Gerrit Terpstra en Kees van Boven, februari 2014
Zorg dichtbij
Zelfzorg
Samenwerking 1e lijn en gemeente Welzijn 1e Lijnszorg OUDEREN
Samenwerking eerste lijn en gemeente Toekomstvisie Landelijk Huisartsen Vereniging
Toekomstvisie huisartsenzorg Huisartsen participeren in het -binnen een wijkgerichte aanpak vd eerstelijnszorg - versterken van de kwaliteit van leven op de vier domeinen van zorg, wonen en sociaal en geestelijk welzijn, ook in relatie tot de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)
Ouderenzorg, analyse en advies uit vele rapporten
Hoe gaan we dat vorm geven? Er komt steeds meer bij` De verzuchting van veel hulpverleners en ambtenaren
Samenwerking hoeft niet veel tijd te kosten, Kun jij mijn planten water geven???
Wat we al weten: conclusie onderzoek screeningouderen in Doesburg Een betere herkenning van sociale beperkingen kan worden gerealiseerd door intensievere samenwerking tussen huisarts en ouderenadviseur, thuiszorg en zorgloket in een zorgteam.
Conclusie onderzoek screeningouderen in Doesburg Met name bij de constatering van kwetsbaarheid met complexiteit van zorg of kwetsbaarheid met sprake van beperkingen in het sociale netwerk, is het aan te bevelen om binnen dit team een (voor alle hulpverleners zichtbare) centrale zorgverlener aan te stellen die interventies coördineert en de voortgang ervan bewaakt
Franekeradeel
De eerste stappen, de geboorte GOED
Begin 2012 Wie zet de eerste stap Wat hebben we al voorhanden?
Huisarts POH Fysiotherapeut Diëtist Wijkverpleegkundige Ergotherapeut Logopedist Mantelzorg Ouderenadviseur Stichting welzijn ouderen.
Vele organisaties in Franeker Het Friese land is zeer actief in publieksvoorlichting, de andere spelers in het veld gebruiken hun website en werken met folders. Signaleren en verwijzen gebeurt casusgewijs. Soms wordt ad-hoceen bijeenkomst bij elkaar geroepen. Het is niet iedereen duidelijk wie met wie overlegd. Screeningen diagnostiek: Er zijn veel screeningsmodellenen protocollen. Deze zijn veelal alleen bekend bij de eigen organisatie.
Informatie-uitwisseling vindt vaak telefonisch/ad-hocplaats, via een zorgmap en via het WMO team. Is er behoefte aan een duidelijk aanspreekpunt? Wie is/zijn dat.
Begeleiding en zorgplan. Wie doet dit en hoe wordt dat gecommuniceerd? Tot nu toe wordt dit veelal binnen de eigen organisatie gedaan. Wel zijn er multidisciplinaire overleggen binnen de eerstelijnszorg soms met mantelzorgers. Wat willen wij?
Enkele praktische voorstellen 1. Informatievoorziening huisartsen 2. Wederzijds loket / aanspreekpunt 3. Informatie in wachtruimten 4. Multidisciplinair overleg 5. GOED Spreekuur Aanvullingen / overige punten
Wat gebeurt er nu in Franeker? Screeningvan de ouderen op kwetsbaarheid binnen de praktijken.
Screening/signalering Screeningin de huisartsenpraktijk met behulp van EASYCARE/GFI. POH worden opgeleid, artsen wordt uitgelegd wat met kwetsbaarheid bedoeld wordt.
Multidisciplinair overleg Opstelling, uitvoering en evaluatie vinden plaats in een multidisciplinair overleg. Implementatie vraagt om duidelijke taak-en rolverdeling en informatie-uitwisseling. 1e Vraag hoe gaan we dat doen? Wie gaan 1e Vraag hoe gaan we dat doen? Wie gaan deel uitmaken van het multidisciplinair overleg? Wie gaat het coördineren?
Huisartsen POH Thuiszorg Fysiotherapie/Mensendieck Diëtiste Mantelzorg Specialist ouderengeneeskunde Zorggroep Tellens Ouderenadviseur SWO Skûle welzijn Tinz (op afroep) Patiënt/cliënt?
Bezoek door de ouderenadviseur of bezoek door praktijkondersteuner in het kader van screening kwetsbare ouderen of aangemeld door één van de deelnemers binnen het project Kwetsbaar? Ja Niet complex Bilateraal overleg Complex Overleg projectgroep, gebruik Tinz applicatie met stoplichtformulier Interventie en casemanagement m.b.v.tinz applicatie, Evaluatie aan de hand van de geregistreerde indicatoren (proces en outcome)
Kwetsbaarheidoordeel hulpverlener/mantelzorger naam en functie: Datum: 12-7-2012 S S -Medicatie F M P Legenda Aankruisen indien van toepassing. Bij het niet kunnen beantwoorden van de kwetsbaarheid in betreffende domein:? Groen: interventie niet nodig Geel: overweeg interventie Rood: interventie noodzakelijk P -Geheugen C S: Lichamelijk functioneren, anders dan medicatie S - Medicatie: medicatiegebruik, polifarmacie, risicovolle medicatie F: Functioneren in het dagelijks leven / mobiliteit / vallen M: Veiligheid / leefomgeving / sociaal netwerk / sociale activiteiten / eenzaamheid / kwaliteit van leven P: Psychisch welbevinden, anders dan geheugen P: Geheugen: Geheugen C: Zintuigen
Wie zijn de betrokken hulpverleners? Wat is uw vraag rondom deze patiënt/cliënt? Graag een korte samenvatting van uw gesprek/onderzoek. Is de cliënt het met u eens? Overeengekomen acties en doorverwijzingen: Zorgplan Probleeminventarisatie met overeengekomen acties en doorverwijzingen (zorgplan) Datum: Zorgcoördinator: Probleem Domei n S F M P C S F M P C S F M P C S F M P C Behandeldoel Acties Door wie Evaluatie datum Is de patiënt het eens met het actieplan en de doorverwijzingen? Ja Nee Voortgang/evaluatie datum: Aanwezig: Uitkomst evaluatie;
Informatie systeem
Informatiesysteem Gemodificeerde TINZ applicatie of iets simpelers Spotdog care of Spotdog meeting? Het multidisciplinaire afstemmen van de zorg voor een kwetsbare oudere m.b.v. de digitale overlegtafel om informatie te delen, veilig te communiceren, rekening houdend met de behoefte van de oudere. In ontwikkeling, veel spelers/aanbieders
It sil heave!