Rgistr Maklaars in Assurantiën D Bollaan 1065 1070 AH Amstrdam www.lons.nl Pagina 1 7 INVENTARISATIEFORMULIER Naam Voorlttrs Titl Adrs Postcod Woonplaats Tlfoon privé Tlfoon mobil Tlfoon zaklijk Faxnummr Emailadrs Burgrsrvic nummr Gboortdatum Gslacht Bank-/postbanknummr Idntititsbwijs (kopi bijvogn) Rookt u? GEZINSSITUATIE Ghuwd Huwlijks voorwaardn Gmnschap van godrn Samnwonnd Grgistrrd partnrschap Gn grgistrrd partnrschap Allnstaand Gschidn PARTNERGEGEVENS Naam Voorlttrs Adrs Postcod Woonplaats Gboortdatum Gslacht Burgrsrvic nummr Idntititsbwijs (kopi bijvogn) Rookt u? KINDEREN Voornaam Familinaam Gslacht Gb. datum Burgrsrvicnummr (oud sofinr.)
Rgistr Maklaars in Assurantiën D Bollaan 1065 1070 AH Amstrdam www.lons.nl Pagina 2 7 WERKEN BEROEP/FUNCTIE UW BEROEP BEROEP PARTNER In loondinst bij (naam wrkgvr) In loondinst bij (naam wrkgvr) Als zlfstandig (rchtsvorm) Als zlfstandig (rchtsvorm) Pr wlk datum Pr wlk datum Als DGA Als DGA FINANCIËLE SITUATIE 1. INKOMSTEN UW INKOMEN INKOMEN PARTNER Vast bruto inkomn pr maand (incl. vakantigld) Variabl inkomn (bijv. provisis, bonussn, winstdling. Gmiddld van afglopn 12 maandn) Alimntati Pnsion Ovrig inkomn (bijv. WW, WAO/WIA) Auto van d zaak Ja N Ja N Cataloguswaard Eign bijdrag 2. UITGAVEN Total woonlastn Lningn (lastn pr maand) Alimntati (lastn pr maand) Spaarloonrgling (bijdrag wrknmr) Lvnslooprgling (bijdrag wrknmr)
Rgistr Maklaars in Assurantiën Rgistr Maklaars in Assurantiën D Bollaan 1065 1070 AH Amstrdam www.lons.nl Pagina 3 7 WONEN Woont u in n Koophuis Huurhuis Indin koophuis n hypothk Wat is d actul hypothkschuld Wat voor hypothk btrft ht Wat is d gschatt vrkoopwaard van uw huis VERMOGEN OVER WELK VERMOGEN BESCHIKT U UW VERMOGEN VERMOGEN PARTNER Spaartgod Blggingstgod (gn vrzkringn) Onrornd god Spaartgod Blggingstgod (gn vrzkringn) Onrornd god LEVENSVERZEKERINGEN Hft u één of mrdr lopnd lvnsvrzkring(n) (waarondr ovrlijdnsrisicovrzkring(n)) Ja N 1. MAANDPREMIE Soort Lijfrnt Ja N Eindkapitaal Dolstlling Polisnummr 2. MAANDPREMIE Soort Lijfrnt Ja N Eindkapitaal Dolstlling Polisnummr
Rgistr Maklaars in Assurantiën D Bollaan 1065 1070 AH Amstrdam www.lons.nl Pagina 4 7 ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING Hft u één of mrdr lopnd arbidsongschikthidsvrzkring(n)? Ja N 1. MAANDPREMIE Vrzkrd kapitaal rubrik A Vrzkrd kapitaal rubrik B Wachttijd Polisnummr 2. MAANDPREMIE Vrzkrd kapitaal rubrik A Vrzkrd kapitaal rubrik B Wachttijd Polisnummr TENSLOTTE Hft u aanvullnd informati cq. bijzondrhdn t mldn? Ja N Indin hirop Ja is gantwoord, gaarn hirondr nadr uitlg ONDERTEKENING Plaats Datum Handtkning Handtkning partnr
Rgistr Maklaars in Assurantiën D Bollaan 1065 1070 AH Amstrdam www.lons.nl Pagina 5 7 ONDERDEEL ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN Tn bhov van (Naam klant) Ingvuld door (Naam) Contact mt klant d.m.v. Tlfoongsprk dd. Prsoonlijk ondrhoud dd. Vastglgd in brif / bzokvrslag dd. (voor intrn gbruik) Ovrig DOELSTELLINGEN VAN DE KLANT M.B.T. ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN VRAAG 1a Wlk dolstlling(-n) hft u mt d arbidsongschikthidsvrzkring (inkomnstrugval vrzkring)? MOGELIJKE ANTWOORDEN Inkomnsaanvulling Inhurn vrvangnd kracht Opvang lastn (chck d.m.v. invntarisati of klant altrnatif vrmogn of inkomstn hft om inkomnstrugval op t vangn) 1b Als bij vraag 1a is bantwoord mt Inkomnsaanvulling Wlk dl van uw inkomn wnst u in gval van % volldig arbidsongschikthid t ontvangn? (lt op: algmn richtlijn: maximaal doorgaans 80% van ht laatstvrdind inkomn) 1c Als bij vraag 1a is bantwoord mt Opvang lastn Wlk dl van uw lastn wnst u in gval van % volldig arbidsongschikthid uitgkrd t krijgn? (lt op: uitgangspunt 100% van d lastn; als klant kist voor lagr dkkingsprcntag, dint klant tkort op andr wijz op t vangn) KENNIS EN ERVARING VAN DE KLANT M.B.T. ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN 2 Bnt u bknd mt d knmrkn van n arbids- Ja ik bn hirm bknd (lt op: doorvragn waaruit dat blijkt) ongschikthidsvrzkring n d critria di wordn togpast voor ht bpaln van d uitkring? N ik bn hir hlmaal nit m bknd (lt op: mr tijd bstdn aan uitlg n vrwrkn in advis) RISICOBEREIDHEID WACHTTIJD 3 D mst arbidsongschikthidsvrzkringn gaan Ja pas ovr tot uitkring na n wachttijd. Bnt u zich bwust dat u tijdns d wachttijd op n andr wijz in uw inkomns- N (consquntis wachttijd tolichtn; tijdlijk gn uitkring) Nit van topassing trugval mot voorzin? (tolichting gvn op afwging lngt wachttijd in rlati tot hoogt prmi) ONDERTEKENING Plaats Datum Handtkning Handtkning partnr
Rgistr Maklaars in Assurantiën D Bollaan 1065 1070 AH Amstrdam www.lons.nl Pagina 6 7 ONDERDEEL LEVENSVERZEKERINGEN Tn bhov van (Naam klant) Ingvuld door (Naam) Contact mt klant d.m.v. Tlfoongsprk dd. Prsoonlijk ondrhoud dd. Vastglgd in brif / bzokvrslag dd. (voor intrn gbruik) Ovrig DOELSTELLINGEN VAN DE KLANT M.B.T. LEVENSVERZEKERINGEN 1 Wlk dolstlling(-n) hft u mt d lvnsvrzkring? Pnsionopbouw (incl. nabstaandn-pnsion). Lt op: I.v.m. Pnsionwt wrkgvr altijd vrzkringnmr; btrkkn bij formulring pnsiontozgging (-ovrnkomst) Opbouw vrmogn t.b.v. aflossing hypothk (lt op: Klant wijzn op fit dat Léons nit bmiddlt in hypothkn) Opbouw vrmogn t.b.v. tokomstig (bknd) bstdingsdolindn (bijvoorbld schnking, latr vrpanding, consumptiv bstding) Opbouw vrmogn t.b.v. financiring studi kindrn Opbouw vrij (bstdbaar) vrmogn Aankoop dirct ingaand uitkring (lt op: Klant wijzn op moglijkhid contravrzkring) Pnsion (alln lvnslang; dnk aan moglijkhdn hoog/laag, uitruil, indxati) Lijfrnt (lvnslang of tijdlijk - togstan lijfrntvormn) Lt op: voor bpaling fiscaal rgim 3 vragn stlln 1 Kapitaal opgbouwd d.m.v. prmi of koopsom? 2 Wannr polis afgslotn? 3 Is polis na afsluitn vrhoogd, mt of zondr opticlausul? Andrs, namlijk KENNIS EN ERVARING VAN DE KLANT M.B.T. LEVENSVERZEKERINGEN 2 Bnt u bknd mt vrschillnd soortn lvnsvrzkringn (inlg via prmi of koopsom, ggarandrd of blggingsproductn, uitkring in lijfrnt of kapitaal)? Ja ik bn hirm bknd (lt op: doorvragn waaruit dat blijkt) N ik bn hir hlmaal nit m bknd (lt op: mr tijd bstdn aan uitlg n vrwrkn in advis)
Rgistr Maklaars in Assurantiën D Bollaan 1065 1070 AH Amstrdam www.lons.nl Pagina 7 7 RISICOBEREIDHEID - BELEGGINGSRISICO 3 Ho wilt u waard opbouwn binnn uw lvnsvrzkring of d uitkring ontvangn? Ggarandrd rndmnt op inddatum of ggarandrd uitkring Blggn > invulln blggingsprofil van gkozn vrzkraar/product Combinati van ggarandrd rndmnt op inddatum of ggarandrd uitkring n blggn > invulln blggingsprofil van gkozn vrzkraar/product RISICOBEREIDHEID VOORTIJDIGE OPNAME / BEËINDIGING 4 Als gkozn is voor Gmngd vrzkring Vrwacht u tussntijds n brop t motn don op d opgbouwd waard in d polis? Ja (voortijdig opnam / bëindiging kan lidn tot fiscal consquntis n/of lagr rndmnt) N RISICOBEREIDHEID PREMIEVRIJSTELLING BIJ ARBEIDSONGESCHIKTHEID 5 U kunt rvoor kizn prmivrijstlling bij arbidsongschikthid als aanvullnd dkking m t vrzkrn, zodat u in gval van arbidsongschikthid (tijdlijk) gn prmi mr hoft t btaln. Wilt u dit mvrzkrn? Ja (lt op: dz aanvullnd dkking kost gld n gaat dus tn kost van waardopbouw in polis) N (lt op: in gval van arbidsongschikthid wordt prmibtaling nit ovrgnomn door vrzkraar; naast moglijk inkomnstrugval bij arbidsongschikthid kan ht ook consquntis kan hbbn voor tokomstig opbouw) ONDERTEKENING Plaats Datum Handtkning Handtkning partnr Andr bdrijvn - Léons Consultancy - Léons Assuradurn D gzamlijk aanspraklijkhid van d vnnootschap n alln di namns haar btrokkn zijn bij ht uitvorn van aan haar vrstrkt opdrachtn, is bprkt tot d uitkring di plaats vindt ondr d vrzkring van d vnnootschap tgn bropsaanspraklijkhid. Vrglijk vrdr art. 9. Th aggrgatd liability of th Company and all prsons who on its bhalf ar involvd in th xcution of businss contractd by th Company shall b limitd to th procds availabl undr th Company's profssional liability insuranc. S futhr art. 9. Op al onz ovrnkomstn zijn onz algmn voorwaardn van topassing di gdponrd zijn bij d K.v.K. t Amstrdam n op vrzok wordn togzondn. Lid van: RMIA, RAIA, N.V.A., vnab Inschrijvingsnummrs: WFD: 12003987, Kifid: 300.001548, KvK Amstrdam: 33208413 Aan Léons Assuradurn is volmacht vrlnd door: Avro Achma, Europsch, Raal