Wanneer is een circulatie slecht?

Wanneer is een circulatie slecht? Prof. Dr. J.G. van der Hoeven Afdeling Intensive Care UMC St Radboud Venticare 2010 1

Analyse Inotropicum Vaatverwijder Combinatie Geen actie Nee Is er een probleem met de circulatie? Ja Ja Sterk afgenomen LV/RV functie? Echocardiografie Nee Is patient volume responsief? Nee Ja Persisterende hypotensie? Nee Analyse Volumetherapie Ja Nee Volumetherapie succesvol? Ja Analyse Vasopressor 2

Hoe herken ik een circulatie probleem? Klinische verschijnselen Afwijkingen bij standaard laboratorium onderzoek Afwijkingen bij meer gespecialiseerd onderzoek Toestand van ineffectieve weefselperfusie m.a.g. anaëroob metabolisme Shock 3

Klinische verschijnselen Hypotensie en/of tachycardie Tachypneu Gevlekte en/of cyanotische huid Koude acra of toename T Afgenomen bewustzijn Oligurie 4

Perifere circulatie Subjectieve beoordeling (capillaire refill > 4.5 sec. en koude acra) correleerden goed met objectieve maten ( T onderarmvinger, centraal-teen en perifere flow index) Afwijkende subjectieve beoordeling gerelateerd aan hogere SOFA score, hoger lactaat en slechter klinisch beloop Lima A. Crit Care Med 2009;37:934-938 5

Standaard laboratorium onderzoek Toename lactaat concentratie Afname base excess (BE) Snelle stijging ALAT, ASAT, LDH 6

Lactaat Anaëroob Aëroob Weefsel hypoxie Lactaat productie Lactaat afbraak Gestoorde leverfunctie Afgenomen leverflow Locale productie (long) Glucose verbranding Activiteit PDH Meerdere onderzoeken tonen aan dat een verhoogd lactaat bij opname en persisteren van verhoogd lactaat, sterk gerelateerd zijn aan sterfte 7

Lactaat gedreven therapie Mortaliteit (%) 50 40 30 20 10 Controle Lactaat gebaseerd P = 0.067 43,5 33,9 N = 348 Na correctie risicofactoren, mortaliteit lager in lactaat groep (HR 0.61, p = 0.006) Korter beademd, sneller ontslagen van IC, lagere SOFA score, sneller staken inotropica 0 Lactaat bij opname 3 mmol/l Doel: lactaat 20% in 2 uur Jansen TC. Am J Respir Crit Care Med 2010, Epup 12 mei 8

Afname Base Excess Door een stijging van lactaat Door een stijging van chloor Door een stijging van andere ongemeten zuren (ketonen, intoxicaties, nierinsufficiën- tie, maar ook bij IC patiënt) Hyperfosfatemie en hyperalbuminemie 9

Gespecialiseerde onderzoeken Veneuze O2 saturatie NIRS Visualisatie van de microcirculatie 10

Gemengd veneuze O2 saturatie (SvO2) L Gemengd veneuze saturatie 75% 100% RH LH DO2 = CO Hb SaO2 VO2 Weefsels 11

Veneuze O2 saturatie Bij gezonde personen is ScvO2 (gemeten in VCS) lager dan SvO2 (gemeten in AP) a.g.v. lage O2 verbruik door buikorganen (nier) Dit verschil draait om bij septische of cardiogene shock doordat bloedstroom naar buikorganen relatief afneemt en de bloedstroom door coronairvaten toeneemt 12

Wat gebeurt er tijdens shock? 13

Wat gebeurt er tijdens shock? 65 13

62 62 Wat gebeurt er tijdens shock? 65 13

Veneuze saturatie in septische shock 100 90 N = 37 Veneuze saturatie (%) 80 70 78,6 71,5 70,9 70,2 60 50 Centraal veneus RA RV AP Kopterides P. Shock 2009;31:561-567 14

Initiële lactaat daling en sterfte 100 Lactaat daling Geen lactaat daling Geen lactaat daling Lactaat daling % 80 60 N = 166 ScvO2 < 70% 3 20 23 ScvO2 70% 11 114 125 14 134 148 40 P = 0.457 20 0 N = 128 N = 38 Ziekenhuissterfte Wel of geen 10% daling in eerste 6 uur Geen relatie tussen ScvO2 > 70% en daling van lactaat Arnold RC. Shock 2009;32:35-39 15

N = 300 Sturen op lactaat of ScvO2? Variabele Lactaat klaring ScvO2 > 70% P-waarde Ziekenhuis sterfte (%) 17 23 ns Duur IC opname (D) 5,9 5,6 0,75 Duur ZH opname (D) 11,4 12,1 0,60 Beademing vrije dagen 9,3 9,9 0,67 MOF (%) 25 22 0,68 Stoppen behandeling (%) 9 15 0,15 Noninferiority trial Jones AE. JAMA 2010;303:739-746 16

Near Infrared Spectrscopie (NIRS) Patiënten met lactaat > 3 mmol/l StO2 < 70% Na 8 uur Opname Nee N = 10 Ja N = 12 Na 8 uur Nee N = 12 Ja N = 10 Lima A. Crit Care 2009;13(Suppl5):S13 17

Nitroglycerine en microcirculatie bij sepsis N = 70 Patiënten met ernstige sepsis/septisch shock behandeld met EGDT Boerma EC. Crit Care Med 2010;38:93-100 18

Boerma EC. Crit Care Med 2010;38:93-100 19

Conclusie Slechte perifere circulatie en lactaat zijn goede voorspellers van slechte circulatie Rol van ScvO2 lijkt kleiner dan aanvankelijk gedacht Rol van meer geavanceerde technieken nog onduidelijk 20