Modellering van arbeidsongevallen in Nederland Scenariomodellen van ongevallen en preventiemaatregelen: de Storybuilder methode door M.L. Mud Onderzoek begeleidt door B.J.M. Ale, L. Bellamy, A. Bloemhoff, A. Hale, J.I.H Oh, J. Post, H. Baksteen Workgroup Occupational Risk Modelling (WORM) 1 Inleiding en doelstellingen Binnen het project Versterking Arbeidsveiligheid van het Ministerie van Sociale Zaken worden de sinds 1998 aan de Arbeidsinspectie in gerapporteerde en onderzochte ongevallen geanalyseerd, om modellen te kunnen opzetten van de meest voorkomende ongevalscenario s. Deze modellen zullen een beeld geven van de manier waarop ongevallen tot stand komen, en de barrières die daarin falen. Uiteindelijk streven is om op basis hiervan de arbeidsrisico s te kunnen kwantificeren, zodat maatregelen qua kosten en verwachte risicoreductie kunnen worden afgewogen. Modellering van de ongewenste gebeurtenissen De kwantitatieve risicoanalyse in Nederland richt zich met name op de primaire (technische) processen, waarin het falen van installaties en equipement uiteindelijk leidt tot risicocontouren. Deze benadering is voor de alledaagse arbeidsrisico s niet goed bruikbaar, omdat deze risico s sterker afhangen van de interactie tussen dagelijkse activiteiten (handelingen) en het equipement. Gebruikt is gemaakt van zogenaamde vlinderdasmodellen van ongevallen, waarmee de ontwikkeling van het ongevalproces vanaf blootstelling, door verlies van beheersing naar letsel of schade in kaart wordt gebracht. Aan de linkerzijde van dit model staan de ongewenste gebeurtenissen welke hebben geleid tot de centrale gebeurtenis: het vrijkomen van de gevaarlijke energie (contact fase) of een gevaarlijke stof (uitstroming). Aan de rechterkant van het model staan de gebeurtenissen die hebben geleid tot het letsel. Tevens is gebruik gemaakt van het meer dan 30 jaar oude concept van barrières i. Barrières zijn de technische en procedurele/menselijke maatregelen die de ongewenste gebeurtenissen zouden kunnen voorkomen, terwijl deze in het geval van de geanalyseerde ongevallen juist gefaald hebben. Onderscheid is gemaakt tussen primaire barrières en secundaire barrières. Primaire barrières zijn in feite veiligheidsfuncties (bijvoorbeeld de stabiliteit van een ladder), welke bij falen leiden tot de centrale ongewenste gebeurtenis (bijvoorbeeld val van een ladder). Ondersteunende of secundaire barrières zijn de maatregelen die achter deze primaire maatregelen staan. Als deze falen, is de kans op falen van de primaire barrières verhoogd. In figuur 1 zijn de geïdentificeerde barrières voor het vallen van een steiger weergegeven (linkerzijde model). De barrières zijn hier ingeklapt zodat slechts een gedeelte van de details te zien zijn. Naast barrières, welke de ongewenste gebeurtenissen kunnen voorkomen, zijn er incidentfactoren in het model opgenomen (zie figuur 2). Deze zijn mogelijk relevant, omdat ze invloed uitoefenen op de kans van falen, maar zijn op zich niet afdoende om de ongewenste gebeurtenissen te voorkomen. In die zin wijken incidentfactoren dus af van barrières. 1 Ministerie van SzW (J.I.H Oh, V. Sol, J. Versteegen, J.Drost) TU Delft (B.J.M. Ale, R. Cooke, A.R. Hale, L.H. Goossens, D. Kurowicka, C. Paas, J. Quik) /ARC - Abbott Risk Consulling (M. Van Delft, M.L. Mud), RIVM (H. Baksteen H., J. Post), Stichting Consument en Veiligheid (Bloemhof A., V. van Eijk, M. Samwel) / Eijkelestam Software (J. Eijkelestam)/ RIGO ( M. Damen, K.A.G.M. Doomen., P. Van Grieken, P. Sprenger) / TNO (J. Klein Hesselink), White Queen (Bellamy L.B.)/ ERM Risk (Geyer T.)/ Whiston Computers (Whiston J.)National Centre for Scientific Research Demokritos (I.A. Papazoglou, O.Aneziris)
= (Secundaire ) Barrière Faal Modus Steiger constructie onvoldoende voor uitgeoef. belasting Defecte/ substandaard steiger vloer Sterkte steiger faalt PSB- = Falen primaire barrière Falen/ ontbreken van de randbescherming Rode lijn = ongevalspad (voorbeeld) Falende Barrières Falende locatie: steiger geraakt door object/ voertuig Falende / ontbrekende verankering Stabiliteit steiger faalt PSB- Val van steiger CE = Centrale gebeurtenis Ondeugedelijk onder en/of afsteunende constructie Falende vaardigeheid gebruiker (balans) Sterkte gebruiker faalt PSB- Figuur 1: (ingeklapte) barrières voor val van steiger (gedeelte van de linkerzijde van het model) B = Barrière Steiger ontwerp & constructie Correct ontwerp & constructie BSM = Barrière Succes Modus Onjuiste constructie (opbouw) Materiaal fouten IF = Incident Factor IF Steiger constructie onvoldoende voor uitgeoef. belasting Ontwerp fouten IF Figuur 2: Voorbeeld van een (uitgeklapte) barrière met succesmodus (BSM) -, faalmodus () en incidentfactoren
Modellering van de management factoren Binnen het project is gekozen om de barrières te modelleren als een objectieve/ fysieke entiteit (object, staat, conditie of toestand); genaamd het technische systeem. De toestand van dit technische systeem hangt echter af van de directe interactie met het menselijke handelen en de indirecte interactie met de organisatie (door het management systeem). Bij de interactie met de menselijk handelingen hebben we onderscheid gemaakt tussen de door de gebruiker te verrichten noodzakelijke taken: het gebruiken van de beschikbare barrière (d.w.z. de gedragscomponent) en de door het management te verrichten noodzakelijk taken (beschikbaar stellen-, onderhouden en monitoren). Al deze taken samen vormen in feite een beheerscyclus van het technische systeem. Hierop grijpen de organisatorische maatregelen, die de barrières in een effectieve staat moeten houden, weer in. Management dient daartoe mensen, middelen en criteria te leveren om deze taak- barrière systemen intact te houden. Onderscheid wordt daarbij gemaakt in de volgende management factoren (leveringssystemen oftewel Delivery Systems ii ): plannen & procedures, beschikbaarheid van mensen, deskundigheid, communicatie & samenwerking, motivatie & alertheid, prioriteitstelling, ergonomie en de beschikbaarheid van equipement. Data en ongevalcategorieën De aan de Arbeidsinspectie gemelde ongevallen zijn opgenomen in de GISAI database. Deze database bevat voor de periode Januari 1998 Februari 2004 in totaal ca. 12650 geregistreerde ongevallen met een aanvullende ongeval -, boeterapport of proces verbaal. Deze cases vormen de basis van dit onderzoek. De rapporten bevatten een schat aan informatie aangaande de vastgestelde oorzaken, door de inspecteurs in de loop der jaren vergaard. Nadeel is dat de database slechts een zeer beperkt toepasbare gecodeerde informatie bevat. Gecodeerde informatie aangaande de aard en oorzaken van de ongevallen kon daarom pas verkregen worden door de genoemde rapporten één voor één te analyseren. De cases werden in het kader van dit project ingedeeld in ongevalscategorieën (zie tabel 1), overeenkomstig de verschillende typen van centrale gebeurtenissen in de vlinderdasmodellen. NR NAAM ONGEVALSCATEGORIE % CASES 2 1 Vallen van hoogte en -gelijke hoogte 30% 2 Aanrijding door een voertuig 6% 3 Contact met een vallend/ instortend object 11% 4 Contact met hangende, slingerende of rondvliegende voorwerpen 3% 5 Contact met schuivende, rollende voorwerpen 1% 6 Contact met object welke wordt gebruikt of gedragen 3% 7 Contact met handgereedschap 2% 8 Contact met (draaiende delen van) machines 27% 9 Contact van bewegend persoon tegen object 2% 10 Bedolven door of verstikking met < 1% 11 Op of in een bewegend voertuig met een verlies van beheersing 3% 12 Contact met elektriciteit 2% 13 Contact met extreem koude/ warme objecten waaronder vlammen < 1% 14 Blootstelling met een gevaarlijke stof uit een open omhulling 1% 15 Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een gesloten omhulling 2% 16 Passieve blootsstelling aan uitgestroomde gevaarlijke stoffen < 1% 17 Brand 1% 18 Blootstelling aan extreem hoge geluidsniveaus (piekbelasting) < 1% 19 Blootstelling aan niet ioniserende stralingsniveaus < 1% 20 Agressie door mensen of dieren 1% 21 Opsluiting in gevaarlijke ruimtes < 1% 22 Afgesneden van zuurstof voorziening < 1% 23 Verlies van drijfvermogen < 1% 24 Te snelle decompressie < 1% 25 Plotselinge extreme lichamelijke belasting < 1% 26 Explosie <1% 2 Voorlopige indeling o.b.v. toedrachtbeschrijving en gedeeltelijke analyse. Definitieve indeling volgt o.b.v. analyse v. alle rapporten.
De analyse aan de hand van ongevalscenario s Ten behoeve van de analyse van de ongevallen en de grafische weergave van de ongevalspaden, is een speciaal computerprogramma opgesteld: Storybuilder. Met behulp van dit programma worden de ongevallen weergegeven als paden door falende barrières, taken, management leveringssystemen, activiteiten, betrokken equipement, incident factoren, dosis- bepalende factoren, overtredingen, letsel en overige consequentie klassen. Voor zover informatie gevonden werd over succesvolle barrières, zijn deze eveneens meegenomen. Uiteindelijk is een schat aan informatie over de ongevallen, nu op een overzichtelijke manier voorhanden. In één oogopslag kan nu een ongeval worden gekarakteriseerd, en kan tevens inzicht worden verkregen in vergelijkbare ongevallen door het aantal paden door een bepaalde (combinatie) van falende barrières en/of overige factoren te vergelijken. Vanuit de gedetailleerde inspectierapporten zijn eerst de tot de centrale gebeurtenis inleidende gebeurtenissen, alsmede de gebeurtenissen leidend tot het uiteindelijke letsel geëxtraheerd. Voor ieder van deze ongewenste gebeurtenissen zijn de falende condities die daaraan ten oorsprong liggen als falende barrières geclassificeerd. Aan de hand van deze analyses, zijn de scenariomodellen stap voor stap geëvolueerd, door stelselmatige herstructurering van de in de ongevalrapporten beschreven ongewenste gebeurtenissen. Tot het moment waarop de modellen stabiel bleken (in het algemeen na ca. 100 cases per type ongeval). De nu bevroren modellen bevatten uiteindelijke alle componenten die noodzakelijk zijn om de onderzochte ongevallen causaal te verklaren (voor zover de rapportages met daarin de bevindingen van de inspecteurs, en de procesverbalen van de getuigen dat toelaten). Centraal daarin staan de falende barrières, welke bij succes de gerelateerde ongewenste gebeurtenissen zouden hebben voorkomen, en de falende primaire barrières (veiligheidsfuncties) welke onherroepelijk hebben geleid to de centrale ongewenste gebeurtenis. Het verwerken van de analyses van de ongevallen met een stabiel scenariomodel, geschied nu zeer effectief door in het Storybuilder programma de betreffende blokjes aan te klikken, zodat per ongeval steeds een apart ongevalspad ontstaat. Aan de hand van de bevindingen van de inspecteurs, de geconstateerde overtredingen (voor zover deze een duidelijke causale relatie met het ongeval hebben) en de verklaringen van de getuigen zijn tevens de aan de falende barrière gerelateerde taken aangegeven. In de onderzochte cases bleek onvoldoende informatie te staan om een goed beeld van het functioneren van de betreffende veiligheidsmanagement systemen van het bedrijf te kunnen geven. Daartoe is een audit of een inspectie ook een meer geëigend middel. Wel bleek het in de meeste gevallen mogelijk, om aan de hand van de reeds eerder genoemde management factoren een inschatting te maken welke middelen uiteindelijk niet ter beschikking stonden, en daarom hebben bijgedragen aan het falen van de betreffende taak- barrière systemen. Enkele resultaten van de analyses voor een tweetal ongevalscategorieën Hieronder zijn enkele resultaten weergegeven, welke met behulp van Storybuilder zijn verkregen. Het gaat om voorbeelden, want de combinaties van falende barrières en factoren welke hiermee opgevraagd kunnen worden zijn enorm. De resultaten hebben overigens alleen betrekking op de bij de arbeidsinspectie gemelde 3 ongevallen, waarbij nog wordt opgemerkt, dat er in Nederland sprake is van onderrapportage iii. Voor vallen van ladders 4 : Minder dan 4% van de ongevallen worden veroorzaakt doordat de ladder breekt. In 45% van de ongevallen was de ladder niet het juiste middel om de activiteit uit te voeren. Als falende management factoren bleek daarvan slechts in 12% de juiste plannen en procedures te ontbreken, in 24% ging het om het onvoldoende beschikbaar zijn van juiste equipement, terwijl vooral motivatie & veiligheidsbewustzijn (genoemd in 66% van de gevallen) en conflicterende belangen (in 35% van de gevallen) de belangrijke achterliggende oorzaken bleken te zijn. 3 Een ongeval is nu meldingsplichtig bij ziekenhuisopname binnen 24 uur of (naar redelijk oordeel) bij blijvend letsel. 4 Gebaseerd op 715 geanalyseerde ongevallen met vallen van ladder
In bijna 8% van de ongevallen was de verkeerde positie op de ladder (overreiken) de oorzaak. In 57% van de ongevallen was er sprake van een verkeerde plaatsing van de ladder (hoek, fixatie, overstek), waarbij in bijna 29% van de gevallen de ladder bovendien in slechte conditie was. Voor vallen van steigers 5 : 16% van deze ongevallen gebeuren tijdens het installeren of afbreken van de steiger in 53% was de steiger door het slachtoffer zelf of door een directe collega geplaatst. In 20% van de gevallen is het falen van de barrière toegeschreven aan alleen een falende taak door de gebruiker in het gebruik van de barrière, terwijl in 60% van de gevallen het falen in het gebruik van de barrière juist geen rol speelde bij de verklaring van het ongeval. Wat betreft falende secundaire barrières: falen structurele sterkte (11%), falen vloer (14%), falen randbescherming (30%), steiger geraakt door object of voertuig (5%), onvoldoende verankering (22%), falen ondersteuning of afsteuning (4%). Bij 40% speelde het falen van balans bij de gebruiker een rol (bijvoorbeeld bij beklimmen van de buitenkant van de steiger, of bij (de)montage), en in 27% was dit zelfs de enige falende secundaire barrière. Bij het falen van de structurele sterkte, was 80% het gevolg van een onjuiste constructie (installatie), 15% het gevolg van defecten in het materieel, en 2% het gevolg van een onjuist ontwerp. Bij het falen van de randbescherming werd bij 57% onvoldoende motivatie/ veiligheidsbewustzijn als achterliggende oorzaak geïdentificeerd. Voor contact met draaiende delen van machines 6 : In 25% van de ongevallen gebeurt, omdat mensen machines bewust in het bereik van draaiende delen grijpen. In 47% gebeurd dit onbewust In 34% van de ongevallen bleek de beveiliging/ afscherming niet aanwezig, in 33% van de gevallen onvoldoende, in 18% verwijderd, in 2% defect en in 7% bewust ontweken. In 6% bleek er onvoldoende informatie om hier een uitspraak over te kunnen doen. 10% van de ongevallen vindt plaats terwijl iemand bezig is aan een machine die uit staat, welke dan vervolgens onbedoeld weer in beweging komt (de falende barrière is hier het onvoldoende veiligstellen van apparatuur waaraan onderhoud wordt gepleegd of een storing verholpen). In 18% van de ongevallen is de activiteit het verhelpen van een storing (waarvan 92% door nietonderhoudspersoneel). Gebrekkige competentie is bij 25% van de ongevallen als achterliggende management oorzaak aangegeven, gebrekkig communicatie bij 15%, geen/ ontoereikende procedures bij 16%, en gebrekkige motivatie/ veiligheidsbewustzijn bij 32% van de geanalyseerde ongevallen. In 2% van de ongevallen is het slachtoffer overleden, terwijl in ruim 68% van de ongevallen het gevolg vermoedelijk blijvend letsel was (waarvan 76% amputaties) Kwantificering van de modellen Door te tellen hoe vaak combinaties van barrières en organisatorische maatregelen falen, ontstaat een eerste aanwijzing waar mogelijke prioriteiten voor preventie liggen. Het relatieve aantal paden door een bepaalde falende barrière geeft immers kwantitatief inzicht in de mogelijkheid tot risicoreductie. Zo kan het effect van een succesvolle barrière op het risico worden bepaald. Om een indicatie te kunnen geven van de grootte van de risico s voor een bepaalde beroepsgroep, dient de informatie echter te worden aangevuld met informatie over de blootstelling aan de activiteiten, welke in de modellen leiden tot de centrale ongewenste gebeurtenissen. Dergelijke informatie is tot nu toe nog niet routinematig verzameld. Bovendien, om de risico s voor de diverse beroepsgroepen in Nederland exact te kunnen berekenen, zou tevens bekend moeten zijn hoe vaak falende secundaire barrières en falende management factoren niet tot een ongeval hebben geleid. Dit is uiteraard niet uit de ongevalsdata te herleiden. In het WORM - project wordt op dit moment getracht deze informatie door interviews, enquêtes, expertmening en literatuuronderzoek te verzamelen. 5 Gebaseerd op 364 geanalyseerde ongevallen met vallen van steiger 6 Gebaseerd op 343 van de tot nu geanalyseerde ongevallen van dit type (dat is 11% van het totaal)
Referenties i ii iii Haddon, William, Jr. Energy Damage and the ten countermeasure strategies, Human Factors Journal, August 1973. Linda J. Bellamy, Ioannis A. Papazoglou, Andrew R. Hale, Olga N. Aneziris, Ben J. M. Ale, Mark I. Morris, Joy I. H. Oh, I-Risk: a quantified integrated technical and management risk control and monitoring methodology Main Report, September 1999, European Commission, Directorate for Research. Publication EUR 19320. A. Venema, A. Bloemhoff, A.P.C van Duijn,2001, Alle Nederlandse arbeidsongevallenop een rijtje, Arbeidsomstandigheden 77. 2-6