Laatste wilsbeschikking
Geachte heer, mevrouw, In deze laatste wilsbeschikking is er de mogelijkheid de wensen met betrekking tot uw uitvaart kenbaar te maken. Dit kunt u doen door de vragenlijst zelf in te vullen. De laatste wilsbeschikking moet tevens gedateerd en ondertekend zijn. Verstandig is het om dit te doen in aanwezigheid van een tweede persoon. Deze kan de wilsbeschikking mede ondertekenen en erop toezien dat uw uitvaart wordt uitgevoerd zoals u dit wenst. p de plaatsen waar niets is ingevuld, laat u de keuze aan de nabestaanden. Mocht u op enig moment bepaalde wensen willen wijzigen, dan kunt u dit uiteraard doen. Het is raadzaam om bij eventuele wijzigingen de datum en uw handtekening te plaatsen. Als er na verloop van tijd meerdere wijzigingen zijn, dan is het verstandig een nieuwe laatste wilsbeschikking te vragen en in te vullen. Mochten er bij het invullen vragen ontstaan dan kunt u telefonisch contact met ons opnemen. Tevens kunnen wij u, indien gewenst, geheel vrijblijvend een kostenindicatie van een uitvaart geven. Wij adviseren u dit boekje te bewaren bij uw belangrijke papieren en iemand uit uw directe omgeving hiervan op de hoogte te stellen. Hopend u hiermee van dienst te zijn geweest, met vriendelijke groet, Wim Baelde m 06-28 64 51 40 e info@baeldeuitvaarten.nl
Beschrijving van de wensen voor de uitvaart pgesteld door: Naam:.. Adres:.. Postcode en woonplaats:.. Handtekening:.. geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd. Persoonlijke gegevens: Naam:.. Voornamen:.. Geboortedatum:.. Geboorteplaats:.. Naam en voorna(a)men vader:.. verleden/woonplaats:.. Naam en voorna(a)men moeder:.. verleden/woonplaats:.. Gehuwd: ja / nee.. Gehuwd met:... Datum... Plaats... Weduwe/weduwnaar van:.. Gescheiden van:.. Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met:... Geloofsovertuiging:.. 2
Trouwboekje Het trouwboekje bevindt zich in: Testament Het testament is opgemaakt door: Naam notaris: Adres notaris Woonplaats notaris Er is geen testament. Adreslijst De adreslijst bevindt zich in: Bijgewerkt tot: pdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart. Uitvaartondernemer De uitvaartondernemer van mijn keuze is: Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon: 3
Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen. Medische gegevens Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd); Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd); Ik geef wel / geen toestemming voor obductie / sectie. Financiële gegevens Bankrekeningnummer: Girorekeningnummer: Gemachtigde: Deposito bij + nummer: Levensverzekeringspolis(sen): Pensioen(en): Uitvaartpolis(sen): Dragen Ik wens te worden gedragen Door familie/vrienden Door dragers Begraven/cremeren Ik wens te worden Begraven op begraafplaats... met / zonder auladienst vooraf Gecremeerd in crematorium:... met / zonder auladienst vooraf 4
Graf Ik wens begraven te worden in een: Algemeen graf (10-15 jaar) Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig) Nieuw eigen graf familiegraf 1-persoons 2-persoons 3-persoons In bestaand familiegraf vak:... nr.:... De eigenaar / rechthebbende van het graf is: Naam: Adres: Woonplaats: Anders nl.: Procedure Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie Monument Ik wil een staand / liggend monument op mijn graf Ik wil geen monument op mijn graf Ik laat dit over aan de familie Met of zonder familie De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden. Kennisgeving van overlijden Er mogen rouwkaarten worden verzonden Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden 5
Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden Ik wil geen advertentie in een krant Ik wil een advertentie in de krant(en): pbaring Ik wens opgebaard te worden in uitvaartcentrum/rouwkamer: Naam: Adres: Plaats: Gelegenheid tot condoleren: Ja / Neen Ik wens thuis te worden opgebaard De kleding die ik wil dragen is:... Volgauto s Ik wens geen volgauto s Ik wens... volgauto s in de kleur zwart/grijs/wit Vertrek uitvaart Ik wens dat de uitvaart plaatsvindt vanuit het: Woonhuis Uitvaartcentrum Kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk: Adres kerk: Plaats: 6
Dominee / pastoor: Telefoon: Liturgie: Ja / Neen rganist: Psalmen / gezangen / geestelijke liederen Ik wil dat het volgende wordt gezongen:... Crematorium Muziek: Sprekers: Geen Sprekers Gebruik van: Piano rgel Asbestemming Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein Mijn as moet worden verstrooid op / bij... Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: per schip per vliegtuig Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar Mijn as moet worden begraven / bijgezet in de urnentuin van de begraafplaats... te... Laat dit geheel over aan de familie. 7
Condoleren na de begrafenis/crematie Gelegenheid tot condoleren met: a. koffie/thee en cake/koek b. koffie/thee en broodjes c. uitgebreide lunch of diner d. anders, nl.:... Geen gelegenheid tot condoleren Een informeel samenzijn in restaurant:... verige opmerkingen........................ ndertekening Aldus opgemaakt d.d. Te: In aanwezigheid van:...handtekening... pgesteld door:...handtekening... 8