Budget Analyse Formulier

Transcriptie

1 Uw leninggegevens Wat is uw leningnummer* Uw persoonlijke gegevens Naam* Geboortedatum* Burgerlijke staat* Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Gehuwd Samenwonend Gescheiden Naam partner Geboortedatum partner Postcode en woonplaats* Telefoonnummer* E mailadres* Heeft u kinderen?* Leeftijdscategorie inwonende kinderen Ja Nee 0 3 jaar Aantal 4 12 jaar Aantal jaar Aantal jaar Aantal Leeftijdscategorie uitwonende kinderen jaar Aantal 18+ jaar Aantal Uw inkomsten per maand Wat is/was uw beroep?* Wat is/was uw werkgever?* Wat voor soort inkomen heeft u? Loondienst vast Welk netto bedrag ontvangt u per maand uit uw vaste dienstverband? Sinds welk jaar bent u werkzaam? Hoeveel uur per week werkt u binnen uw vaste dienstverband? Loondienst tijdelijk Welk netto bedrag ontvangt u per maand uit uw tijdelijke dienstverband? Hoeveel uur per week werkt u binnen uw tijdelijke dienstverband? Wanneer eindigt uw contract? Werkloosheidsuitkering Welk netto bedrag ontvangt u per maand aan WW uitkering? Wanneer loopt uw WW uitkering af?

2 Ziektewetuitkering Welk netto bedrag ontvangt u per maand aan ziektewetuitkering? Hoeveel maanden heeft u al een ziektewetuitkering? WAO/WIA uitkering Welk netto bedrag ontvangt u per maand aan WAO/WIA uitkering? Vanaf welke datum ontvangt u de WAO/WIA uitkering? Bijstandsuitkering Welk netto bedrag ontvangt u per maand aan bijstandsuitkering? Zelfstandig ondernemer Welk netto bedrag ontvangt u per maand uit uw eigen onderneming? Wat is het KVK nummer van uw onderneming? AOW Welk netto bedrag ontvangt u per maand aan AOW? Vanaf wanneer ontvangt u AOW? Aanvullend pensioen Welk netto bedrag ontvangt u per maand aan aanvullend pensioen? Vanaf welke datum ontvangt u het aanvullende pensioen? Overig Welk netto bedrag ontvangt u per maand als overige inkomsten? Beschrijf uw overige inkomsten Wat is/was het beroep van uw partner? Wat is/was de werkgever van uw partner? Wat voor soort inkomen heeft uw partner? Loondienst vast Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand uit het vaste dienstverband? Sinds welk jaar is uw partner werkzaam? Hoeveel uur werkt uw partner per week binnen het vaste dienstverband? Loondienst tijdelijk Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand uit het tijdelijke dienstverband? Hoeveel uur werkt uw partner per week binnen het tijdelijke dienstverband? Wanneer eindigt het contract van uw partner? Werkloosheidsuitkering Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand aan WW uitkering? Wanneer loopt de WW uitkering van uw partner af? Ziektewetuitkering Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand aan ziektewetuitkering? Hoeveel maanden heeft uw partner al een ziektewetuitkering?

3 WAO/WIA uitkering Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand aan WAO/WIA uitkering? Vanaf welke datum ontvangt uw partner de WAO/WIA uitkering? Bijstandsuitkering Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand aan bijstandsuitkering? Zelfstandig ondernemer Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand uit de eigen onderneming? Wat is het KVK nummer van uw partners onderneming? AOW Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand aan AOW? Vanaf wanneer ontvangt uw partner AOW? Aanvullend pensioen Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand aan aanvullend pensioen? Vanaf welke datum ontvangt uw partner het aanvullende pensioen? Overig Welk netto bedrag ontvangt uw partner per maand als overige inkomsten? Beschrijf de overige inkomsten van uw partner Is het volgende voor u van toepassing? Belastingteruggave Belastingteruggave per maand Zorgtoeslag Zorgtoeslag per maand Alimentatie Alimentatie per maand Studiefinanciering Studiefinanciering per maand Kinderopvangtoeslag Kinderopvangtoeslag per maand Kostgeld kinderen Kostgeld kinderen per maand Overige inkomsten Overige inkomsten per maand Is het volgende voor uw partner van toepassing? Belastingteruggave Belastingteruggave partner per maand Zorgtoeslag Zorgtoeslag partner per maand Alimentatie Alimentatie partner per maand

4 Studiefinanciering Studiefinanciering partner per maand Kinderopvangtoeslag Kinderopvangtoeslag partner per maand Kostgeld kinderen Kostgeld kinderen partner per maand Overige inkomsten Overige inkomsten partner per maand Totaal netto inkomsten per maand (totaal) Toelichting inkomsten per maand Uw extra inkomsten per jaar Is het volgende voor u van toepassing? Heeft u recht op kinderbijslag? Vermenigvuldig het bedrag dat u per kwartaal ontvangt aan kinderbijslag met 4 en vul de uitkomst hier in Heeft u (en/of uw partner) recht op vakantiegeld? Vul hier het netto bedrag in dat u jaarlijks ontvangt aan vakantiegeld (totaal) Vul hier het netto bedrag in dat u jaarlijks ontvangt aan 13e maand (totaal) Vul hier het netto bedrag in dat u jaarlijks ontvangt aan 13e maand (totaal) Krijg u jaarlijks geld terug van de Belastingdienst? Extra belastingteruggave per jaar (totaal) Totaal extra inkomsten per jaar Uw uitgaven per maand Bruto hypotheekbedrag per maand Als u nog een woning heeft, wat betaalt u daar dan maandelijks voor? Servicekosten/VVE per maand Gas, water en licht per maand Belastingen (bijv. gemeente) per maand Is het volgende voor u van toepassing? Zorgverzekering Hoogte premie zorgverzekering per maand (totaal) Levensverzekering Hoogte premie levensverzekering per maand (totaal)

5 Pakketverzekering (inboedel, opstal, aansprakelijkheid, rechtsbijstand, etc.) Hoogte premie pakketverzekering per maand (totaal) Auto /Motorverzekering Hoogte premie Auto /Motorverzekering per maand (totaal) Overige verzekering (bijv. uitvaartverzekering) Hoogte premie overige verzekeringen per maand (totaal) Is het volgende voor u van toepassing? Abonnement telefoon, internet en TV Hoogte abonnement Telefoon, internet en TV per maand (totaal) Abonnement mobiele telefoon Hoogte abonnement mobiel per maand (totaal) Overige abonnementen Hoogte overige abonnementen per maand (totaal) Contributies Hoogte contributies per maand (totaal) Wat is binnen uw huishouden het belangrijkste vervoermiddel? Auto/Motor Brandstof per maand (totaal) Periodieke auto/motor kosten per maand (totaal) Openbaar Vervoer Hoogte kosten openbaar vervoer per maand (totaal) Fiets Onderhoudskosten fiets per maand (totaal) Ik heb geen vervoer Zijn de volgende uitgaven voor u van toepassing? Kinderopvang Hoogte kinderopvang per maand Kinder alimentatie Hoogte kinder alimentatie per maand Partner alimentatie Hoogte partner alimentatie per maand Uitgaven kleding & schoenen per maand (totaal) Uitgaven vrije tijd & hobbies per maand (totaal) Sparen per maand (totaal) Uitgaven eten & drinken per maand (totaal) Totaal bedrag uitgaven per maand Toelichting uitgaven per maand

6 Uw schulden Heeft u één van de volgende schulden? Belastingschuld (ook toeslagen) Hoogte belastingschuld Studieschuld Hoogte Persoonlijke Lening Persoonlijke lening Hoogte studieschuld Doorlopend krediet Hoogte Doorlopend Krediet Creditcard schuld Hoogte creditcard schuld Huurkoop schuld Hoogte huurkoop schuld Telefoon schuld Hoogte telefoon schuld

7 Overige achterstanden (bijvoorbeeld op vaste lasten) Hoogte overige achterstanden (1) (1) Wanneer verwacht u uw schuld (1) afbetaald te hebben? (1) Toevoegen extra achterstand Totaal bedrag achterstanden Totaal bedrag aflossing schulden per maand Toelichting schulden Uw vermogen Wat is de WOZ waarde van uw onderpand? Is het volgende voor uw partner van toepassing? Spaargeld Spaargeld (totaal) Beleggingen Waarde beleggingen (totaal) Spaarverzekeringen Waarde spaarverzekeringen (totaal) Spaarloon Waarde spaarloon (totaal) Lijfrente Waarde lijfrente (totaal) Totaal van uw vermogen Toelichting vermogen Betalingsregeling Welk totale bedrag kunt u naar uw mening elke maand beschikbaar stellen voor een (extra) betaling? Opmerking of onderbouwing

8 Ondertekening Bij het kiezen van antwoord "Ja" verklaart u dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Ja Nee Datum invullen document Opslaan en verzenden