2007 1 MGv 62 13-28 e. de beurs & f.g. zitman 13 Routine Outcome Monitoring Het meten van therapie-effect in de klinische praktijk met webbased software Of een behandeling klinisch effectief is, kun je niet vaststellen met behulp van randomised controlled trials: het moet blijken in de klinische praktijk van alledag. Routine outcome monitoring verschaft daar precieze gegevens over, waar behandelaars en cliënten ook tijdens een behandeling hun voordeel mee kunnen doen. Sinds het voorjaar van 2002 werken de afdeling Psychiatrie van het lumc en de Zuid-Hollandse instelling voor geestelijke gezondheidszorg Rivierduinen samen aan routine outcome monitoring. rom is een methode om de resultaten van een behandeling vast te stellen door periodiek de aard en ernst van de klachten van patiënten te meten. We maken daarbij gebruik van bestaande methoden, technieken en meetinstrumenten. Zogenaamde randomised controlled trails (rct s) zijn het meest geëigend om de werkzaamheid van een behandeling aan te tonen. De eisen die aan dergelijk onderzoek worden gesteld (zuivere patiëntengroepen met weinig comorbiditeit, in tijdsduur gelimiteerde behandelingen afgestemd op de gemiddelde patiënt) garanderen een optimale interne validiteit, maar beperken de generaliseerbaarheid van de bevindingen voor de klinische praktijk. Daar is bijvoorbeeld de duur van de behandeling aanmerkelijk langer dan de twaalf zittingen die een geprotocolleerde behandeling van een rct meestal omvat (De Beurs e.a., 2001). In rct s wordt de klinische effectiviteit (hoeveel patiënten zijn nu feitelijk hersteld na de onderzoeksbehandeling?) zelden gerapporteerd. Kortom, de klinische effectiviteit van de onderzochte behandelingen moet toch vooral gedemonstreerd worden in de klinische praktijk. En daar komt rom bij kijken.
de beurs & zitman Al in 1988 stelde Ellwood voor om op grote schaal bij patiënten gezondheid en functioneren routinematig te laten meten en deze gegevens op te nemen in grote databases (Ellwood, 1988). Dit pleidooi kreeg veel navolging in redactionele bijdragen in tijdschriften (Holloway, 2002; Slade, 2002), maar desondanks blijkt rom slechts incidenteel te worden toegepast. Gilbody e.a. (2002) schatten op basis van de resultaten van een enquête onder 369 psychiaters in Engeland dat slechts 20% van de clinici routinematig of af en toe het resultaat van hun behandeling meet. En waar al aan rom gedaan wordt, gebeurt dat heel verschillend. In dit artikel doen wij de Leidse aanpak van rom uit de doeken. We gebruiken rom allereerst om de aard en de ernst van de klachten van de patiënt bij aanmelding vast te stellen. Dat is belangrijk voor het kiezen van de juiste behandeling. De meetgegevens zijn een aanvulling op het klinische interview dat een patiënt bij intake wordt afgenomen. Maar vooral hopen we een beeld te krijgen van het beloop van de klachten gedurende een bepaalde tijd. Zo kunnen we veranderingen in het klachtniveau uitdrukken in maat en getal. Aan de hand van beloopgegevens kunnen we ook zicht krijgen op het effect van behandeling. De verzamelde gegevens staan uitspraken toe over therapie-effect op individueel niveau (per patiënt), maar ook op groepsniveau (bijvoorbeeld alle patiënten die op een bepaalde manier zijn behandeld of alle patiënten met een bepaalde stoornis). Een belangrijk onderdeel van rom is dat de behandelaar de uitkomst kan bespreken in zijn team en met de patiënt, en zo de behaalde resultaten therapeutisch kan aanwenden. In het lumc en Rivierduinen hebben we ervoor gekozen om rom te starten bij patiënten met stemmings-, angst- en somatoforme stoornissen (de zogenaamde sas-stoornissen). Dit is een vrij homogene groep patiënten met veel onderlinge comorbiditeit (Kessler e.a., 1996) die vooral ambulante zorg krijgen. Met deze drie stoornissen wordt de meerderheid van de patiënten die hulp zoeken in de ggz afgedekt. De ernst van de klachten is bij deze groep goed in kaart te brengen met gestandaardiseerde meetinstrumenten. Op beperkte schaal hebben we ervaring opgedaan met rom voor andere patiëntengroepen, zoals opgenomen patiënten met stemmingsstoornissen of psychotische stoornissen, patiënten in deeltijdbehandeling, en bij specifieke doelgroepen, zoals ouderen en kinderen en jeugd. Meetinstrumenten voor therapie-uitkomst Het effect van therapie kan op drie niveaus worden gemeten: toegenomen algemeen welbevinden, reductie van symptomen en een verbetering in het functioneren (Sperry e.a., 1996). We hebben ervoor gekozen al deze drie
routine outcome monitoring niveaus te meten met vragenlijsten die worden ingevuld door de patiënt zelf, en met beoordelingsschalen die door een onafhankelijke beoordelaar worden ingevuld. De behandelaar wordt (nog) niet gevraagd naar een oordeel over de ernst van de klachten of de vooruitgang in de behandeling. Uitgangspunt bij het opzetten van rom in Rivierduinen was namelijk dat het geen verzwaring van de taak van behandelaars mocht impliceren. Maar omdat de behandelaar een belangrijke bron van informatie is inzake de klinische toestand van de patiënt, zouden we toch graag zien dat de behandelaar periodiek een uitspraak doet over het wel en wee van zijn of haar patiënt. Voor het meten van de klachten hebben we in rom een flink aantal zelfrapportage meetinstrumenten geselecteerd (zie tabel 1). Criteria voor selectie van meetinstrumenten waren hun psychometrische kwaliteit (betrouwbaarheid en validiteit) en hun beschikbaarheid in het publieke domein. De prijs/kwaliteit verhouding van commercieel beschikbare meetinstrumenten is over het algemeen niet gunstig en afdracht van kosten aan rechthebbenden vereist een uitgebreide administratie. Vooralsnog zijn er voldoende vragenlijsten voorhanden, en waar ze niet voorhanden zijn ontwikkelen we ze zelf. De instroom in rom is momenteel bijna tweehonderd patiënten per maand. We kunnen daarom snel eigen psychometrische gegevens en normgegevens van meetinstrumenten verzamelen. Er zijn generieke vragenlijsten en stoornis-specifieke instrumenten. De generieke, zoals de bsi, worden aan alle patiënten aangeboden, ongeacht hun stoornis. Elke patiënt ontvangt ook specifieke meetinstrumenten, voor zijn of haar specifieke stoornis. Ook bij de beoordelingsschalen is een onderverdeling gemaakt in algemene beoordelingsschalen (bijvoorbeeld de gaf-schaal van de dsm-iv of de Clinical Global Impression schalen Ernst en Verbetering) en aandoeningspecifieke schalen (Yale-Brown ocd voor dwangstoornis [ybocd], Panic Disorder Severity Scale [pdss] voor paniekstoornis). Beide typen meetinstrumenten hebben voor- en nadelen: generieke instrumenten maken uitspraken mogelijk over het therapie-effect ongeacht de diagnose en zijn vooral geschikt om de uitkomst van groepen patiënten te vergelijken; stoornisspecifieke lijsten zijn over het algemeen gevoeliger voor verandering, omdat ze precies de symptomen meten waarvoor behandeld wordt. Bijzondere vermelding verdient nog een vragenlijst ter screening van persoonlijkheidspathologie, de Dimensional Assessment of Personality Psychopathology, dapp-bq (Livesley & Jackson, 2006). Van deze lijst hebben we een verkorte versie ontwikkeld, de dapp-sf (De Beurs e.a., 2006; Van Kampen, 2006) die goed voldoet. Het instrument signaleert bij zo n 45% van de ambulante patiënten mogelijke persoonlijkheidsproblematiek, wat goed overeenkomt met prevalentieschattingen van persoonlijkheidsstoornissen onder ambulante patiënten. Referenties voor de gebruikte vragenlijsten zijn opgenomen in een appendix bij dit artikel. 15
de beurs & zitman Tabel 1 Meetinstrumenten in rom voor verschillende stoornissen Zelfrapportage Beoordelingsschalen Generiek BSI, MASQ, SF36, DAPP-SF* CPRS, GAF, CGI Stoornis specifiek Stemmingsstoornis BDI-II, DAS13 MADRS Bipolaire stoornis MRS Angststoornissen Paniekstoornis ACQ, BSQ, POL, AGO PDSS Sociale Fobie SFS, SIAS LSAS Gegen. Angststoornis PSWQ, WDQ Specifieke fobie FSS-IIIr, IFS, POQ Obsessief C. stoornis PADUA, III Y-BOCS PTSS IES, ZIL Somatoforme stoonissen LKV55, IAS SOM(vas) Hypochondrie WI HYP-YB BDD BDD-YB, BDI-II, MU, SFS, SIAS, VOBDD Chron.vermoeidheidssyndroom CIS20R Prikkelbare darm syn. CS-FBD, rome Fybromyalchie FIQ, TAMPA Pijnstoornis PCCL, TAMPA Niet-cardiale pijn borst BSQ Bepaling van therapie-effect Een van de doelen van rom is het ondersteunen van behandelaars. Daarvoor zijn uitspraken nodig over het therapieresultaat bij individuele patiënten in klinisch betekenisvolle termen. Wanneer kunnen we spreken van vooruitgang en wanneer is een patiënt hersteld? Om klinisch relevante verandering vast te stellen, zijn verschillende methoden voorgesteld. Kendall e.a. (1999) zijn hierbij voorstanders van vergelijking met normgegevens (normative comparisons). De patiënt is hersteld als hij of zij net zo scoort als gezonde respondenten. Een uitbreiding van deze methode is voorgesteld door Jacobson e.a. (1999). Zij hebben statistische criteria opgesteld voor betrouwbare en klinische betekenisvolle verandering (Clinical Significant Change). Wil er sprake zijn van klinisch significante verandering bij een patiënt, dan moet
routine outcome monitoring er aan twee criteria worden voldaan: de verandering moet groter zijn dan de meetfout van het instrument om te kunnen spreken van statistisch betrouwbare verandering. Het tweede criterium is gelijk aan dat van Kendall e.a.: de score bij de vervolgmeting moet liggen voorbij een grensscore die de overgang van ziek naar gezond markeert. De meeste navolging kreeg het voorstel van Jacobson e.a. (1999) en wij sluiten met rom daar bij aan. We onderscheiden vijf mogelijke therapie-uitkomsten: herstel (betrouwbare verandering en een nametingscore als een gezond persoon); verbetering (alleen betrouwbare verandering); onveranderd (geen betrouwbare verandering); verslechtering (alleen betrouwbare verergering van de symptomen); terugval (betrouwbare verslechtering en een nametingscore als een ziek persoon terwijl men ervoor als een gezonde scoorde). Wanneer we de voor- en nametingscore van een patiënt in een grafiek weergeven met op de x-as de voormeting en op de y-as de nameting, dan kunnen we de vijf mogelijk uitkomsten weergeven zoals is gedaan in figuur 1. Een gelijke score bij voor- en nameting komt op de diagonaal terecht. Bij voldoende verschil tussen voor- en nameting, maar een nametingscore boven de grensscore voor ziek en gezond, komt het resultaat in het gebied verbetering terecht, enzovoort. 17 WEINIG KLACHTEN NAMETING VEEL KLACHTEN TERUGVAL VERSLECHTERING ONVOLDOENDE VERANDERING VERBETERING HERSTEL WEINIG KLACHTEN VOORMETING VEEL KLACHTEN Figuur 1 Een schematische voorstelling van mogelijke uitkomsten van de behandeling rom in Leiden We beperken ons in eerste instantie tot het verzamelen van diagnostische gegevens en het inschatten van de ernst van de klachten op beoordelingsschalen door de rom-medewerker, en tot zelfrapportage van de patiënt met behulp van vragenlijsten. Deze eerste meting duurt gemiddeld twee uur.
de beurs & zitman De diagnostische status van de patiënt wordt vastgesteld middels een gestandaardiseerd interview, de Mini-plus (Sheehan e.a., 1998). Dit is een gestructureerd interview van 30 tot 45 minuten waarmee wordt nagegaan of de patiënt voldoet aan de dsm-iv criteria van een groot aantal psychiatrische stoornissen (De Beurs & Van Vliet, 2006). Vervolgens wordt de ernst van de klachten door de rom-medewerker beoordeeld op een aantal beoordelingsschalen, zoals de Clinical Global Impression. Soms gebeurt dit aan de hand van een kort interview, bijvoorbeeld bij de Montgomery-Ashberg Depression Rating Scale. Voor een vervolgmeting wordt maar één uur gereserveerd, want dan vervalt het vaststellen van de diagnostische status en de afname van de dapp-sf. Deze meting vindt meestal na drie maanden plaats. De precieze meetmomenten zijn vastgelegd in de protocollen voor de zorgprogramma s voor stemmings-, angst- en somatoforme stoornissen. In Rivierduinen worden patiënten in toenemende mate volgens de richtlijnen van deze zorgprogramma s behandeld (Van Fenema e.a., 2006). Tussentijds meten kan ook, bijvoorbeeld wanneer er belangrijke wijzigingen in de aard van de behandeling plaatsvinden. In de planning zit dat na beëindiging van de behandeling de patiënt na zes en/of twaalf maanden wordt uitgenodigd voor een follow-up meting, om zo na te gaan of het effect van de behandeling in stand is gebleven. Op dit moment wordt de follow-up meting nog niet uitgevoerd. Uitvoering van rom door speciale medewerkers Eerdere pogingen tot het opzetten van een systeem voor rom, bijvoorbeeld bij de angstpolikliniek van de Vrije Universiteit te Amsterdam, wezen uit dat het geheel erg kwetsbaar wordt als je het verwerven van gegevens uitsluitend overlaat aan behandelaars. Sommige behandelaars wisten over een lange periode de juiste meetgegevens te krijgen van patiënten, maar het kwam vaak voor dat verkeerde vragenlijsten werden ingevuld of dat na verloop van tijd werd vergeten patiënten opnieuw te meten. We hebben daarom in Leiden extra personeel (psychologen en psychiatrisch verpleegkundigen) aangetrokken om rom uit te voeren. De diagnostische vaardigheid van de nieuwe werknemers werd waar nodig bijgespijkerd en ze werden uitgebreid getraind in het afnemen van de mini en de beoordelingsschalen. De training werd de eerste twee jaar gegeven in tweewekelijkse onderwijsochtenden, wat neerkwam op in totaal vijftig bijeenkomsten. Er werden voordrachten gegeven over de sas-stoornissen en er werd veel geoefend in het beoordelen van de ernst van psychopathologie door
routine outcome monitoring gezamenlijk videobanden van interviews met patiënten te beoordelen en de uitkomsten onderling te vergelijken. De medewerkers blijven in training om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te verhogen en om ongewenste verschuiving in het klinisch oordeel tegen te gaan. Inmiddels is de frequentie van de training teruggebracht tot maandelijks een dagdeel. Hiermee worden nieuwe werknemers getraind in afname van de meetschalen en het diagnostisch interview. Nieuwe medewerkers worden ingewerkt door eerst de kunst af te kijken bij ervaren verpleegkundigen. Zo omvat de diagnostiek-training een algemene instructie in het diagnostische interview, het bestuderen van voorbeelden op video, het met een ervaren medewerker meelopen bij vijf interviews en het zelf uitvoeren van vijf interviews onder grondige supervisie. 19 Software ondersteuning: QuestManager Het diagnostische interview, zelfrapportage-vragenlijsten en beoordelingsschalen nemen we af met in eigen beheer ontwikkelde webbased software, QuestManager (www.psyquestmanager.nl). Met dit programma worden de gegevens verworven en beheerd. Met QuestManager kan een digitale versie van het mini-interview afgenomen worden (De Beurs & Van Vliet, 2006). Die heeft als voordeel dat ingewikkelde scoringregels van het interview in de software zijn ingebouwd. Het resultaat van het interview is geen, één, of meerdere dsm-iv/icd-10 classificaties voor de patiënt. Vragenlijsten voor de patiënt worden op een gebruiksvriendelijke manier aangeboden. Voor iedere vraag verschijnt een scherm waarbij het volstaat een knop met het juiste of meest passende antwoord aan te klikken. Daarna verschijnt meteen de volgende vraag. Na beantwoording van de laatste vraag worden schaalscores berekend en vergeleken met normgegevens. Deze resultaten van de meting zijn alleen toegankelijk voor de testafnemer of behandelaar. QuestManager is een open systeem. De testafnemer kan er in principe elke gewenste vragenlijst toevoegen door de vragen in te typen en antwoordmogelijkheden te definiëren. De software is webbased waardoor het in principe mogelijk is overal, dus ook door de patiënt thuis, vragenlijsten in te laten vullen. De rom-medewerker stelt voorafgaande aan een meting een set vragenlijsten samen. Het programma suggereert deze set, gebaseerd op de dsm-classificatie van de patiënt, maar de rom-medewerker moet deze suggestie uiteindelijk goedkeuren. Hoe meer diagnoses, des te meer vragenlijsten gesuggereerd worden. Het programma geeft ook een schatting
de beurs & zitman van de totale invultijd van de set, zodat de rom-medewerker kan nagaan of de patiënt niet overvraagd gaat worden. De grens is gesteld op 45 minuten invultijd. Vervolgens worden de vragenlijsten in een vooraf bepaalde volgorde aan de patiënt gepresenteerd. Na voltooiing van de set vragenlijsten scoort het programma onmiddellijk de ingevoerde gegevens. De ernst van de klachten, het verloop van de klachten en klinisch significante veranderingen tussen twee meetmomenten, zijn eenvoudig zichtbaar te maken. Voor de ernst van de klachten wordt de waarde van de score gegeven plus een vergelijking met twee relevante normgroepen (patiënten en normalen), bijvoorbeeld: De score op de angst-subschaal van de Brief Symptom Inventory is boven gemiddeld vergeleken met patiënten en zeer hoog vergeleken met normalen. De score krijgt zo betekenis. Zie figuur 2 voor een voorbeeld van een bsi-profiel. Figuur 2 Een voorbeeld van de uitslag van een meeting met de bsi
routine outcome monitoring Indien er van een eerder meetmoment scores aanwezig zijn, kan een vergelijking van nu met toen opgevraagd worden. (Voor voorbeelden van de wijze waarop het programma dit soort resultaten presenteert, verwijzen we naar www.psyquestmanager.nl.) Het programma kan ook de uitslag in woorden geven, bijvoorbeeld ten behoeve van rapportage: Bij de acq1fys (Angst voor fysieke gevolgen van paniek) zijn de klachten met 2,71 punt afgenomen. Dit betekent een reductie van 68% ten opzichte van meting 1. Dit verschil is zo groot dat het niet toe te schrijven valt aan een meetfout van het instrument (betrouwbare verandering). De score van de tweede meting is ook lager dan de grensscore tussen ziek en gezond: betrouwbare verandering en herstel. Er is een verschuiving van normniveau opgetreden van hoog bij meting 1 naar zeer laag bij meting 2 (vergeleken met andere patiënten). In vergelijking met normalen was de score zeer hoog en is nu boven gemiddeld. 21 Indien er van een patiënt twee of meer meetmomenten zijn, kan het verloop over de tijd in een plaatje weegegeven worden (zie ook hiervoor www. psyquest.nl). Met het programma kunnen ook de gegevens beheerd worden. Voor een patiënt kan men een meetinterval opgeven ( iedere drie maanden meten ). Vervolgens kan op elk moment een overzicht gemaakt worden van welke patiënten aan de beurt zijn voor een vervolgmeting. Ten slotte kunnen de vragenlijstgegevens geanonimiseerd weggeschreven worden om ze op groepsniveau met statistische software (spss) te analyseren. Het programma is webbased en dus beschikbaar via het internet. Uit veiligheidsoverwegingen is het een zogenaamde secure site, wat betekent dat gegevens van en naar de website versleuteld worden verzonden. Toegang tot de gegevens is beveiligd door middel van een persoonlijk wachtwoord. Er worden verschillende niveaus van gebruikers onderscheiden, met verschillende rechten. Behandelaars kunnen bijvoorbeeld alleen gegevens inzien van hun eigen patiënten en geen gegevens wijzigen of toevoegen, tenzij ze over ruimere privileges beschikken. Beheerders kunnen meer gegevens inzien, vragenlijsten toevoegen of wijzigingen aanbrengen, et cetera. Rapportage Een belangrijk aspect van rom is dat het systeem informatie aan behandelaars biedt over de voortgang van de patiënt in de behandeling. De behandelaar kan deze informatie therapeutisch gebruiken, en de directe terugkoppeling
de beurs & zitman motiveert de behandelaar en de patiënt om mee te blijven doen aan rom. De rom-medewerker informeert de behandelaar over de uitslag van de meetsessie met een rapport. Dan kan gaan over de resultaten van het diagnostische interview en de meest in het oog springende scores op de meetschalen bij de uitgangsmeting. Het kan ook een verslag zijn over de voortgang van de patiënt in de behandeling. De behandelaar kan dit rapport gebruiken om de patiënt in te lichten over de uitkomst van de rom:... is bereikt; op [...] gebied is nog verdere afname van klachten te bereiken. De rom-evaluatie kan een aanknopingspunt zijn om met de patiënt beëindiging van de behandeling te bespreken. Ook kunnen de resultaten gebruikt worden bij periodiek intercollegiaal overleg over de behandeling. Ervaringen met rom Aanvankelijk werd invoering van rom op Rivierduinen niet door iedereen juichend verwelkomd. Het stuitte vooral bij behandelaars op bezwaren. Zo vroeg men zich af of het niet te belastend zou zijn voor de patiënt om vragenlijsten in te vullen en ondervraagd te worden over de klachten. De ervaring wijst uit dat het met die belasting erg meevalt en dat de belastbaarheid van patiënten wordt onderschat. Over het algemeen ervaren patiënten rom als positief: er wordt zorgvuldig naar hun klachten en symptomen gekeken. Het is wél belangrijk hoe rom aan patiënten gepresenteerd wordt. In Rivierduinen is het een integraal onderdeel van de behandeling en zodoende te vergelijken met een bloedmonster of een röntgenfoto bij een somatische intake. Een andere zorg van de behandelaars is wat er verder met er met de gegevens gebeurt. Is bijvoorbeeld bij analyse van de gegevens op groepsniveau de privacy van patiënten voldoende gewaarborgd? De anonimiteit van patiëntgegevens is gewaarborgd door een reglement dat we hebben opgesteld voor het omgaan met de gegevens (Psychiatrisch Academisch Registratie Leiden parel). Zo krijgen onderzoekers geen zicht op de persoonsgegevens van de patiënten, maar beschikken ze alleen over geanonimiseerde data. We hebben dit reglement voorgelegd aan de Medische Ethische Toetsings Commissie van het lumc, die het heeft goedgekeurd. Door het lumc en Rivierduinen is het opzetten van het rom gegevensbestand aangemeld bij de Registratiekamer persoonsgegevens, in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Van de patiënten die zich aanmelden voor behandeling bij Rivierduinen, voldoet 54% aan de diagnostische criteria om mee te doen aan rom (een stemmings- angst- of somatoforme stoornis). Bij 80% van deze
routine outcome monitoring patiënten wordt daadwerkelijk een uitgangsmeting uitgevoerd. Redenen om niet mee te doen zijn onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, of de intaker is van menig dat rom te belastend is voor de patiënt. We vergeleken demografische gegevens van geïncludeerde en niet-geïncludeerde patiënten om de representativiteit van de onderzochte groep te onderzoeken. Er kwamen geen verschillen in sekse, leeftijd, of schoolopleiding aan het licht. Er zijn ook nog wel enige zorgen rond rom. Zo is er een aanzienlijke no-show, met name bij vervolgmetingen: zo n 10 tot 20% van de patiënten verschijnt dan niet. De 20% no-show geldt voor Leiden. In woonplaatsen in de omgeving van Leiden zoals Voorhout, Leidschendam en Alphen aan de Rijn komen patiënten meestal wel hun afspraak na. Ook zijn er patiënten die zich afmelden voor nametingen. Naarmate het meettraject vordert, zijn er dus steeds minder nametingen. Per meting is er ongeveer 40% verlies. Ten dele is dat simpelweg omdat de behandeling inmiddels is gestaakt, maar het komt dus ook doordat de patiënt ten onrechte niet meer gemeten wordt. Dat is jammer, want als de laatste meting wordt beschouwd als eindmeting, krijgen we een veel te negatief beeld van de effectiviteit van de behandeling in de instelling. 23 De toekomst De belangrijkste sleutel tot succes van rom is de medewerking van behandelaars. Zij zijn het best in staat patiënten te motiveren om deel te nemen aan de metingen. rom wordt voor behandelaars aantrekkelijk gemaakt door de makkelijk te interpreteren terugkoppeling van de resultaten van therapeutische inspanningen. rom is ook op andere manieren onderdeel gemaakt van de werkwijze, bijvoorbeeld door de resultaten een vaste plaats te geven in casusbesprekingen. Er worden op dit moment op enkele locaties pilots uitgevoerd met een systeem waarbij de statussen van patiënten worden gemerkt op basis van de uitkomsten van rom: een groene sticker om te suggereren naar afsluiting van de behandeling toe te werken, een rode sticker die intercollegiaal overleg suggereert vanwege gebrek aan vooruitgang. Recentelijk is er in de Leidse regio een pilot van start gegaan (PrimQuest) waarbij huisartsen bij patiënten met psychische klachten eerst met QuestManager de aard en ernst ervan in kaart brengen, voordat ze kiezen om: 1) even af te wachten tot de klachten mogelijk vanzelf verdwijnen; 2) zelf te behandelen, of 3) door te verwijzen naar de tweede lijn. Indien ze zelf behandelen met antidepressiva kunnen de huisartsen rom gebruiken om het de behandeling te monitoren. In een ander onderzoek (PharmQuest) wordt de inzet van rom in de eerste lijn geëvalueerd in een gecontroleerd design. Bij
de beurs & zitman een aselect gekozen groep patiënten wordt een aantal extra afspraken gepland met de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige die al werkzaam is in de praktijk van de huisarts. Deze afspraken met de verpleegkundige hebben vooral het doel om de patiënt door de eerste weken van behandeling met antidepressiva heen te helpen en om het effect van de behandeling te volgen met rom. Een controlegroep ontvangt behandeling zoals gebruikelijk met alleen een voor- en nameting. Gezien het feit dat veel patiënten in de beginfase van de behandeling afhaken vanwege bijverschijnselen van antidepressiva terwijl er nog geen gunstig effect te merken is, verwachten we dat deze interventie tot betere behandelingstrouw leidt en kosteneffectief is. Analyse van de gegevens van vragenlijsten die nu in gebruik zijn in rom, maakt finetuning van het geheel mogelijk. Psychometrische resultaten kunnen direct gebruikt worden om bijvoorbeeld normeringsgrenzen beter te definiëren. Ook kunnen dergelijke resultaten duidelijk maken dat bepaalde instrumenten verbeterd of vervangen moeten worden. Wanneer voldoende gegevens verzameld zijn wordt het ook mogelijk om na te gaan welke meetinstrumenten het meest gevoelig zijn voor therapie-effect bij bepaalde groepen patiënten. Ook doen we onderzoek naar nieuwe meetinstrumenten. In een van de projecten proberen we een beter dimensioneel meetinstrument voor stemmings- en angststoornissen te ontwikkelen. Bestaande meetschalen voor angst en depressie vertonen een te grote onderlinge samenhang, waardoor het moeilijk is deze concepten apart van elkaar te meten. Het tripartite model voor depressie en angst biedt mogelijk uitkomst. Hierin wordt een nonspecifieke Negative Affect component onderscheiden, naast twee specifieke: anhedonie of lack of positive affect en lichamelijke verschijnselen van angst of somatic anxiety. In een ander project gaan we na in hoeverre men zich bij het behandelen in Rivierduinen houdt aan de richtlijnen en protocollen die zijn neergelegd in zorgprogramma s. De hypothese is dat betere zorgprogrammatrouw leidt tot een beter therapieresultaat (zie ook Trivedi e.a., 2004). Ten slotte vergelijken we de behandeluitkomst in Rivierduinen met effectgroottes zoals die in de literatuur worden gerapporteerd op basis van klinische studies bij verschillende patiëntengroepen en verschillende vormen van behandeling. Daarmee kunnen we straks zien hoe evidence based behandelingen zich houden in de klinische realiteit (Alpert e.a., 2006). Al met al zijn we van mening dat we met rom in Rivierduinen een vruchtbare methode hebben opgezet om therapieresultaat te meten, die ook de belangen van behandelaars, zorgmanagers, onderzoekers en patiënten dient. n
routine outcome monitoring Appendix Referenties voor meetinstrumenten: ACQ Agoraphobic Cognitions Questionairre Bouman, T.K. (1995). De Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ). Gedragstherapie, 27, 69-72. AGO Agoraphobia Scale Ost, L.G. (1990). The Agoraphobia Scale: An evaluation of its reliability and validity. Behaviour Research and Therapy, 28, 323-329. BDI-II Beck Depresion Inventory-revised Beck, A.T., & R.A. Steer (1987). Manual for the revised Beck Depression Inventory. San Antonio, TX: Psychological Corporation. BSI Brief Symptom Inventory Derogatis, L.R. (1975). The Brief Symptom Inventory. Baltimore, MD: Clinical Psychometric Research. BSQ Bodily Symptoms Questionnaire Bouman, T.K. (1998). De Body Sensation Questionnaire (BSQ). Gedragstherapie, 31, 165-168. CGI Clinical Global Impression Guy, W. (1976). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. National Institute of Mental Health, Rockville, MD. CPRS Comprehensive Psychopathology Rating Scale Äsberg, M, S.A. Montgomery, C. Perris, D. Shalling, G.A. Sedval (1978). A comprehensive psychopathological rating scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, S271, 5-27. DAS13 Disfunctional Attitude Scale Weissman, A.N. (1979). The Dysfunctional Attitude Scale. University of Pennsylvania, Dissertation. GAF Global Assessment of Functioning Endicott, J., & R.L. Spitzer (1976). Archives of General Psychiatry, 33, 766-771. IAS Illness Attitude Scale Speckens, A.E., P. Spinhoven, P.P. Sloekers e.a. (1996). A validation study of the Whitely Index, the Illness Attitude Scales, and the Somatosensory Amplification Scale in general medical and general practice patiënts. Journal of Psychosomatic Research, 40, 95-104. 25
de beurs & zitman IES Impact of Events Scale Brom, D., & R.J. Kleber (1985). De schokverwerkingslijst. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 40, 164-168. LKV55 Lichamelijke Klachten Vragenlijst Van Hemert, A. www.psychiatrieweb.nl LSAS Liebowitz Social Phobia Assessment scale Liebowitz, M.R. (1987). Social phobia. Modern Problems of Pharmacopsychiatry, 22, 141-173. MASQ Mood and Anxiety Questionnaire Clark, L.A., & D. Watson (1991). A tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316-336. MRS Mania Rating Scale Young, R.C., J.T. Biggs, V.E. Ziegler, D.A. Meyer (1978). A rating scale for mania: Reliability, validity and sensitivity. British Journal of Psychiatry, 133, 429-435. PADUA Padua Dwang lijst Oppen, P. van e.a. PDSS Panic Disorder Severity Scale Shear, M., T. Brown, D. Barlow e.a. (1997). Multicenter collaborative panic disorder severity scale. American Journal of Psychiatry, 154, 1571-1575. POL Paniek Opinie Lijst Beurs, E. de e.a. (2005). De paniek Opinie Lijst, Gedragstherapie. PSWQ Penn State Worry Questionnaire Rijsoort, S. van, P. Emmelkamp & G. Vervaeke (1999). The Penn State Worry Questionnaire and the Worry Domains Questionnaire: structure, reliability and validity. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 279-307. SF36 Short Form 36 (of RAND36) Zee, K.I. van der & R. Sanderman (1993). Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de rand-36, een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen. SFS Sociale Fobie Schaal Beidel, D.C., S.M. Murner & M.A. Stanley (1989). The social phobia and anxiety inventory. Behavior Therapy, 20, 417-427.
routine outcome monitoring SIAS Sociale Interactie Angst Schaal Beidel, D.C., S.M. Turner & M.A. Stanley (1989). The social phobia and anxiety inventory. Behavior Therapy, 20, 417-427. WDQ Worry Domains Questionnaire Rijsoort, S. van, P. Emmelkamp & G. Vervaeke (1999). The Pennsylvania State Worry Questionnaire and the Worry Domains Questionnaire: structure, reliability and validity. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 279-307. Y-Bocs Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale Goodman, W. (1999). Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Department of Psychiatry, University of Florida College of Medicine, 1-18. ZIL ZelfInventarisatie Lijst Hovens, J.E. (1994). Research into the psychodiagnostics of posttraumatic stress disorder. Proefschrift, Vrije Universiteit, Amsterdam 27 Literatuur Alpert, J.E., M. M. Biggs, L. Davis, K.Shores- Wilson, W.R. Harlan, G.W. Schneider e.a.. (2006). Enrolling research subjects from clinical practice: Ethical and procedural issues in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (stard) trial. Psychiatry Research, 141, 193-200. Beurs, E. de, T. Rinne, D. van Kampen, R. Verheul & H. Andrea (ingediend). Reliability and validity of the Dutch Dimensional Assessment of Personality Psychopathology-Short Form (dapp-sf), a shortened version of the dapp- Basic Questionnaire. Beurs, E. de, R. van Dyck, A.J.L.M. van Balkom & A. Lange (2001). Geven randomised controlled trials de goede informatie voor de klinische praktijk? Tijdschrift voor Psychiatrie, 43 (2001) 1, 41-4 Beurs, E. de, & I.M. van Vliet (2006). De miniplus, een kort diagnostisch interview. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 202-204. Ellwood, P.M. (1988). Outcomes management. A technology of patient experience. New England Journal of Medicine, 318, 1549-1556. Gilbody, S.M., A.O. House & T.A. Sheldon (2002). Psychiatrists in the uk do not use outcomes measures - National survey. British Journal of Psychiatry, 180, 101-103. Holloway, F. (2002). Outcome measurement in mental health - welcome to the revolution. British Journal of Psychiatry, 181, 1-2. Jacobson, N.S., L.J. Roberts, S.B. Berns & J.B. McGlinchey (1999). Methods for defining and determining the clinical significance of treatment effects: Description, application, and alternatives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 300-307. Kendall, P.C., A. Marrs-Garcia, S.R. Nath & R.C.
de beurs & zitman Sheldrick (1999). Normative comparisons for the evaluation of clinical significance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 285-299. Kessler, R.C., C.B. Nelson, K.A. McGonagle, J. Liu, M. Swartz & D.G. Blazer (1996). Comorbidity of dsm-iii-r major depressive disorder in the general population: Results from the us National Comorbidity Survey. British Journal of Psychiatry, 168, 17-30. Livesley, W.J., & D.N. Jackson (2006). Manual for the Dimensional Assessment of Personality Problems - Basic questionnaire. Port Huron, Michigan: Sigma. Sheehan, D.V., Y. Lecrubier, K.H. Sheehan, P. Amorim, J. Janavs, E. Weiller e.a. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (mini): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for dsm-iv and icd-10. Journal of Clinical Psychiatry, 59 Suppl. 20, 22-33. Slade, M. (2002). Routine outcome assessment in mental health services. Psychological Medicine, 32, 1339-1343. Sperry, L., P.L. Brill, K.I. Howard & G.R. Grissom (1996). Treatment outcomes in psychotherapy and psychiatric interventions. Philadelphia, pa: Brunner/Mazel. Trivedi, M.H., A.J. Rush, M.L. Crismon, T.M. Kashner, M.G. Toprac, T.J. Carmody e.a. (2004). Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Archives of General Psychiatry, 61, 669-680. Fenema, E. van, N. van der Wee, E. de Beurs, E. Onstein & F.G. Zitman (2006). Implementatie van zorgprogramma's in de behandelpraktijk: de stand van zaken. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61, 817-826. Kampen, D. (ingediend). A short form of the dapp-bq: the dapp-se. Summary E. de Beurs & F. G. Zitman Routine Outcome Monitoring. Measuring therapy effects in clinical practice with Webbased software b Since 2002, a University Medical Center and a regional mental health care department have been collaborating on Routine Outcome Monitoring. Treatment outcomes in clinical practice are measured using Routine Outcome Monitoring in outpatients with mood, anxiety and somatoform disorders. Routine Outcome Monitoring personnel periodically measure multifarious aspects of these patients psychological functioning with questionnaires and evaluation scales based on generally accessible (Web-based) software. On the grounds of the measurement data, it is possible to see whether a patient s symptoms have been reduced and whether the patient s functioning has improved over time. The first results of Routine Outcome Monitoring indicate that this approach is acceptable to patients and provides valuable data for the treatment staff and hospital management and for scientific research. Personalia Dr E. de Beurs (1959) was tot voor kort Universitair Hoofddocent bij de afdeling Psychiatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum. In die functie was hij belast met opzet en uitvoering van Routine Outcome Monitoring op het lumc en bij Rivierduinen. Sinds 1-7-2006 is hij werkzaam bij het Pieter Baan Centrum/Forensische Psychiatrische Dienst als kwartiermaker/hoofd wetenschappelijk onderzoek. e.de-beurs@lumc.nl Prof. dr F.G. Zitman (1949) is hoogleraar Psychiatrie en hoofd van de afdeling Psychiatrie van het lumc.