WILT U ALSTUBLIEFT PER OMGAANDE UW CONTACTGEGEVENS DOORGEVEN DOOR DEEL A VAN DEZE VRAGENLIJST IN TE VULLEN EN AF TE SLUITEN?

Onderzoek mondzorgsector in kaart WILT U ALSTUBLIEFT PER OMGAANDE UW CONTACTGEGEVENS DOORGEVEN DOOR DEEL A VAN DEZE VRAGENLIJST IN TE VULLEN EN AF TE SLUITEN? WIJ KUNNEN U DAN EVENTUEEL BEREIKEN MET NADERE INFORMATIE EN TIPS, EN WETEN BOVENDIEN DAT U HET INFORMATIEVERZOEK VAN DE NZa HEEFT ONTVANGEN. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft als wettelijke taak om de tarieven vast te stellen en te onderhouden die zorgaanbieders, waaronder aanbieders van mondzorg, in rekening mogen brengen. Ook het beschrijven van declarabele prestaties behoort tot haar taak. Deloitte en MediQuest verzamelen, in opdracht van de NZa, met deze vragenlijst informatie over de feitelijke kosten die gemaakt worden voor het runnen van een praktijk en de opbrengsten ervan en brengen in beeld hoeveel en welke prestaties daarvoor geleverd zijn. Ook de structuur van de praktijk wordt in kaart gebracht om een verband te kunnen leggen met deze kosten, opbrengsten en prestaties. De NZa heeft om dit feitenonderzoek gevraagd ten behoeve van de vaststelling van de tarieven voor 2014. Het verzamelen van deze informatie vindt in twee fasen plaats, een pilot die in april heeft plaatsgevonden en een grote uitvraag vanaf juni. U bent geselecteerd om deel te nemen aan de grote uitvraag. Deze vragenlijst bestaat uit de volgende onderdelen. Deel A: informatie over de contactpersoon van uw praktijk voor dit onderzoek. We willen graag weten wie wij bijvoorbeeld kunnen benaderen in geval van onduidelijkheden met betrekking tot de antwoorden of over het tijdpad van het invullen van de vragenlijst. Deel B: kenmerken van de praktijk. De vragen in deel B hebben betrekking op uw praktijkvoering en worden gebruikt om uw praktijk te identificeren en classificeren. Daarvoor worden o.a. vragen gesteld die ingaan op de (rechts)vorm, eigendomsstructuur en de omvang van de praktijk. Deel C: de praktijkkosten en opbrengsten van de mondzorg. De vragen in deel C gaan in op de financiële cijfers van de praktijk over de jaren 2011 en 2012. Dit onderdeel begint met vragen die direct ingaan op opbrengsten en kosten van de praktijk. Daarna wordt gevraagd om aanvullende informatie, die helpt om deze cijfers te duiden, te valideren en aan te vullen. Hierbij wordt bijvoorbeeld gevraagd naar de balans en de commerciële overzichten die betrekking hebben op de praktijk. Deel D: tijdsbesteding. De vragen in deel D gaan in op de omvang van de aanstelling van de behandelaars en overige medewerkers betrokken bij de praktijk en hun tijdsbesteding voor direct patiëntgebonden activiteiten, indirect patiëntgebonden activiteiten en ondersteunende activiteiten. Deel E: productie en prestaties. De vragen in deel E gaan in op het type behandelingen dat in de praktijk is uitgevoerd, het volume van deze behandelingen en het aandeel van de verschillende behandelingen in de totale opbrengsten van de praktijk, over de jaren 2011 en 2012. Deel F: afsluiting. 1

Bij onderdeel E wordt gevraagd om informatie over uitgevoerde behandelingen uit uw eigen administratie te uploaden. Indien dit niet mogelijk blijkt wordt u gevraagd om deze informatie handmatig in te vullen. U kunt het invullen van de vragenlijst op ieder moment afbreken (vergeet niet om op te slaan) om op een later tijdstip verder te werken. Wanneer u alle vragen van een bepaald onderdeel heeft afgerond kunt een onderdeel definitief maken zodat de gegevens in onze database worden vastgelegd. Zolang een module in de portal openstaat, kunt u de antwoorden wijzigen door een module opnieuw in te vullen. De meeste vragen zijn voorzien van een korte toelichting. Wanneer u vragen heeft tijdens het invullen van de vragenlijst, kunt u een beroep doen op onze helpdesk. De helpdesk is bereikbaar via e-mailadres info@mondzorginkaart.nl, op telefoonnummer 088 12 63 912 en via de website. De helpdesk is vanaf 13 juni tot en met 20 augustus bereikbaar van: Maandag tot en met vrijdag van 9.00-18.00 uur Op de website waar u kunt inloggen op de portal vindt u ook allerlei informatie over het onderzoek en een lijst met antwoorden op veel gestelde vragen. Onderdelen van de vragenlijst De vragenlijst dient u uiterlijk op 20 augustus 2013 te hebben ingevuld en geaccordeerd. Deze vragenlijst bestaat uit de volgende onderdelen: Onderdeel A Gegevens contactpersoon B C D E F Kenmerken van de praktijk De kosten en opbrengsten Tijdsbesteding Productie en prestaties Afsluiting van de vragenlijst 2

Invulinstructie Inloggen Inloggen kan met persoonlijke inloggegevens, een unieke combinatie van inlogcode en wachtwoord. De inloggegevens zijn opgenomen in het aan u verstrekte informatieverzoek van de NZa. Indien u problemen heeft met inloggen, kunt u contact opnemen met de helpdesk (zie vorige pagina). Nadat u uw inloggegevens heeft ingevoerd, drukt u op de knop Verder. Menu In het menu aan de linkerzijde kunt u doorklikken naar de verschillende onderdelen van de vragenlijst. U kunt deze onderdelen stap voor stap doorlopen door linksonder te klikken op de knop Verder. De portal bevat een pdf-bestand van de complete vragenlijst en biedt dus de mogelijkheid om de complete vragenlijst in zijn geheel uit te printen en te bestuderen voordat u begint met het (laten) invullen van de vragenlijst. U kunt verschillende mensen onderdelen van de vragenlijst laten invullen (bijvoorbeeld administratief medewerkers en uw accountant of administrateur) door hen de inloggegevens ter beschikking te stellen. Invullen en wijzigen van gegevens Wanneer u gegevens wilt invullen, wijzigen of verwijderen: klikt u rechtsboven op de knop Wijzig uw gegevens. Hiermee worden de mogelijke antwoordcategorieën getoond. Nadat u de gegevens ingevuld of gewijzigd hebt, kunt u op de knop Sla op klikken. Let op dat u niet op de knop Annuleer klikt. Door middel van de knop Print kunt u, indien gewenst, de betreffende pagina afdrukken. Bovendien kunt u naar het einde van de vragenlijst in deel F gaan en een pdf-bestand van de door u tot op dat moment ingevulde gegevens laten maken. Uploaden Voor een aantal vragen maken wij gebruik van een invulformulier in Excel ( uploadformulier ). Dit formulier kunt u downloaden, door op het betreffende linkje in de vragenlijst te klikken. Nadat u het formulier hebt ingevuld, dient u het op uw eigen computer op te slaan. Daarna kunt u het formulier uploaden, via de daarvoor beschikbare knop. Foutmeldingen Wanneer u antwoorden invoert, kan het gebeuren dat er een foutmelding verschijnt. Vaak komt dit omdat er bijvoorbeeld te veel cijfers staan bij een telefoonnummer, of omdat er achter een antwoord nog een spatie staat. 3

Uitloggen Wanneer u klaar bent met het invoeren van de antwoorden, dan kunt u na het opslaan van de gegevens via de knop Uitloggen (rechtsboven in het scherm) weer uit het menu. Let op: het opslaan van de gegevens dient handmatig te gebeuren middels de knop Opslaan. Definitief maken U kunt het invullen van de vragenlijst op ieder moment afbreken (vergeet niet om op te slaan!) zodat uzelf of een ander op een later tijdstip verder kan werken. Wanneer u alle vragen van een bepaald onderdeel heeft afgerond heeft u de mogelijkheid om een onderdeel definitief te maken. U dient hiervoor de antwoorden op de vragen op te slaan. Indien er niet opgeslagen wordt kan er niet verder worden gegaan naar het volgende deel van de vragenlijst. U hebt de mogelijkheid om uw antwoorden te downloaden via de link Rapport. Dit rapport is een pdf-bestand waar uw gegeven antwoorden in verwerkt zijn. 4

Wanneer u gegevens wilt invullen, wijzigen of verwijderen: klikt u rechtsboven op de knop Wijzig uw gegevens. Deel A: gegevens met betrekking tot het invullen van de vragenlijst. Om ons een bevestiging te geven dat wij uw praktijk hebben bereikt en u effectief kunnen bereiken vragen wij u om deel A van deze vragenlijst zo snel mogelijk in te vullen en via opslaan met ons te delen. In deel A wordt u enkel gevraagd om gegevens over uw contactpersoon voor dit onderzoek in te vullen. U kunt beginnen met in te vullen door rechtsboven op de knop Wijzig uw gegevens te klikken. Nadat u de gegevens ingevuld of gewijzigd hebt, kunt u op de knop Sla op klikken. De vragenlijst bestaat uit een aantal onderdelen. Wij gaan ervan uit dat binnen een praktijk één persoon eindverantwoordelijk is voor het invullen van de vragenlijst. We beschikken graag over de gegevens van degene die als contactpersoon voor deze vragenlijst optreedt (functie en contactgegevens), zodat wij, in geval van vragen over de ingevulde antwoorden en voor het verstrekken van praktische informatie, contact op kunnen nemen. Uw contactgegevens voor dit onderzoek 1. Naam contactpersoon (dus de naam van degene die contactpersoon is voor deze vragenlijst): 2. De functie van de contactpersoon binnen de praktijk: 3. Het telefoonnummer waarop wij de contactpersoon kunnen bereiken over dit onderzoek: 4. Welke tijden bent u het best bereikbaar voor eventuele vragen over deze vragenlijst: Voor 9.00 uur 9.00-17.00 uur Na 17.00 uur Anders, namelijk 5. Via welk e-mailadres bent u bereikbaar voor vragen over dit onderzoek?: Wij verzoeken u dit onderdeel zo spoedig mogelijk in te vullen. 5

Deel B: kenmerken van de praktijk. Dit onderdeel van de vragenlijst richt zich op de structuurkenmerken van uw praktijk zoals de omvang, rechtsvorm, eigendomsstructuur en de fysieke kenmerken van de praktijk. Daarbij wordt niet alleen uitvraag gedaan naar de huidige situatie maar ook naar de ontwikkelingen in de afgelopen jaren (sinds 1 januari 2011). In dit deel B kunt u de vragen over de volgende onderdelen verwachten: - praktijkgegevens: identificatie van de praktijk (vestigingsplaats en soort praktijk); - vragen over de eigenaar en de rechtsvorm van de praktijk; - vragen naar de omvang van de praktijk; - vragen over de praktijkvoering. Bijvoorbeeld: is de praktijkeigenaar ook eigenaar van het pand, waarin de praktijk is gevestigd? Het object van dit onderzoek is de praktijk De praktijk wordt om dit onderzoek mogelijk te maken omschreven als: de aangeschreven rechtsvorm die de prestaties mondzorg declareert, als dit een eenheid is waarvoor een afzonderlijke administratie wordt bijgehouden waarbij opbrengsten en kosten inzichtelijk worden gemaakt. Dit kan bijvoorbeeld voor een belastingaangifte zijn. Voor ketens geldt dat een praktijk wordt gedefinieerd als onderdeel van een groter verband (keten) waarvoor geldt dat de praktijk zelfstandig declareert, er voor de praktijk apart gegevens over kosten, opbrengsten, prestaties en tijdsbesteding worden bijgehouden en dat een evenredig deel van de gemeenschappelijke kosten aan de eenheid kan worden toegerekend. Als u naar aanleiding van bovenstaande beschrijving nog vragen heeft wat u in uw situatie als de praktijk moet beschouwen, neemt u dan contact op met de helpdesk. Als u uw situatie en vraag mailt naar info@mondzorginkaart.nl nemen wij contact met u op, na eventueel met de NZa te hebben afgestemd. Op deze wijze voorkomt u dat u de verkeerde informatie verzamelt en aanlevert en daarmee eventueel dubbel werk moet doen. Praktijkgegevens Deze gegevens worden gebruikt voor validatiedoeleinden en om te voorkomen dat u dubbel aangeschreven kan worden als uw KvK-adres bijvoorbeeld afwijkt van uw praktijkadres. Naam praktijk: Straat en huisnummer: Postcode en plaats: AGB-code praktijk: 6

- Houdt de praktijk zich specifiek bezig met Jeugdtandverzorging (JTV) en beschikte de praktijk in 2012 en / of 2011 over een rechtsgeldige tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor het declareren van kosten voor de haal- en brengservice en/of het in rekening brengen van een risicotoeslag? Nee Ja, let dan extra op bij de vragen inzake de Winst & Verliesrekening en gebruik in dat blok bij de templates de tabbladen specifiek opgesteld voor jeugdtandverzorging. Gegevens eigenaar en rechtsvorm Deze gegevens worden uitgevraagd voor de interpretatie van verschillen in kostenstructuren en kostenniveaus en om de door u in deze vragenlijst verschafte financiële informatie beter te kunnen duiden. De rechtsvorm is ook relevant om kostengegevens van alle typen praktijken vergelijkbaar te maken. Sommige vragen in deel D van de vragenlijst zijn daarom gekoppeld aan de rechtsvorm. 6. Welke rechtsvorm had uw praktijk per 31 december 2012? Eenmanszaak V.o.f. Openbare Maatschap (Wanneer de maten in een maatschap aan het rechtsverkeer deelnemen onder een gemeenschappelijke naam, spreekt men van een openbare maatschap. ) Stille Maatschap (De stille maatschap is een samenwerking tussen meerdere partijen, waarbij het kenmerk is dat deze samenwerking niet extern bekend is.) BV Stichting Anders 7. Wat is de startdatum van uw praktijk in de huidige rechtsvorm? 8. Indien uw praktijk de afgelopen drie jaar (sinds 1 januari 2011) van rechtsvorm is veranderd, wat was de rechtsvorm voorheen? Deze vraag is voor ons relevant omdat dit betekent dat gegevens uit verschillende jaren niet één op één vergelijkbaar zijn en hiervoor moeten worden gecorrigeerd. Eenmanszaak V.o.f. Openbare Maatschap (zie definitie vraag 6) Stille Maatschap (zie definitie vraag 6) BV Stichting Anders Niet van toepassing, de rechtsvorm is afgelopen drie jaar niet veranderd 7

9. Is deze praktijk een voortzetting van een bestaande praktijk? Nee Ja 10. Wat is de startdatum van de praktijk? (Het gaat hier om de allereerste oprichting van de praktijk dus voor eventuele overnamen en wijzigingen van rechtsvorm). Indien deze praktijk voor 1-1-1990 is gestart kunt u hier 1-1-1990 opnemen. De grens van 1-1-1990 wordt gehanteerd omdat bij een eerdere start de startdatum vaak niet bekend is en men bovendien vaak investeringen al heeft vervangen. 11. Zijn er plannen om het komende jaar veranderingen door te voeren op het gebied van de rechtsvorm of de eigendomsstructuur? Nee Ja, licht toe.. 12. Zijn er plannen om binnen vijf jaar uw praktijk te beëindigen? Ja ( ga verder naar vraag 12.1) Nee ( ga verder naar vraag 13) 12.1 Om welke reden wordt de praktijk dan beëindigd? Vanwege pensioen Vanwege arbeidsongeschiktheid Vanwege aansluiting bij een groepspraktijk en/of keten Om een andere reden 12.2 Binnen welke termijn, in maanden, wordt de praktijk dan beëindigd? Indien bekend geef hier het aantal maanden. Onbekend 13. Is de praktijk tussen 1-1-2011 en 31-12-2012 van eigenaar veranderd? Nee Ja 14. Hoeveel praktijkeigenaren had uw praktijk per 31-12-2012, die ook zorginhoudelijk actief waren in de praktijk? 14.1 Zijn er praktijkeigenaren tussen 1-1-2011 en 31-12-2012 bijgekomen of weggegaan die ook zorginhoudelijk actief waren in de praktijk? Ne Ja 8

De omvang van de praktijk Dit onderdeel van de vragenlijst is gericht op de omvang van de praktijk. Deze informatie is nodig om uiteindelijk een relatie te kunnen leggen tussen de prestaties van de praktijk, de daarmee samenhangende productiecapaciteit (mensen, behandelstoelen, behuizing) en de daarmee samenhangende kosten en opbrengsten. 15. Hoeveel behandelstoelen* had u ultimo 2012? *Het betreft hier een behandelstoel, die in gebruik is voor het verrichten van patiëntgebonden activiteiten. Indien sprake is van een gedeelde behandelstoel, bv. als de behandelstoel wordt gedeeld met een andere praktijk, dan deze stoel naar rato meenemen. 16. Hoeveel actieve patiënten* had uw praktijk in 2012? *Het betreft hier het aantal unieke patiënten die dit jaar voor behandeling of controle de praktijk hebben bezocht. 17. Hoeveel actieve patiënten* had uw praktijk in 2011? *Het betreft hier het aantal unieke patiënten die dit jaar voor behandeling of controle de praktijk hebben bezocht. Vragen over de huisvesting van de praktijk In dit onderdeel vindt u een aantal vragen die ingaan op de specifieke kenmerken van de huisvesting van uw praktijk. Onder andere wordt gekeken naar de praktijkruimten/vestigingen (zijn deze gekocht of gehuurd, zelfstandig of vast aan het woonhuis, en welke oppervlakte hebben deze ruimten). De reden om hier zo uitgebreid vragen over te stellen is dat wij variatie tussen praktijken willen kunnen verklaren. Als u in de loop van de onderzoeksperiode van pand veranderd bent, vult u dan de meest recente gegevens in. Voor deze ondersteunende analyse vragen wij u dan niet om informatie te achterhalen over uw oude huisvesting. 9

NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Daarin is ruimte voor 60 vestigingen. Bij de vragen 19 tot en met 23 worden de adresgegevens automatisch gevuld. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Daarin is ruimte voor 60 vestigingen. De adresgegevens worden automatisch overgenomen uit vraag 18. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Daarin is ruimte voor 60 vestigingen. De adresgegevens worden automatisch overgenomen uit vraag 18. 10

21. Hoeveel vierkante meters (m2) beslaat de praktijkruimte* op dit adres? Hoeveel vierkante meters hiervan zijn gehuurd en hoeveel vierkante meters hiervan zijn in eigendom? Vul voor alle vestigingen de vierkantemeters (m2) praktijkruimte in. *Het totaal aantal m2 vloeroppervlak, dat gebruikt wordt voor het uitoefenen van de praktijk. Het betreft de m2 inclusief de vierkante meters van de nevenvestigingen. Het gebruikte aantal m2 wordt bepaald door het aantal m2 voor behandelruimte, röntgenkamer, sterilisatieruimte, techniekruimte, wachtruimte, opgang, laboratorium, werkkamer, kantoor, rustruimte, pantry en berg- en archiefruimte vast te stellen. Onder de definitie zijn niet begrepen privé bewoonde delen van het pand, bijgebouwen, garage en leegstaande ruimten. Gevraagd wordt naar een zo nauwkeurig mogelijke schatting. Er behoeft uitdrukkelijk geen makelaars/taxatierapport te worden opgesteld. Straat Huisnummer Postcode Plaats Aantal vierkante meters (m2) praktijkruimte Aantal vierkante meters (m2) van de praktijkruimte dat is gehuurd Aantal vierkante meters (m2) praktijkruimte in eigendom Vestiging 1: 0 0 0 0 Vestiging 2: 0 0 0 0 NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Daarin is ruimte voor 60 vestigingen. De adresgegevens worden automatisch overgenomen uit vraag 18. 22 Indien van toepassing wat zijn de huurkosten van het pand op dit adres waarin uw praktijk is gevestigd voor 2011 en 2012? Vul voor alle vestigingen de jaren 2011 en 2012 het huurbedrag per maand in. Straat Huisnummer Postcode Plaats Huurbedrag in Euro's per maand 2012 Huurbedrag in Euro's per maand 2011 Vestiging 1: 0 0 0 0 Vestiging 2: 0 0 0 0 NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Daarin is ruimte voor 60 vestigingen. De adresgegevens worden automatisch overgenomen uit vraag 18. 23. Indien van toepassing: wat is de huidige WOZ-waarde van dit pand in eigendom op dit adres (peildatum 1-1-2011, beschikking 2012)? Vul voor alle vestigingen de WOZ-waarde in. Straat Huisnummer Postcode Plaats WOZ waarde in Euro's (totale pand) Vestiging 1: NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Daarin is ruimte voor 60 vestigingen. De adresgegevens worden automatisch overgenomen uit vraag 18. 11

Deel C: de kosten en opbrengsten van de mondzorg Financiële administratie Voor de onderbouwing van de tarieven voor 2014 heeft de NZa informatie nodig over de feitelijke opbrengsten en kosten van Nederlandse praktijken die mondzorg leveren. Weergeven van de kosten en opbrengsten na afloop van het jaar gebeurt voor een rechtspersoon in de vorm van een balans en een winst- en verliesrekening. In het geval van een praktijk gevoerd door een natuurlijk persoon, worden deze gegevens veelal rechtstreeks in de aangifte inkomstenbelasting opgenomen, waarbij andere definities worden gehanteerd. Om deze reden vindt u soms een splitsing in onze uitvraag tussen natuurlijke personen en rechtspersonen. U krijgt dan verschillende vragen te zien die zo veel mogelijk bij voor u al beschikbare informatie aansluiten. Voor het vaststellen van de kosten en opbrengsten bij onderstaande vragen is het onderzoeksobject de praktijk. Als het u niet precies duidelijk is wat in uw geval de relevante eenheid, praktijk is waarvoor u de gegevens in moet vullen, neemt u dan zeker contact op met de helpdesk via info@mondzorginkaart.nl. Als u uw situatie en twijfels hierover per mail opstuurt nemen wij contact met u op om samen met u de juiste eenheid te identificeren. Uitgangspunt daarbij is steeds dat wij een eenheid zoeken waarvoor betrouwbare en volledige gegevens over kosten, opbrengsten, tijdsbesteding en prestaties beschikbaar zijn. WINST- EN VERLIESREKENING De antwoorden op de vragen dienen aan te sluiten op uw jaarrekening of fiscale aangifte (tenzij expliciet anders aangegeven). 24. Vul uw totale praktijkopbrengsten (omzet) in voor 2011 en 2012. En specificeer uw praktijkopbrengsten voor 2011 en 2012. Omzet mondzorg is de voor dit onderzoek relevante omzet voor uw verrichtingen. U kunt deze als volgt berekenen: Trek van de door u opgegeven totale praktijkopbrengsten (omzet) af: de Omzet Techniek in eigen beheer, de Correcties uit voorgaande perioden en de overige opbrengsten af Wat overblijft is de Omzet Mondzorg. 12

31.12.2012 31.12.2011 Toelichting Specificatie omzet: Omzet techniek in eigen beheer Correcties voor voorgaande perioden Overige opbrengsten* Omzet mondzorg Totaal opbrengsten (controletelling) * Overige opbrengsten: bijvoorbeeld verhuur bedrijfsruimte, overige verkopen zoals whitening producten, artikelen gebitsverzorging etc. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel (template Winst & Verliesrekening). Voor JTV s is er een aangepaste variant van deze vraag aanwezig in de uploadsheet. 25 Wat is de omvang van de kosten van techniek en materiaal, exclusief loonkosten eigen praktijk? Bij regels, die niet van toepassing zijn, vult u nul in. Kosten van techniek en materiaal Techniekkosten voor techniek in eigen beheer Kosten ingekochte techniek Kosten materiaal Kosten van de overige opbrengsten Totale kosten van techniek en materiaal NB; de kosten van bedrijfskleding worden onder de overige personeelskosten gerangschikt. Bij de volgende vragen kunt u een specificatie geven van uw kosten. 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel (template Winst & Verliesrekening). 26. Vul de kosten in, verdeeld over onderstaande hoofdcategorieën. Bij iedere categorie kosten treft u een toelichting over de kosten die deel uitmaken van deze kostencategorie, en dient u de bedragen voor elk van deze componenten in te vullen. Deze tellen dan op tot de totale kosten voor elk van de onderstaande hoofdcategorieën kosten: Kosten A) Personeelskosten B) Huisvestingskosten C) Verkoopkosten D) Algemene kosten E) Financiële baten en lasten* F) Afschrijvingskosten G) Overige kosten Totale kosten * Inclusief vergoeding voor ingebracht kapitaal NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel (template Winst & Verliesrekening). Voor JTV s is er een aangepaste variant van deze vraag aanwezig in de uploadsheet. 13

Invullen hoofdcategorieën kosten A) Wat is de omvang van de totale personeelskosten van uw praktijk? Bij regels die niet van toepassing zijn, vult u nul in. Personeelskosten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting - Lonen en salarissen - Kosten van waarneming (tandartsen op provisiebasis) - Beloningen op basis van ZZP-overeenkomsten - Sociale lasten - Pensioenpremies - Kosten ingehuurd personeel - Overige personeelskosten: (studiekosten; bedrijfskleding; reiskostenvergoeding; arboverzuimbegeleiding; kantinekosten; geschenken personeel; bijdrage personeelsvereniging) Totaal personeelskosten (B) Wat is de hoogte van de huisvestingskosten van de praktijk? Bij regels die niet van toepassing zijn, vult u nul in. Huisvestingskosten - Huur (lease) onroerende zaken - Grondlasten en belasting - Kleine aanschaffingen / dagelijks onderhoud - Schoonmaakkosten - Gas, water en elektra - Dotatie groot onderhoud - Overige huisvestingskosten Totale huisvestingskosten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting (C) Wat is de hoogte van de verkoopkosten van de praktijk? Bij regels, die niet van toepassing zijn, vult u nul in. Verkoopkosten - Dotatie voorziening debiteuren - Overige verkoopkosten* Totale verkoopkosten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting * Reclame en advertenties, incassokosten, huur schilderijen, representatiekosten, dinerkosten e.a. 14

(D) Hoeveel bedragen de algemene kosten van de praktijk? Bij regels die niet van toepassing zijn, vult u nul in. Algemene kosten - Kwaliteit en Certificering (HKZ, e.a.) - Kosten automatisering - Vervoerskosten/autokosten - Verzekeringen betaald door de praktijk: o Ziektekostenverzekering betaald door de praktijk totaal - waarvan ten behoeve van eigenaren o Arbeidsongeschiktheidsverzekering betaald door de praktijk totaal - waarvan ten behoeve van eigenaren o Pensioenverzekering en andere pensioenkosten betaald door de praktijk totaal - waarvan ten behoeve van eigenaren o overige verzekeringen betaald door de praktijk - waarvan ten behoeve van eigenaren - Accountants- en advieskosten - Kosten factoring - Overige algemene kosten (kantoorbenodigdheden, wachtkamerlectuur, onderhoud kantoorinventaris, juridisch advies, contributies en vakliteratuur) Totale algemene kosten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting (E) Hoeveel bedragen de financieringsbaten en -lasten van de praktijk? Bij regels die niet van toepassing zijn, vult u nul in. Financieringsbaten en lasten - Rentebaten en soortgelijke opbrengsten - Rentebaten rekening-courant kredietinstellingen / banken - Rentebaten bank - Rentelasten en overige kosten bank -waarvan ten behoeve van de financiering van goodwill voor de verkrijging van de praktijk - Uitgekeerde vergoedingen aan eigenaren voor ingebracht kapitaal Overige financiële lasten Saldo van financieringsbaten en lasten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting 15

(F) Afschrijvingskosten Afschrijvingskosten - Afschrijvingskosten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting (G) Overige kosten: specificeer hier de kosten van uw praktijk die u niet heeft onder kunnen brengen bij voornoemde categorieën A t/m F Overige kosten - - -. Totaal overige kosten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting 27. Wat is de omvang van de niet uit jaarrekening of fiscale aangifte van de praktijk blijkende praktijkkosten? Niet uit de financiële administratie blijkende praktijkkosten Meewerkende partner of privé betaalde ondersteuners:* - waarvan toegerekende kosten administratief werk** - waarvan toegerekende kosten afsprakenmanagement - anders, namelijk.. - Financieringskosten praktijkpand in privé eigendom - Afschrijvingskosten praktijkpand in privé eigendom - Overige kosten praktijk betaald in privé*** - Overig, namelijk: Totaal niet uit de financiële administratie blijkende praktijkkosten 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting * U kunt hier een schatting opnemen van arbeidsbeloning die in verhouding staat tot de uitgevoerde werkzaamheden bij een normaal uurtarief bij inhuur voor dit soort werkzaamheden. U mag hier een schatting maken. In deel D wordt de tijdsbesteding van deze medewerkers uitgevraagd. U neemt de betreffende medewerker in onderdeel D op onder onbezoldigd. ** Het betreft hier b.v. het uitvoeren van administratieve werkzaamheden door onbezoldigd meewerkend partner. *** Hier kunt u de kosten voor de praktijk opnemen die u in privé heeft betaald, bijvoorbeeld abonnementskosten op zakelijke vakbladen (vakliteratuur) en cursussen/opleidingen die in het verlengde liggen van de praktijk, beperking hierbij is dat u hier alleen die kosten dient mee te nemen die ook door de fiscus zouden worden geaccepteerd als zijnde praktijkkosten. De kosten van een internetaansluiting voor uzelf en de praktijk samen worden bijvoorbeeld niet geaccepteerd. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel (template Winst & Verliesrekening). 16

28. Gestandaardiseerde afschrijvingslasten Wij vragen aan uw om de gestandaardiseerde afschrijvingslasten te baseren op uw administratie, ga daarbij uit van de werkelijke kosten voor investeringen, desinvesteringen e.a. De staat van vaste activa, die u hiervoor nodig heeft, kunt u hier downloaden. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel (template Staat van Vaste Activa). 29. Wat is de omvang van de belastbare winst uit de mondzorgonderneming(en) voor de praktijk over het resultaat in 2012 en 2011? Dit is een post die niet onder de hoofdcategorieën valt. Natuurlijk persoon, vul de belastbare winst uit de mondzorgonderneming(en), zoals is meegenomen in de IB_ aangifte, in voor de gegeven jaren (natuurlijke personen zoals een eenmanszaak, maatschap of Vof). Rechtspersoon vul belastbare winst uit de mondzorgonderneming(en) in voor de gegeven jaren (rechtspersonen zoals een BV of een stichting). Te betalen belastingen 2012 2011 De Belastbare winst uit mondzorgonderneming(en) 30 Factoring en betalingstermijn: a. Laat u uw declaraties verzorgen door een factoringmaatschappij? Nee Ja, door.. b. Welke betalingstermijn hanteert uw factoringmaatschappij namens u, of hanteert u zelf?.. dagen 17

BALANS Om zicht te krijgen op de historische investeringen en financiering van uw praktijk vragen wij u ook om balansgegevens. Voor het invullen van deze vragen dient u zich te baseren op de gegevens uit uw jaarrekening of fiscale aangifte zoals nader geformuleerd in de invulformats en de daarbij geleverde toelichting. 31 Invullen van balansgegevens voor de jaren 2012 en 2011. Er zijn twee invulformats opgesteld één voor natuurlijke personen en één voor rechtspersonen. Via onderstaande buttons wordt u doorgezet naar het invulformat. Kies van de onderstaande links degene die aansluit op de rechtsvorm van uw praktijk. BALANS RECHTSPERSOON Deze informatie kunt u overnemen uit uw jaarrekening of fiscale aangifte. Bij regels, die niet van toepassing zijn, vult u nul in. BALANS 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting Immateriële vaste activa Goodwill¹ (bijv. overname cliëntenbestand) Overige immateriële vaste activa Totaal immateriële vaste activa 0 0 Materiële vaste activa Gebouwen Kantoorinrichting & inventaris Praktijkinstrumentarium ICT Vervoermiddelen Overige materiële vaste activa Totaal materiële vaste activa 0 0 Financiële vaste activa Waarborgsommen Deelnemingen Overige financiële vaste activa Totaal financiële vaste activa 0 0 TOTAAL VASTE ACTIVA 0 0 Voorraden 18

Vorderingen Debiteuren en factoring Nog te factureren Actieve belastinglatentie Belastingen en sociale premies Vooruitbetaalde kosten Overige vorderingen en overlopende activa Totaal vorderingen 0 0 Liquide middelen TOTAAL VLOTTENDE ACTIVA 0 0 TOTAAL ACTIVA 0 0 BALANS 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting Eigen vermogen Geplaatst kapitaal Wettelijke en statutaire reserves Overige reserves Totaal eigen vermogen 0 0 Voorzieningen Pensioenen Latente belastingen Groot onderhoud Overige voorzieningen Totaal voorzieningen 0 0 Langlopende schulden Schulden aan kredietinstellingen / banken Leningen participanten Overige langlopende leningen Totaal langlopende schulden 0 0 Kortlopende schulden Rekening-courant kredietinstellingen / banken Crediteuren Schulden aan verbonden partijen Schulden aan groepsmaatschappijen Te betalen loonheffing Te betalen pensioenpremies Te betalen vennootschapsbelasting 19

Nog te betalen commissie tandartsen Nog te betalen netto lonen Overige schulden en overlopende passiva Totaal kortlopende schulden 0 0 Totaal Passiva 0 0 ¹ Volgens art. 2:365 lid 1 BW is goodwill een immaterieel vast actief. Een immaterieel vast actief is een identificeerbaar niet-monetair actief zonder fysieke gedaante, dat wordt gebruikt voor productie, aflevering van goederen of diensten, voor verhuur aan derden of voor administratieve doeleinden (RJ 210.104). NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. BALANS NATUURLIJK PERSOON Deze informatie kunt u overnemen uit uw jaarrekening of fiscale aangifte. Bij regels, die niet van toepassing zijn, vult u nul in. BALANS 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting Immateriële vaste activa Goodwill¹ (bijv. overname cliëntenbestand) Overige immateriële vaste activa Totaal immateriële vaste activa 0 0 Materiële vaste activa Gebouwen Kantoorinrichting & inventaris Praktijkinstrumentarium ICT Vervoermiddelen Overige materiële vaste activa Totaal materiële vaste activa 0 0 Financiële vaste activa Waarborgsommen Overige financiële vaste activa Totaal financiële vaste activa 0 0 TOTAAL VASTE ACTIVA 0 0 Voorraden 20

Vorderingen Debiteuren en factoring Nog te factureren Belastingen en sociale premies Vooruitbetaalde kosten Overige vorderingen en overlopende activa Totaal vorderingen 0 0 Liquide middelen TOTAAL VLOTTENDE ACTIVA 0 0 TOTAAL ACTIVA 0 0 BALANS 31.12.2012 31.12.2011 Toelichting Eigen vermogen Kapitaal Totaal eigen vermogen 0 0 Voorzieningen Pensioenen Groot onderhoud Overige voorzieningen Totaal voorzieningen 0 0 Langlopende schulden Schulden aan kredietinstellingen / banken Leningen participanten Overige langlopende leningen Totaal langlopende schulden 0 0 Kortlopende schulden Rekening-courant kredietinstellingen / banken Crediteuren Te betalen loonheffing Te betalen pensioenpremies Nog te betalen commissie tandartsen Nog te betalen netto lonen Overige schulden en overlopende passiva Totaal kortlopende schulden 0 0 Totaal Passiva 0 0 21

¹ Volgens art. 2:365 lid 1 BW is goodwill een immaterieel vast actief. Een immaterieel vast actief is een identificeerbaar niet-monetair actief zonder fysieke gedaante, dat wordt gebruikt voor productie, aflevering van goederen of diensten, voor verhuur aan derden of voor administratieve doeleinden (RJ 210.104). NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. 32 Toelichting langlopende schulden, kunt u in onderstaande tabel aangeven tegen welk rentepercentage deze leningen aan u zijn verstrekt? Langlopende schulden Leningen participanten Overige langlopende leningen Anders, namelijk: Totale omvang van de schuld per 31-12-2012 Rente percentage per 31-12-2012 22

Deel D: Tijdsbesteding In dit deel van de vragenlijst treft u vragen aan over de samenstelling van de praktijk (zowel qua aanwezige specialismen als qua aantal en type medewerkers), en over de tijdsbesteding en salariëring per medewerker. Samenstelling van de praktijk: behandelaars NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. In dit uploadsheet kunnen tot 100 behandelaren worden ingevuld. De gegevens over de arbeidsrelatie en het specialisme, worden automatisch overgenomen bij de vragen 34,35, 39, 40, 43 en 44. De keuzes bij soort arbeidsrelatie ( Eigenaar niet in, Eigenaar in, behandelaar in, Ingehuurd, Onbezoldigd, Anders namelijk) zijn opgenomen in een keuzelijst evenals de keuzes bij werkzaam als (Tandarts, - Mondhygiënist, Orthodontist, Tandprotheticus, Preventie-assistent, - Anders namelijk ). 34. Vul voor iedere behandelaar in uw praktijk de volgende tabel in. Doel van deze tabel is om de beschikbaarheid per behandelaar voor patiëntgebonden activiteiten in 2012 in kaart te brengen. Behandelaars Soort arbeidsrelatie Werkzaam als: Weken niet beschikbaar in 2012 Beschikbaarheid in weken in 2012 ** Door verlof (in weken) Door opleiding (in weken) Door ziekteverzuim (in weken) Door overige oorzaken, inclusief tijdelijke arbeidsrelatie* (in weken) Behandelaar A: Dropdown keuze: - Eigenaar niet in -Eigenaar in - Behandelaar in - Ingehuurd - Onbezoldigd - Anders namelijk Keuzelijst: - Tandarts - Mondhygiënist - Orthodontist - Tandprotheticus - Preventieassistent - Anders namelijk 23

*Vul voor de behandelaars die in de loop van 2012 in dienst zijn getreden / uitgetreden en de behandelaars zonder vaste arbeidsrelatie, die voor een beperkte periode werkzaam zijn geweest, het aantal weken in dat men niet aanwezig was in de praktijk. ** De beschikbaarheid in weken voor 2012 wordt door de tabel voorgerekend, controleer dit alstublieft. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is van deze uploadsheet geen voorbeeld opgenomen. 35. Vul voor iedere behandelaar in uw praktijk de volgende tabel in. Doel van deze tabel is om de beschikbaarheid per behandelaar voor-patiëntgebonden activiteiten in 2011 in kaart te brengen. Behandelaars Soort arbeidsrelatie Werkzaam als: Weken niet beschikbaar in 2011 Beschikbaarheid in weken in 2011 ** Door verlof (in weken) Door opleiding (in weken) Door ziekteverzuim (in weken) Door overige oorzaken, inclusief tijdelijke arbeidsrelatie* (in weken) Behandelaar A: Dropdown keuze: - Eigenaar niet in -Eigenaar in - Behandelaar in - Ingehuurd - Onbezoldigd - Anders namelijk Keuzelijst: - Tandarts - Mondhygiënist - Orthodontist - Tandprotheticus - Preventie-assistent - Anders namelijk *Vul voor de behandelaars die in de loop van 2011 in dienst zijn getreden / uitgetreden en de behandelaars zonder vaste arbeidsrelatie die, voor een beperkte periode werkzaam zijn geweest, het aantal weken in dat men niet aanwezig was in de praktijk. ** De beschikbaarheid in weken voor 2011 wordt door de tabel voorgerekend, controleer dit alstublieft. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is van deze uploadsheet geen voorbeeld opgenomen. 24

Samenstelling van de praktijk: ondersteunende medewerker NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. In dit uploadsheet kunnen tot 100 behandelaren worden ingevuld. De gegevens over de arbeidsrelatie en de funtie, worden automatisch overgenomen bij de vragen 37, 38, 45 en 46. De keuzes bij soort arbeidsrelatie ( Eigenaar niet in, Eigenaar in, medewerker in, Ingehuurd, Onbezoldigd, Anders namelijk) zijn opgenomen in een keuzelijst evenals de keuzes voor de functie. 37. Vul voor iedere ondersteunende medewerker in uw praktijk de volgende tabel in. Doel van deze tabel is om de beschikbaarheid per behandelaar voor niet-patiëntgebonden activiteiten in 2012 op hoofdlijnen in kaart te brengen. Medewerkers Soort arbeidsrelatie Functie Weken niet beschikbaar in 2012 Beschikbaarheid in Door verlof weken in 2012 ** (in weken) Door opleiding (in weken) Door ziekteverzuim (in weken) Door overige oorzaken, inclusief tijdelijke arbeidsrelatie* (in weken) Medewerker A: Keuzelijst: - Eigenaar niet in -Eigenaar in - Medewerker In - Ingehuurd - Onbezoldigd - Anders namelijk Keuzelijst: -Directie / management - Tandartsassistent, administratief medewerker, receptionist, en overig. *Vul voor de medewerkers die in de loop van 2012 in dienst zijn getreden / uitgetreden en de behandelaars zonder vaste arbeidsrelatie, die voor een beperkte periode werkzaam zijn geweest, het aantal weken in dat men niet aanwezig was in de praktijk. ** De beschikbaarheid in weken voor 2012 wordt door de tabel voorgerekend, controleer dit alstublieft. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is van deze uploadsheet geen voorbeeld opgenomen 25

38. Vul voor iedere ondersteunende medewerker in uw praktijk de volgende tabel in. Doel van deze tabel is om de beschikbaarheid per medewerker voor niet-patiëntgebonden activiteiten in 2011 op hoofdlijnen in kaart te brengen. Medewerkers Soort arbeidsrelatie Functie Weken niet beschikbaar in 2011 Beschikbaarheid in weken in 2011 ** Door verlof (in weken) Door opleiding (in weken) Door ziekteverzuim (in weken) Door overige oorzaken, inclusief tijdelijk arbeidsrelatie* (in weken) Medewerker A: Keuzelijst: - Eigenaar niet in -Eigenaar in - Medewerker in - Ingehuurd - Onbezoldigd - Anders namelijk Keuzelijst: - Directie / management - Tandartsassistent, administratief medewerker, receptionist, en overig. *Vul voor de medewerkers die in de loop van 2011 in dienst zijn getreden / uitgetreden en de behandelaars zonder vaste arbeidsrelatie, die voor een beperkte periode werkzaam zijn geweest, het aantal weken in dat men niet aanwezig was in de praktijk. ** De beschikbaarheid in weken voor 2011 wordt door de tabel voorgerekend, controleer dit alstublieft. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is van deze uploadsheet geen voorbeeld opgenomen 26

Tijdsbesteding naar type activiteit voor behandelaars In dit onderdeel van de vragenlijst treft u vragen over de tijdsbesteding van behandelaars en medewerkers aan drie typen activiteiten. Direct-patiëntgebonden tijd betreft (klinische) behandelingen zoals het zetten van een kroon. Indirect patiëntgebonden tijd betreft de directe ondersteuning van de (klinische) activiteiten zoals het bijwerken van het patiëntdossier. Nietpatiëntgebonden tijd betreft activiteiten die voor uitoefening van een praktijk moeten worden uitgevoerd maar niet declarabel of patiëntgebonden zijn zoals het bijhouden van de financiële administratie of het volgen van cursussen. 39. Vul voor iedere behandelaar in uw praktijk de volgende tabel inzake tijdsbesteding in uren per week* in: *De tijdsbesteding wordt verdeeld naar het gedeelte van de tijd dat besteed wordt aan direct-patiëntgebonden (stoel- uren), indirect patiëntgebonden (behandeldossier opstellen) en niet-patiëntgebonden activiteiten. Vul onderstaande tabel in op basis van de laatst bekende informatie over het jaar 2013 en 2012. De informatie kunt u invullen op basis van een normale werkweek, dus zonder ziekte, opleiding, feestdagen en dergelijke. **Wij vragen u om deze tabel in te vullen per individuele medewerker. Vul voor de behandelaars die zijn ingehuurd (VAR-WUO en VAR-DGA e.a.) een schatting in van de direct-patiëntgebonden tijd. Indien u geen schatting kunt geven van de direct-patiëntgebonden tijd vult u dan een nul in voor deze behandelaars. U hoeft voor deze behandelaars de indirecte patiëntgebonden tijd en niet patiëntgebonden tijd niet in te vullen. Behandelaar A: Behandelaar B: Soort arbeidsrelatie Keuzelijst: - Eigenaar niet in -Eigenaar in - Behandelaar In - Ingehuurd** - Onbezoldigd - Anders namelijk Werkzaam als: Keuzelijst: - Tandarts - Mondhygiënist - Orthodontist - Tandprotheticus - Preventie-assistent - Anders namelijk Directe patiëntgebonden tijd in een normale werkweek in 2013 in een normale werkweek in 2012 Indirecte patiëntgebonden tijd In een normale werkweek in 2013 in een normale werkweek in 2012 Niet patiëntgebonden tijd in een normale werkweek in 2013 NB: de eerste drie kolommen van de tabel bij vraag 39 worden automatisch gevuld met de in de eerste drie kolommen van de tabel uit vraag 33 ingevulde behandelaars. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is deze uploadsheet hier niet opgenomen in een normale werkweek in 2012 Om de kosten, opbrengsten en prestaties op een juiste wijze af te zetten tegen de tijdbesteding is inzicht nodig in de tijdbesteding voor iedere van de uitgevraagde jaren. 40. Wijkt de tijdsbesteding, zoals aangegeven bij vraag 39 per behandelaar in 2012 af van 2011? We bedoelen hiermee dat een behandelaar een ander takenpakket heeft gekregen, waardoor de tijdsbesteding is gewijzigd. Het is begrijpelijk dat in een mondzorgpraktijk geen week hetzelfde is. We vragen u een gemiddelde week als voorbeeld in gedachten te nemen. Nee Ja ( bij Ja vul tabel vraag 39 in voor 2011) 27

NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. 42. Voor welke differentiaties zijn de behandelaars die actief zijn binnen de praktijk(en) gecertificeerd? Wanneer een differentiatie niet voorkomt, vult u dan in: 0. Let op: het betreft hier alleen geaccrediteerde behandelaars. Wanneer een behandelaar gecertificeerd is voor verschillende differentiaties, verdeel diens uren dan over de differentiaties naar rato van de werkzaamheden (bijvoorbeeld 12 uur parodontologie en 8 uur implantologie). Doel van deze vraag is om de aard van de praktijk te bepalen aan de hand van de inzet op verschillende expertisegebieden. Waren er 2 parodontologen die elk ongeveer 8 uur per week in de praktijk werden ingeroosterd voor direct patiëntgebonden werk, dan vult u dus 2 en 16 in. Differentiatie Parodontoloog (tandarts die een postacademische opleiding Parodontologie heeft gevolgd en is ingeschreven in het register van de NvvP) Endodontoloog (tandarts die een postacademische opleiding Endodontologie heeft gevolgd en is ingeschreven in het register van de NVvE) Implantoloog (tandarts die zich heeft gespecialiseerd in de behandeling met implantaten en is ingeschreven in het register van de NVOI) Pedodontoloog (tandarts die een post initiële scholing in de kindertandheelkunde heeft gevolgd en is ingeschreven in het register van de NVvK) Angstbegeleiding (tandarts die een postacademische opleiding Angstbegeleiding heeft gevolgd en is ingeschreven in het register van de VBTGG) Gerodontoloog (tandarts die een postacademische opleiding Gerodontologie heeft gevolgd en is ingeschreven in het register van de NVGd) Gnatholoog / Kinesioloog (tandarts die een postacademische opleiding Gnathologie/Kinesiologie heeft gevolgd en is ingeschreven in het register van de NVGPT) Maxillo faciaal prothetiek (tandarts gespecialiseerd in tandheelkundige behandeling van aangeboren en verworven afwijkingen in het mondkaakstelsel en dusdanig is ingeschreven in het register van de NVGPT) Gehandicaptenzorg (tandarts die een postacademische opleiding gehandicaptenzorg heeft gevolgd en is ingeschreven in het register van de VBTGG) Andere, namelijk.. Gecertificeerd door:. Aantal behandelaars met deze differentiatie Aantal uren per week direct patiëntgebonden tijd in een normale week in 2012, per differentiatie, (Totaal aantal uren voor alle toenmalige behandelaars in de praktijk inclusief eigenaren) NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang van de tabel is deze hier niet opgenomen. 28

Salariëring 43. Vul op basis van de salarisadministratie / verzamelloonstaat/inhuuradministratie over het jaar 2012 voor iedere behandelaar in uw praktijk de volgende tabel in. Behandelaar A: Soort arbeidsrelatie Werkzaam als: Bruto Loon (inclusief vakantiegeld) Keuzelijst: - Eigenaar in - Behandelaar In - Ingehuurd - Anders namelijk Keuzelijst: - Tandarts - Mondhygiënist - Orthodontist - Tandprotheticus - Preventie-assistent - Anders namelijk Sociale lasten werkgever Pensioenlasten werkgever Totaal 2012 2012 2012 2012 Behandelaar B: NB: de eerste drie kolommen van de tabel bij vraag 43 worden automatisch gevuld met de in de eerste drie kolommen van de tabel uit vraag 33 opgenomen behandelaars. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is deze uploadsheet hier niet opgenomen. 44. Vul op basis van de salarisadministratie / verzamelloonstaat/inhuuradministratie over het jaar 2011 voor iedere behandelaar in uw praktijk de volgende tabel in. Behandelaar A: Soort arbeidsrelatie Werkzaam als: Bruto Loon (inclusief vakantiegeld) Keuzelijst: - Eigenaar in - Behandelaar in - Ingehuurd - Anders namelijk Keuzelijst: - Tandarts - Mondhygiënist - Orthodontist - Tandprotheticus - Preventie-assistent - Anders namelijk Sociale lasten werkgever Pensioenlasten werkgever Totaal 2011 2011 2011 2011 Behandelaar B: NB: de eerste drie kolommen van de tabel bij vraag 44 worden automatisch gevuld met de in de eerste drie kolommen van de tabel uit vraag 33 opgenomen behandelaars. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is deze uploadsheet hier niet opgenomen. 29

45. Vul op basis van de salarisadministratie / verzamelloonstaat/inhuuradministratie voor het jaar 2012 voor de ondersteunende medewerkers van uw praktijk de volgende tabel in. Medewerker A: Soort arbeidsrelatie Functie Bruto loon (inclusief vakantiegeld) Keuzelijst: - Eigenaar in - In - Ingehuurd - Anders namelijk Keuzelijst: - Directie / management - Tandartsassistent, administratief medewerker, receptionist, en overig. Sociale lasten werkgever Pensioenlasten werkgever NB: de eerste drie kolommen van de tabel bij vraag 45 worden automatisch gevuld met de in de eerste drie kolommen van de tabel uit vraag 36 opgenomen medewerkers. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is deze uploadsheet hier niet opgenomen. 46. Vul op basis van de salarisadministratie / verzamelloonstaat/inhuuradministratie voor het jaar 2011 voor de ondersteunende medewerkers van uw praktijk de volgende tabel in. Totaal 2012 2012 2012 2012 Medewerker A: Medewerker B: Soort arbeidsrelatie Functie Bruto loon (inclusief vakantiegeld) Keuzelijst: - Eigenaar in - In - Ingehuurd - Anders namelijk Keuzelijst: - Directie / management - Tandartsassistent, administratief medewerker, receptionist, en overig. Sociale lasten werkgever Pensioenlasten werkgever Totaal 2011 2011 2011 2011 NB: de eerste drie kolommen van de tabel bij vraag 46 worden automatisch gevuld met de in de eerste drie kolommen van de tabel uit vraag 36 opgenomen medewerkers. NB: deze vraag heeft de vorm van een uploadsheet vanuit Excel. Vanwege de omvang is deze uploadsheet hier niet opgenomen. 30

Deel E: productie en prestaties Productie / prestaties (algemene tandartspraktijk) In deze sectie stellen wij vragen om inzicht te krijgen in de productieomvang of het aantal verrichte prestaties van uw praktijk. Dit betreft de verrichtingen die zijn opgenomen in de tariefoverzichten van de NZa voor 2011 en de prestatielijst van de NZa voor 2012. Voor de meest gangbare softwarepakketten treft u op de portal een handleiding die ingaat op de wijze waarop de in dit onderdeel van de vragenlijst gevraagde productiegegevens aan kunt leveren. 47. Welk pakket* gebruikt u voor de registratie van uw productie? Exquise (Vertimart) Simplex (Ge Systems Nederland) Novadent (Complan) Robadent JDS Automatisering Protas TSE Orthwin Anders, namelijk. * Voor een juist beeld van de geleverde prestaties is inzicht in de gefactureerde verrichtingen belangrijk. Veel praktijken hebben namelijk aangegeven dat correcties, zoals die voor dubbel geregistreerde verrichtingen alleen plaatsvinden in de financiële administratie. De data in het productieregistratiesysteem wordt hierop niet aangepast. Een ander voorbeeld is dat de zorgverzekeraar of patiënt aangeeft dat de gefactureerde verrichting niet aansluit bij de geleverde prestatie: dan vindt de correctie veelal alleen plaats in de financiële administratie. 48. Upload hier uw gefactureerde verrichtingen (indien mogelijk inclusief prestatiecode) van het jaar 2012 en 2011 uit uw financiële administratie (debiteurenadministratie) als Excelbestand (indien niet mogelijk in Excel dan in een van de gangbare bestandstypes*). Het gaat hierbij om de prestatie(code), gedeclareerde tarief of prijs en de doorberekende materiaal- en techniekkosten. Indien dit niet mogelijk is vragen wij u om een fysieke uitdraai van de productiegegevens 2012 en 2011 (prestatie(code), gedeclareerde tarief of prijs en de doorberekende materiaal- en techniekkosten) op te sturen naar: Deloitte: ten name van mw. D. Brandenburg Antwoordnummer 8830 3500 ZK Utrecht *NB: de meest gangbare bestandstypes worden ondersteund (.PDF;.XLS;.XLSX; XLT; XLTX;.CSV;.TXT) 49. Levert u de gefactureerde verrichtingen conform vraag 48 aan middels upload of fysieke uitdraai, inclusief bijhorende prestatiecodes? Ja (ga verder naar vraag 53) Nee, exclusief prestatiecodes (ga verder naar vraag 50) 31