VRAGENLIJST HET GESPREK Datum melding aan het Wm-lket : Datum het Gesprek : Wie vert het gesprek? : Plaats van het gesprek : ALGEMENE GEGEVENS AANVRAGER: :... Vrletters :... M/V Straat :... Wnplaats :... Pstcde :... Geb.datum :... Telefn :... BSN (Sfi-nummer) :... Burg.staat Natinaliteit :.. :...... GEGEVENS CONTACTPERSOON/OUDER(S)/VERZORGER(S): Adres :.... :... Telefnnummer :... Relatie met de aanvrager :... Aanwezig tijdens het Gesprek? : ja /nee (indien nee, wie kan er wel aanwezig zijn?) GEGEVENS BEHANDELEND ARTS/SPECIALIST Wie is de huisarts/specialist :... Telefnnummer LEEFSITUATIE EN WOONSITUATIE In wat vr srt wning wnt de klant? He is de samenstelling van de gezins- en leefsituatie qua inwnende persnen? Vrletters Gebrtedatum Geslacht Man Vruw Relatie tt zrgvrager Vrletters 1
Gebrtedatum Geslacht Man Vruw Relatie tt zrgvrager Vrletters Gebrtedatum Geslacht Man Vruw Relatie tt zrgvrager Vrletters Gebrtedatum Geslacht Man Vruw Relatie tt zrgvrager GEEF DE OORSCHRONKELIJKE VRAAG VAN DE KLANT IN ZIJN EIGEN WOORDEN WEER: Geef een beschrijving van het prbleem aan? Waar lpt de klant tegenaan? Wat lukt niet? U kunt hierbij bijvrbeeld denken aan: - het huis schn en leefbaar huden, - kleding wassen en strijken, - verplaatsen in en m het huis, - verplaatsen in de buurt, - sciale cntacten hebben f deelnemen aan activiteiten. EIGEN KRACHT In heverre heeft de klant zelf een plssing gevnden? Kan de klant bijvrbeeld iets p een andere manier den? Of hulp vragen aan familie f kennissen? DE VRAAG VAN DE KLANT AAN DE GEMEENTE WELKE ZIEKTEBEELD(EN) HEEFT DE KLANT ERVAART DE KLANT STOORNISSEN IN HET DAGELIJKS FUNCTIONEREN EN HANGEN DEZE SAMEN MET PROBLEMEN DIE DE KLANT ONDERVINDT (bijv. riëntatiestrnis, mtrische strnis, psychsciale strnis..) 2
OP WELKE GEBIEDEN ERVAART DE KLANT BEPERKINGEN IN HET DAGELIJKS LEVEN? Leren en tepassen van de kennis Structuur aanbrengen Opstaan en gaan zitten Lpen en staan Vrwerpen verplaatsen Zelfverzrging Huisschnmaken Relaties nderhuden Maatschappelijk, sciaal en burgerlijk leven Plannen Materiële zekerheid Arbeid en presteren Waarden en zingeving Anders Telichting per categrie: WAT GAAT ER GOED? HULPMIDDLEN Gebruikt de klant bepaalde hulpmiddelen? Zijn er al vrzieningen aanwezig? MANTELZORG Dr wie wrdt de klant gehlpen? Wat det die persn vr de klant? 3
PROFESSIONELE ZORG Is er een lpende indicatie vr een AWBZ-functie? Is er een andere prfessinele ndersteuning aanwezig? Denk aan het Algemeen Maatschappelijk Werk, Bureau van Jeugdzrg, MEE etc. DE RELATIE MET COMPENSATIEPLICHT WMO Welke prblemen, beperkingen f klachten ervaart de klant met betrekking tt: Het veren van het huishuden: Het gebruik van de bewnde wning: Het verplaatsen in en rnd de wning: Het verplaatsen p langere afstanden buitenshuis en lkaal verplaatsen: Medemensen ntmeten en p basis daarvan sciale verbanden aangaan INFORMEELE ZORG Welke mgelijkheden heeft de klant zelf f zijn sciaal netwerk m de bvenstaande prblemen p te heffen f te verminderen? Met het sciale netwerk van de klant wrden geactiveerd? Als er geen mgelijkheden zijn, dan duidelijk mschrijven waarm dat z is? 4
ALGEMENE EN COLLECTIEVE VOORZIENINGEN Van welke vrzieningen maakt de klant reeds gebruik f in de tekmst gebruik van kan maken? Vrbeelden: Maaltijdservice Mantelzrgndersteuning Vrijwilligersservice Vrkmeer Maatje via Vrkmeer Rlstelpl Huiskamerprject Kinderpvang Sciale alarmering Anders Telichting per categrie: HOE KAN DE GEMEENTE DE KLANT ONDERSTEUNEN? HOELANG HEEFT DE KLANT DE ONDERSTEUNING VAN DE GEMEENTE NODIG? WELKE ACTIES MOETEN WORDEN UITGEVOERD? Dr de klant... Dr eigen netwerk/mantelzrger.... Dr vrijwilliger Vrkmeer. Dr MEE/verige prfessineel.. Dr Wm-cnsulent.. NAZORG Met er na een bepaalde peride gemeld wrden dat de plssing ng steeds cmpenserend is? 5
Plaats:... Datum:... Handtekening gespreksverder (de klant ntvangt per pst een kpie van de vragenlijst) 6