Intakeformulier Aanvrager MDV bewindvoering en mentorschap Partner/medeaanvrager Voorletters/initialen Tussenvoegsel Voorletters/initialen Tussenvoegsel Achternaam Geboortenaam Roepnaam Achternaam Geboortenaam Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboortedatum Geboorteplaats ID bewijs (paspoort, rijbewijs, etc.) ID nummer Telefoon vast Mobiele telefoon Email adres ID bewijs (paspoort, rijbewijs, etc.) ID nummer Telefoon vast Mobiele telefoon Email adres Leefsituatie aanvrager Aantal meerderjarigen ingeschreven op adres Aantal kinderen Aantal huisgenoten Aantal minderjarigen ingeschreven op adres Aantal kinderen Aantal uitwonende kinderen Ongeregistreerd partnerschap? Geregistreerd partnerschap? Gehuwd in gemeenschap van goederen? Gehuwd op huwelijkse voorwaarden? Gescheiden? Aanvraagdatum Weduwe/weduwnaar Datum beschikking MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 1
Kind Kind Roepnaam Voorletters Roepnaam Voorletters Achternaam Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboortedatum Geboorteplaats Soort kinderopvang Onderwijsvorm/soort kinderopvang Soort kinderopvang Onderwijsvorm/ soort kinderopvang Inwonend Uitwonend Inwonend Uitwonend Kind Kind Roepnaam Voorletters Roepnaam Voorletters Achternaam Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboortedatum Geboorteplaats Soort kinderopvang Onderwijsvorm / soort kinderopvang Soort kinderopvang Onderwijsvorm / soort kinderopvang Inwonend Uitwonend Inwonend Uitwonend MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 2
Bank Bank Bank- of gironummer Saldo per - - Bank- of gironummer Saldo per - - nee ja nee ja Bank Bank Bank- of gironummer Saldo per - - Bank- of gironummer Saldo per - - nee ja nee ja Bank Bank Spaarrekening Saldo per - - Spaarrekening Saldo per - - nee ja nee ja Creditcard Creditcardnummer (VISA, American Express, etc. Creditcard Creditcardnummer (VISA, American Express, etc. Kredietlimiet Kredietlimiet Creditcard Creditcardnummer (VISA, American Express, etc. Creditcard Creditcardnummer (VISA, American Express, etc. Kredietlimiet Kredietlimiet MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 3
Kredieten (leningen/kopen op afbetaling/studentenlening/postorderbedrijf) Soort Bedrag per maand Soort Bedrag per maand /bank / bank Totaalbedrag Achterstand? Totaalbedrag Achterstand? Soort Bedrag per maand Soort Bedrag per maand /bank / bank Totaalbedrag Achterstand? Totaalbedrag Achterstand? Betalingsregelingen/dwangbevelen/schuldeisers Soort Bedrag per maand Soort Bedrag per maand Totaalbedrag Achterstand? Totaalbedrag Achterstand? Soort Bedrag per maand Soort Bedrag per maand Totaalbedrag Achterstand? Totaalbedrag Achterstand? Soort Bedrag per maand Soort Bedrag per maand Totaalbedrag Achterstand? Totaalbedrag Achterstand? MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 4
Begeleider * Begeleider * Organisatie Adres en plaats Naam begeleider Telefoonnummer Mobiel nummer Emailadres Organisatie Adres en plaats Naam begeleider Telefoonnummer Mobiel nummer Emailadres Begeleider * Begeleider * Organisatie Adres en plaats Naam begeleider Telefoonnummer Mobiel nummer Emailadres Organisatie Adres en plaats Naam begeleider Telefoonnummer Mobiel nummer Emailadres * Indien van toepassing MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 5
Inkomsten aanvrager Inkomsten partner Salaris/ uitkering week 4 weken Salaris/ uitkering week 4 weken maand maand Salaris/ uitkering week 4 weken Salaris/ uitkering week 4 weken maand maand Overig week 4 weken Overig week 4 weken maand maand Studiefinanciering week 4 weken Studiefinanciering week 4 weken maand maand Studentennummer Studentennummer Kostgeld week 4 weken Kostgeld week 4 weken maand maand Ontvangen van Ontvangen van Meerderjarig inwonend kind Meerderjarig inwonend kind Salaris/ uitkering week 4 weken Salaris/ uitkering week 4 weken maand maand Toeslagen Bedrag per maand Bedrag per jaar Beslag Huurtoeslag nee ja Zorgtoeslag nee ja Kindgebonden budget nee ja Kinderopvangtoeslag nee ja Voorlopige teruggave Op burgerservicenr. van Bedrag per maand Bedrag per jaar Beslag nee ja MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 6
Vermogen Voertuig Merk Type Bouwjaar Kenteken Waarde Auto (1) Auto (2) * Motor Scooter Scootmobiel * Indien van toepassing Onroerend goed Soort (Huis, vakantiewoning, grond, etc.) Adres/ omschrijving (WOZ) Waarde Overig vermogen Aandelen nee ja Item Bij Waarde Waarde Levensverzekering nee ja Item Bij Waarde Waarde Sieraden nee ja Item Waarde Waarde Antiek nee ja Item Waarde Waarde Onverdeelde nalatenschap nee ja Niet opeisbare vordering nee ja Belastingen Inkomstenbelasting aangifte (niet de voorlopige aangifte) Aanvrager Partner 2008 nee ja samen 2008 nee ja 2009 nee ja samen 2009 nee ja 2010 nee ja samen 2010 nee ja 2011 nee ja samen 2011 nee ja 2012 nee ja samen 2012 nee ja 2013 nee ja samen 2013 nee ja MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 7
Uitgaven Kale huur Huur zonder servicekosten Hypotheek Zonder hypotheekrenteaftrek Bruto huur Huur inclusief alle kosten Schoonmaakkosten Spaarhypotheek Levenshypotheek Energiekosten Annuïteithypotheek Lineair hypotheek Huismeesterkosten Anders, nl. Dienst- en recreatieruimte kosten Verstrekker/bank Woningcorporatie Hypotheeknummer Referentienummer Gas betaling aan verhuurder? Water Electra Levering door Levering door Waarde Onroerende Zaken Waterschapslasten Afvalstoffenheffing Kwijtschelding? nee ja Hondenbelasting Betalingsregeling? nee ja Rioolheffing maanden Kwijtschelding? nee ja Betalingsregeling? nee ja, maanden Voertuigen Verzekering auto/motor/brommer/brommobiel Verzekering auto/brommer/brommobiel Kenteken Kenteken Bij Polisnr. Bij Polisnr. Wegenbelasting ANWB/Route mobiel lidmaatschap Per maand kwartaal Per maand kwartaal Communicatie TV/internet/telefoon (all-in) Televisie Klantnr. Klantnr. Provider/leverancier Provider/leverancier Internet Telefoon (vast) Klantnr. Klantnr. Provider/leverancier Provider/leverancier Mobiele telefoon 1 06 - Mobiele telefoon 3 06- prepaid abonnement prepaid abonnement Bij Bij Mobiele telefoon 2 06 - Mobiele telefoon 4 06- prepaid abonnement prepaid abonnement Bij Bij MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 8
Verzekeringen Zorgverzekering aanvrager (maandpremie) Zorgverzekering partner (maandpremie) Polisnummer Polisnummer Dekking basis aanvullend Dekking basis aanvullend tandarts tandarts Aangemeld CVZ? (wanbetaler) nee ja Aangemeld CVZ? (wanbetaler) nee ja Zorgverzekering kind 18+ (maandpremie) Zorgverzekering kind 18+ (maandpremie) Polisnummer Polisnummer Dekking basis aanvullend Dekking basis aanvullend tandarts tandarts Aangemeld CVZ? (wanbetaler) nee ja Aangemeld CVZ? (wanbetaler) nee ja Aansprakelijkheidsverzekering (WA/VPA) Opstal/woonhuisverzekering Polisnummer Polisnummer Betaling maand kwartaal Dekking maand kwartaal Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Polisnummer Polisnummer Betaling maand kwartaal Dekking maand kwartaal Reisverzekering Rechtsbijstandverzekering Polisnummer Polisnummer Betaling maand kwartaal Dekking maand kwartaal Polisnr. Polisnr. Betaling maand kwartaal Dekking maand kwartaal MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 9
Kinderopvang Opvanginstelling 1 Opvanginstelling 2 Naam opvang/ gastouder Naam opvang/ gastouder Uurprijs Uurprijs Uurprijs Uurprijs Uurprijs Uurprijs Uurprijs Uurprijs Alimentatie Kinderalimentatie (door u of partner betaald) Kinderalimentatie (door u of partner ontvangen) Per maand kwartaal Per maand kwartaal Betaald aan Ontvangen van Achterstand? nee ja Achterstand? nee ja Partneralimentatie (door u of partner betaald) Partneralimentatie (door u of partner ontvangen) Per maand kwartaal Per maand kwartaal Betaald aan Ontvangen van Achterstand? nee ja Achterstand? nee ja Overige uitgaven Polisnr. Polisnr. Betaling maand kwartaal Dekking maand kwartaal Polisnr. Polisnr. Betaling maand kwartaal Dekking maand kwartaal MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 10
Opmerkingen/toevoegingen Graag kopieën van de volgende documenten Aanvrager Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Identificatiebewijs Loonstrookjes/ uitkering specificaties Rekeningoverzichten, 5 maanden terug Huurspecificatie Contract kinderopvang/gastouder(bureau) Beschikking toeslagen Beschikking inkomstenbelasting (voorlopige teruggave) Kentekenbewijzen Verzekeringspolis MDV bewindvoering en mentorschap Postbus 328 3400 AH IJsselstein 11