)coaching en/of beheer? Meterstanden Elektriciteit : I II Gas : Water :

6 Klachtenformulier overhandigd Wil cliënt gebruik maken van MijnOnview U ontvangt dan een gratis inlogcode zodat u 24/7 inzage heeft in uw dossier, transacties op uw beheerrekening kunt raadplegen en overzichten kunt inzien. Wil cliënt gebruik maken van de gratis inbelcode op de leefgeldrekening? U ontvangt dan een gratis inlogcode/belcode om bij de ING Bank uw actuele saldo telefonisch op te kunnen vragen. Privacyverklaring overhandigd Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze van Coomans Bewindvoering Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: In te vullen door Coomans Bewindvoering: Cliëntnummer : Bewindvoerder: Esther Coomans / Patric Coomans Bijzonderheden: Grondslag onderbewindstelling: geestelijk/lichamelijk schulden combinatie Datum indiening verzoek onderbewindstelling bij Rechtbank Klachtenformulier overhandigd? Ja / Nee Privacyverklaring overhandigd? Ja / Nee Machtiging getekend? Datum zitting? Rechtbank: Inlogcode + handleiding Onview verstuurd? Wat dient cliënt nog aan te tonen?

7