Leren balanceren: omgaan met spanningsvelden bij cliëntgecentreerde zorg

Leren balanceren: omgaan met spanningsvelden bij cliëntgecentreerde zorg Weten wat cliëntgecentreerde zorg is en wat het inhoudt wil nog niet zeggen dat je het - als verpleegkundige of verzorgende - ook kúnt, of sterker nog: dat je het wílt. Een onderzoek naar de ervaringen van zorgverleners met cliëntgecentreerde zorg maakt duidelijk dat zorgverleners spanningsvelden ervaren tussen enerzijds het tegemoet komen aan de wat de cliënt wil, en anderzijds andere rollen en verantwoordelijkheden die van hen verwacht worden. Tineke Schoot * Inleiding Als zorgverlener wil je de cliënt centraal stellen maar tegelijkertijd heb je een professionele verantwoordelijkheid en zijn er regels van de instelling waaraan je je dient te houden. Je wilt het beste resultaat van je werk en je weet hoe je dat moet bereiken, maar past dat ook bij wat de cliënt wil? Cliëntgecentreerde zorg bieden komt naar voren als balanceren tussen conflicterende rollen en verantwoordelijkheden, en dat vereist specifieke competenties van zorgverleners. Deze competenties, zo wijst het onderzoek van Schoot, Proot, Legius, Ter Meulen en De Witte (2006) uit, zijn niet altijd aanwezig. Na een korte inleiding op cliëntgecentreerde zorg en het hier beschreven onderzoek wordt ingegaan op de volgende vragen: Welke spanningsvelden ervaren zorgverleners die cliëntgecentreerde zorg willen geven in de dagelijkse situatie? En hoe gaan zorgverleners daarmee om? Het artikel wordt afgesloten met enkele aanbevelingen. Cliëntgecentreerde zorg Tegenwoordig wordt van verplegenden en verzorgenden verwacht dat zij cliëntgecentreerde zorg bieden. Benaderingen als aanbodgestuurde en diagnosegestuurde zorg beoordeelt de cliënt als betuttelend en paternalistisch. Vooral de individualisering van de maatschappij en toegenomen mondigheid van de cliënt dragen hieraan bij. Daarnaast wordt de aanbodgestuurde benadering beschouwd als duur, inefficiënt en bureaucratisch. Redenen te over waarom in de visie op zorg - van de samenleving, overheid en zorgverleners - meer en meer de cliënt centraal wordt gesteld. Andere benamingen voor cliëntgecentreerde zorg zijn bijvoorbeeld vraaggerichte zorg, behoeftegestuurde zorg, of vraaggestuurde zorg. Deze vormen van zorg hebben de volgende kenmerken gemeenschappelijk: niet de zorgverlener bepaalt het beschikbare aanbod, of de gestelde diagnose bepaalt rechtstreeks wat er precies binnen de zorg gedaan wordt, maar er wordt vooral gekeken naar wat de cliënt in zijn situatie en met zijn mogelijkheden nodig heeft en kan. De term cliëntgecentreerd drukt iets preciezer uit wat bedoeld wordt: de persoon van de cliënt staat centraal, niet de zorgverlener, niet het zorgaanbod, niet de zorginstelling, maar ook niet alleen de zorgvraag of -behoefte. Het begrip cliëntgecentreerde zorg is een overkoepelend begrip van alle vormen van zorg waarin de individuele cliënt mee vorm geeft aan zijn eigen zorg (Schoot, 2006). Met name mensen met een chronische ziekte hechten waarde aan cliëntgecentreerde zorg, omdat velen van hen voor lange tijd, zo niet tot het einde van hun leven, afhankelijk zijn van professionele zorg. Van zorgverleners in de thuiszorg wordt verwacht dat zij cliëntgecentreerde zorg bieden. Tegelijkertijd worden zij echter geconfronteerd met andere verwachtingen ten aanzien van de te verlenen zorg. Zo moet bijvoorbeeld zorg van een verantwoord kwalitatief goed niveau zijn, verder effectief en efficiënt zijn (Kwaliteitswet Zorginstellingen, BIG-Wet, WGBO). Onderzoek Op basis van een kwalitatief onderzoek volgens de gefundeerde theoriebenadering (Strauss & Corbin 1998) zijn de ervaringen van verpleegkundigen en verzorgenden met cliëntgecentreerde zorg in de dagelijkse praktijk onderzocht (Schoot, Proot, Legius, Ter Meulen, & De Witte, 2006). Het onderzoek vond plaats in drie thuiszorgorganisaties in het zuiden van Nederland. Hiertoe ging onderzoeker Schoot met verpleegkundigen en verzorgenden mee de praktijk in. Aansluitend op de participerende observaties werden interviews met betrokken zorgverleners gehouden. Resultaten: spanningsvelden Het blijkt niet zo eenvoudig om tegemoet te komen aan wat de cliënt wil. Zorgverleners ervaren namelijk diverse andere rollen en

verantwoordelijkheden die hiermee botsen. Je bent bijvoorbeeld een kritische professional en wilt evidence-based zorg verlenen; je wilt eenvoudigweg het beste bieden dat voorhanden is. Of je voelt je verantwoordelijk voor het bevorderen van de participatie van de cliënt, het bevorderen van zijn onafhankelijkheid. Je wilt cliënten stimuleren die niet gemotiveerd zijn voor zorg. Ook ben je werknemer van een zorgorganisatie en teamlid, en wil je efficiënt werken, je steentje bijdragen aan de productie en loyaal zijn. Figuur 1 biedt een overzicht van de in deze studie gevonden botsende verantwoordelijkheden. Het betreft vier categorieën van verantwoordelijkheden die botsen met het tegemoet komen aan de wens van de cliënt. Deze categorieën worden achtereenvolgens besproken. tegemoet komen aan de wensen van de cliënt Figuur 1 Spanningsvelden kritische professional bevorderen cliënt participatie individuele grenzen werknemer Spanningen met de rol als kritische professional Mevrouw D. vraagt die avond de verpleegkundige haar hielen eens goed te wrijven. Dat lijkt jou gezien je evidence-based kennis over beïnvloedende factoren bij decubitus geen goed idee Spanningen tussen wat de cliënt wil en de rol als kritische professional deden zich voor indien het respecteren van de autonomie van de cliënt botste met de keuze voor evidencebased interventies. Andere spanningsvelden in deze categorie betreffen korte termijn keuzes van de cliënt betreffende hun leefsituatie en de intentie van de zorgverlener om te anticiperen op te verwachten problemen in de toekomst. Het volgende voorbeeld maakt dit duidelijk. Twee hoogbejaarde zussen met diverse functionele beperkingen die op een geïsoleerde boerderij wonen lopen in de ogen van de zorgverlener serieus gevaar voor verwonding. De zorgverlener maakt zich serieus zorgen over deze situatie. De zussen geven aan in hun boerderij te willen blijven wonen. In deze categorie vielen ook wensen van de cliënt die in de ogen van de zorgverlener niet tot haar professionele verantwoordelijkheid vielen, zoals de vuilnis buiten zetten, de badkamer reinigen na gebruik, de was naar de wasserij brengen etc. Als de zorgverlener Mw. B. heeft geholpen met het klaarzetten van de medicatie voor komende week, blijkt dat de voorraad medicatie nodig aangevuld dient te worden. Mw. B. verzoekt de verpleegkundige even voor haar naar de apotheek te rijden. De zorgverlener vindt dat dit soort werkzaamheden niet binnen haar functieomschrijving vallen. Spanningen met het bevorderen van cliëntparticipatie Mevrouw C, 54 jaar, heeft door een recent CVA functieverlies aan haar rechter arm en been. Ze heeft haar aandoening nog niet geaccepteerd. De zorgverlener stelt voor een ommetje te maken met de driepoot, maar ze wil daar niets van weten: Ik ga toch niet met zo n ding lopen! Spanningen tussen het tegemoet komen aan de wens van de cliënt en het bevorderen van cliëntparticipatie deden zich met name voor bij cliënten die nog geen vraag om zorg stelden, terwijl er in de ogen van de zorgverlener wel degelijk wat aan de hand was. Dit was hetzij omdat de cliënt zich niet bewust waren van een zorgvraag doordat zij bijvoorbeeld nog midden in een verwerkingsproces van hun aandoening zaten ofwel door verminderde cognitieve competenties. Deze categorie omvat ook spanningen tussen het zelf uitvoeren van zorg door de cliënt en het overnemen door de zorgverlener. Sommigen cliënten zijn best in staat om een deel van de zorg over te nemen. Maar soms is dat zo moeilijk. Het lijkt alsof zij weigeren te begrijpen waarom wij denken dat het belangrijk voor hen is om zoveel mogelijk te blijven doen. Spanningen met individuele grenzen Spanningen tussen wat de cliënt wil enerzijds en anderzijds individuele grenzen deden zich m.n. voor rond de privacy van de zorgverlener. je moet opppassen dat zaken niet uit de hand lopen. Zo was er een cliënt die mijn vader kende. Hij moest naar het ziekenhuis en hij belde mij snachts thuis op Deze categorie omvat ook spanningen tussen het verlangen van de cliënt om zijn leefsituatie ongewijzigd te laten en de aanschaf van adequate middelen (verhoogd bed, tillift) ter voorkomen van rugklachten van de zorgverlener. Tot slot bevat deze categorie spanningen rond verschillen in waarden van de cliënt en de zorgverlener m.b.t. hygiëne en leefwijze. Als verpleegkundige V. aan het eind van de ochtend bij dhr. N. aanbelt voor verzorging van de wond, blijkt deze nog in bed te liggen. Hij verzoekt V. om s middags terug te komen. V. is zelf al vanaf 06.30 op en heeft moeite met het leefritme van dhr.n. Spanningen met werknemer zijn Na de wekelijkse douchebeurt van dhr. V. barst hij in huilen uit. Een gesprek lijkt hoognodig, maar zorgverlener S heeft een strak schema. Op haar werkschema staan nog vijf mensen die verzorgd moeten worden. Spanningen in deze categorie betreffen conflicten tussen de belangen van de organisatie en die van de cliënt. De belangen van de organisatie betreffen met name het produceren van declareerbare zorguren, efficiency, het binnen de grenzen blijven van geïndiceerde

zorguren door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Deze belangen conflicteerden met het er zijn voor de cliënt en met de individuele behoefte van de cliënt. Het moeten declareren van gemaakte uren, en de eigen bijdrage van de cliënt stond op gespannen voet met zorg voor de cliënt. Bijvoorbeeld een bezoek aan de rouwende partner van een vrouw die ik heb verzorgd. Vanaf een bepaald moment worden de kosten niet langer vergoed, en moet de cliënt betalen voor deze bezoeken. Ik vind dat erg moeilijk, het lijkt alsof je jezelf moet verkopen Resultaten: Strategieën Duidelijk is dat zorgverleners moeten balanceren tussen deze botsende verantwoordelijkheden. Zij bleken dat te doen dat op verschillende manieren: Pleasen (behagen): de cliënt supercentraal stellen en doen wat hij vraagt; hiermee botsende verantwoordelijkheden worden vermeden of genegeerd. Een voorbeeld hiervan is geen nee kunnen zeggen tegen de cliënt en in je vrije Bewust van conflicterende verantwoordelijkheden Verantwoordelijkheid nemen Betrokkenheid bij wens cliënt Gevoel zorgverlener tijd vaak nog terug gaan. De zorgverleners die deze strategie lieten zien vertelden zich schuldig te voelen indien zij niet tegemoet kwamen aan de wens van de cliënt. Zich distantiëren: zich puur richten op de uitvoering van de taken die opgedragen zijn en die moeten gebeuren; bij deze strategie is er weinig oog voor de wensen van de cliënt. In de situaties waarin zorgverleners deze strategie lieten zien verschuilden zij zich achter de regels en gewoonten van de organisatie. Sturen: dominant handelen door de zorgverlener; bij deze strategie neemt de zorgverlener wel verantwoordelijkheid voor haar keuze, maar heeft hierbij weinig oog voor de wensen van de cliënt. Een voorbeeld hiervan is het dwingen van de cliënt om bepaalde handelingen zelf te doen. De zorgverleners die deze strategie lieten zien waren er van overtuigd dat zij de juiste weg kozen. Zij zochten bevestiging bij collega s. Dialoog: Zorgverleners zijn zich bewust van al hun verantwoordelijkheden en kiezen voor het actief oppakken van botsende verantwoordelijkheden in overleg met de cliënt. Zorgverleners die in dialoog gingen met de cliënt rapporteerden tevredenheid over de wijze waarop zij met een spanningsveld waren omgegaan, maar stelden zich tegelijkertijd open voor feedback. Condities en gevolgen De gevonden strategieën konden gekarakteriseerd worden op grond van de aan- afwezigheid van de volgende condities: bewustzijn van de diverse conflicterende verantwoordelijkheden, het verantwoordelijkheid nemen voor de diverse verantwoordelijkheden en betrokkenheid bij de wens van de cliënt (zie figuur 2). Ja Ja Nee Nee Ja ja Nee Ja Ja Nee Ja Nee Ja Ja Nee Nee Nee Nee Schuldgevoel vermijden Strategie Pleasen Dialoog Sturen Verschuilen Bevestiging zoeken achter regels Zelfvertrouwen Distantiëren Tevredenheid Sturen 2e keus Morele stress Distan tiëren 2e keus Figuur 2 Strategieën van zorgverleners bij het omgaan met botsende verantwoordelijkheden, en geïdentificeerde condities

Ook konden de strategieën gekarakteriseerd worden op grond van gevoelens van de betreffende zorgverlener. Deze varieerden van arbeidstevredenheid tot schuldig voelen en morele spanningen. Alhoewel zorgverleners meer dan één strategie demonstreerden, bleek iedere zorgverlener in zijn handelen te kiezen voor één bepaalde dominante strategie. Twee van de geïdentificeerde strategieën bleken met name gebruikt te worden als tweede keus, dat wil zeggen dat de betreffende strategie doorgaans niet de voorkeur had van de betreffende zorgverlener. Sturen als tweede keus. In dit geval is een zorgverlener zich wel degelijk bewust van wat de cliënt wil, maar kiest zij doelbewust toch voor sturen. Dit gebeurt vaak in situaties waarin de cliënt niet over de vereiste competenties beschikt. Zorgverleners die deze strategie lieten zien, toonden zelfvertrouwen en stelden hun gedrag ter discussie. Zich distantiëren als tweede keus. Zorgverleners die deze strategie lieten zien hadden veel oog voor de wensen van de cliënt, maar waren zich ook bewust van hiermee conflicterende verantwoordelijkheden. Deze zorgverleners rapporteerden frustraties en morele stress. Zij gaven aan wat de beste koers zou zijn voor deze cliënten, maar ervaarden barrières in de organisatie om deze koers uit te voeren. Conclusie Cliëntgecentreerde zorg kwam uit deze studie naar voren als een complex proces gericht op het effectief balanceren tussen de diverse verantwoordelijkheden die botsen met het tegemoet komen aan wat de cliënt wil. De dialoog kwam naar voren als een effectieve strategie waarin alle drie de genoemde condities (bewustzijn, verantwoordelijkheid en betrokkenheid) aanwezig waren en bovendien de verpleegkundige tevredenheid ervaarde. Ook sturen als tweede keus, een strategie die omschreven kan worden als gematigd paternalisme ten gevolge van verminderde competenties van de cliënt, kwam naar voren als een effectieve strategie. Bij deze laatste was er sprake van bewustzijn van de botsende belangen en nam de zorgverlener verantwoordelijkheid. Cliëntgecentreerd werken betekent dus niet je beperken tot de uitvoering van de taak (distantiëren), noch klakkeloos doen wat de cliënt vraagt (pleasen), daarentegen wel goed luisteren, je professionele mening geven en als het nodig is zelfs durven tegen spreken. Cliëntgecentreerde zorg betekent evenmin het op dominante wijze sturen van zorg door de zorgverlener. Aanbevelingen Deze studie geeft meer inzicht in individuele leerbehoeften van zorgverleners bij het leren balanceren tussen conflicterende verantwoordelijkheden. Het blijkt van belang dat zorgverleners (leren) kritisch (te) reflecteren op de zorg die zij cliënten bieden, op de zorgrelatie met de cliënt en op de morele waarden die aan de zorgrelatie ten grondslag liggen. Het voeren van moreel beraad (zie kader) draagt hieraan bij. Het leerproces richt zich dan op de bewustwording van zowel hetgeen de cliënt wil, als van strijdige rollen en taken en op verantwoording van keuzes en gedrag. De ontwikkeling van assertiviteit lijkt met name gewenst bij de zorgverleners die regelmatig de strategie pleasen laten zien. Het leerproces zal zich in dit geval richten op het nemen van verantwoordelijkheid voor keuzes. Ondersteuning van de professionele autonomie van de zorgverlener lijkt van belang, met name bij zorgverleners die regelmatig de strategie zich distantiëren als tweede keus laten zien. Zorgverleners zouden ondersteund dienen te worden in het zoeken van creatieve en gedurfde nieuwe oplossingen. In dit geval betreft het niet alleen een leerproces van de individuele zorgverlener, maar ook van de betrokken managers en de totale organisatie. Aandacht voor de professionele autonomie van de verpleegkundige beroepsgroep op politiek niveau wordt aanbevolen. De verpleegkundige beroepsgroep dient daar garanties voor verantwoorde keuzes tegenover te stellen. Het volledige onderzoek waarop dit artikel is gebaseerd is te lezen in Schoot et al (2006). Sterke kant van het hier beschreven onderzoek is het gekozen design dat leidt tot de ontwikkeling van inzichten die passen in de praktijk. De gerichte verzameling van data met behulp van diverse methoden en de betrokkenheid van meerdere onderzoekers bij de analyse dragen bij aan de betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek. Ondanks dat er sprake is van een relatief kleine steekproef, draagt deze studie bij aan inzichten over cliëntgecentreerde zorg vanuit het perspectief van zorgverleners (Nichols, 2006). Verder onderzoek naar de beschreven thematiek, ook in andere zorgsettings, wordt aanbevolen.

Moreel beraad De in dit onderzoek beschreven spanningsvelden betreffen voor een deel ethische dilemma s samenhangend met cliëntgecentreerde zorg. Ethische dilemma s zijn spanningsvelden waarbij iemand verschillende keuzen tot goed handelen heeft. Voor beide handelingsopties is wat te zeggen en de persoon in kwestie zal tot een eigen overweging en gedragsbepaling dienen te komen. Moreel beraad is een ethische overlegvorm die geen kant en klare oplossing biedt, maar de reflectie op en verantwoording van het verpleegkundig gedrag ondersteunt (Manschot & van Dartel, 2003). De werkwijze bij moreel beraad wordt ingekleurd door de ethische stroming die wordt voorgestaan. Veel gehanteerde stromingen in de verpleegkunde zijn: de principe- ethiek, zorgethiek, fenomenologische benadering en verpleegkundige ethiek. In de principe-ethiek staan de principes van weldoen niet schaden, respect voor autonomie en rechtvaardigheid centraal. Deze benadering beoogt vanaf een afstand te kijken naar een situatie en een onafhankelijk oordeel over wat zou moeten gebeuren vanuit ethisch perspectief. Autonomie wordt volgens deze benadering opgevat als negatieve vrijheid, dat wil zeggen, vrijheid van inmenging door derden. Volgens deze benadering is het verpleegkundigen niet toegestaan te interveniëren indien de cliënt dit niet wil (Widdershoven, 2000). Volgens de fenomenologische benadering wordt autonomie benaderd als positieve vrijheid, gekenmerkt door autonomie als identificatie. Volgens deze benadering is respect voor autonomie niet beperkt tot non-interventie, maar wordt beoogd de identiteit van de cliënt te ontwikkelen bij het nemen van betekenisvolle beslissingen, in plaats van hem over te laten aan zichzelf. Met name bij cliënten met (tijdelijk) verminderde competenties legitimeert deze benadering een wat meer directieve, zacht paternalistische benadering door de verpleegkundige (Agich, 2003). Zacht paternalisme wil zeggen dat besluiten genomen door de zorgverlener die worden gerechtvaardigd door het welzijn van de cliënt en door de verminderde competenties van de cliënt (ten Have, ter Meulen, & van Leeuwen, 2003). De principe-ethiek en de fenomenologische benadering vullen elkaar aan. Beide benaderingen bieden inzicht en ondersteuning bij het helpen van de cliënt om zijn/ haar autonomie te realiseren. De fenomenologische benadering is onmisbaar waar het gaat om begrip voor het complexe en dynamisch karakter van de behoeften van de individuele cliënt in zijn/ haar context. De zorgethiek beoogt een meer persoonlijke benadering van een concrete situatie. De nadruk ligt op een relatie van wederzijdse betrokkenheid, respect en vertrouwen (Gastmans & Vanlaere, 2003). Verpleegethiek wordt beschouwd als een te onderscheiden gebied binnen de zorgethiek. Zorgethiek besteedt aandacht aan ethische dilemma s die zich voor kunnen doen in alledaagse zorgsituaties. Zorgethiek en verpleegkundige ethiek zijn met name waardevol bij het nadenken over de gewenste zorgrelatie met de cliënt in de context van de dagelijkse zorg. Deze benaderingen bieden meer inzicht in het wederkerige karakter van dagelijkse zorg. Moreel beraad stelt vanzelfsprekendheden aan de orde, draagt bij aan bewustwording van de vraag van de cliënt en van het eigen gedrag, en motiveert zorgverleners om verantwoordelijkheid te nemen. Literatuur - Agich, G. J. (2003). Dependence and Autonomy in Old Age: An ethical framework for long-term care. Cambridge: Cambridge University. - Gastmans, C., & Vanlaere, L. (2003). Verpleegkundige ethiek: Een onderscheiden domein binnen de ethiek van de gezondheidszorg. Tijdschrift voor Gezondheid en Ethiek, 13(3), 66-70. - Have, H. A. M. J., ten, Meulen, R. H. J., ter, & Van Leeuwen, E. (2003). Medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. - Manschot, H., & van Dartel, H. (Eds.). (2003). In gesprek over goede zorg: Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom. - Nichols, E. G. (2006). Commentary by Nichols. Clinical Nursing Research, 14(4), 255-257 - Schoot, T. (2006). Client-centred care: Balancing between perspectives of clients and nurses in home care. Dissertation. Maastricht: Universitaire Pers. - Schoot, T., Proot, I., Legius, M., ter Meulen, R., & de Witte, L. (2006). Client-centred home care: Balancing between competing responsibilities. Clinical Nursing Research, 15(4), 1-24. - Strauss, A. L., & Corbin, J. (1998). Basics of Qualitative Research. Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory. Thousand Oaks: Sage Publications. - Widdershoven, G. (2000). Ethiek in de kliniek: Boom.