WMO ADVIESRAPPORTAGE 1. ALGEMEEN PERSOONSGEGEVENS Naam Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer(s) Burgerlijke staat Huisgenoten Contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon @huisgenoten_inwonendekinderen@ @contactpersoon@ @telefoonnummer_contactpersoon@ WERKPROCESGEGEVENS Cliëntnummer Werkprocesnummer Datum aanvraag Naam consulent Aanvraag betreft Datum rapportage Aanwezige voorziening(en) 2. ONDERZOEK DATUM ONDERZOEKSACTIVITEITEN TOELICHTING Dossieronderzoek Telefonisch intakegesprek Spreekuurcontact Huisbezoek Intern overleg Multidisciplinair overleg Opvragen medisch advies Ontvangst medisch advies Opvragen bouwkundig advies Ontvangst bouwkundig advies Opvragen informatie Passing Pagina 1 van 9
Opvragen offerte Ontvangst offerte Verzoek om toetsing offerte Ontvangst toetsing offerte Opdracht Beschikking PROBLEEMANALYSE Gegevens verkregen uit eigen onderzoek en dossierstudie Ziektebeeld/aandoening (ICD-10) Lopende behandelingen Infectieziekten Nieuwvormingen Bloed- of immuunaandoening Endocriene, voedings- of stofwisselingsaandoening Psychische en gedragsstoornissen Neurologische aandoening Oogaandoening Ooraandoening Aandoening hart- of vaatstelsel Aandoening ademhalingsstelsel Aandoening spijsverteringsstelsel Huidaandoening Bot-, spier- of gewrichtsaandoening Urogenitale aandoening Zwangerschaps- of bevallingsaandoening Perinatale aandoening Afwijkende medische bevinding Letsel of vergiftiging Prognose Medicatie Gegevens verkregen uit opgevraagde informatie of medisch advies Pagina 2 van 9
FUNCTIESTOORNISSEN Beenfunctie Armfunctie Rompfunctie Visus Gehoor Sensibiliteit / pijn Evenwicht Mentaal Energiehuishouding Allergie Stem en spraak Huid Voedselopname en continentie ACTIVITEITEN Lopen Traplopen Staan Drempels Hurken en knielen Buigen en bukken Opstaan en gaan zitten Transfers Zitten Liggen Wenden van de romp en hoofd Tillen en dragen Bovenhands werken en reiken Fijn motorische handelingen Verplaatsen buitenshuis BEWEGEN EN VERPLAATSEN Pagina 3 van 9
ACTIVITEITEN Wassen en douchen Aan- en uitkleden Eten en drinken Naar het toilet gaan ZELFVERZORGING ACTIVITEITEN Boodschappen doen Maaltijdbereiding Licht huishoudelijk werk Zwaar huishoudelijk werk Wasverzorging Organisatie huishouden Verzorging huisgenoten, huisdieren en planten HUISHOUDEN PARTICIPATIE Communicatie Sociaal functioneren Werk en opleiding Recreatie en vrije tijd Dagelijkse routine en zelfredzaamheid EXTERNE FACTOREN / LEEFSITUATIE Woonsituatie Leefeenheid Aanwezige voorzieningen en zorg Ondersteuning en sociaal netwerk Pagina 4 van 9
3. OPLOSSINGSANALYSE OPLOSSINGSANALYSE Ten aanzien van de gevraagde voorziening ADVIES 4. CONCLUSIE Ik adviseer belanghebbende (niet) in aanmerking te laten komen voor Activiteiten Aantal uur per week HH1/HH2 Geldigheidsduur Heronderzoek Zorgaanbieder/PGB HULP BIJ HET HUISHOUDEN Antropometrische/maatgegevens Aandrijving rolstoel Gebruiksdoel Gebruiksgebied Gebruiksfrequentie Gebruiksduur Zithouding/lichaamsondersteuning Frameconstructie/meeneembaarheid Wielen Rembediening Draagvermogen Individuele aanpassingen/accessoires Overige aandachtspunten Handbewogen/Elektrisch Minder dan 100 kg/meer dan 100 kg ROLSTOEL Pagina 5 van 9
Conclusie Handbewogen rolstoel met inklapbaar frame Handbewogen rolstoel met vast frame Elektrische rolstoel Kinderrolstoel Merk/type Antropometrische/maatgegevens Aandrijving en bediening Gebruiksgebied/actieradius Gebruiksfrequentie/duur Zithouding/lichaamsondersteuning Stalling Individuele aanpassingen/accessoires Overige aandachtspunten Conclusie VERVOERSVOORZIENING Scootmobiel Fiets Driewielfiets Merk/type Voorziening in natura/persoonsgebonden budget (berekening zie bijlage) Antropometrische/maatgegevens Buiten de woning; berging, balkon, etc Toegang tot de woning Doorgankelijkheid woning Hal/portaal Keuken Woonkamer Trap Toiletruimte Slaapkamer Natte cel Overige gebruiksruimten WONINGAANPASSING Pagina 6 van 9
Situatieomschrijving trap Plaats Doorgankelijkheid Bediening Elektra Individuele aanpassingen/accessoires TRAPLIFT Type en merk woonvoorziening Individuele aanpassingen/accessoires ROERENDE WOONVOORZIENING Woonkamer Slaapkamer Totaal bedrag (berekening zie bijlage) WONINGSANERING REACTIE VAN BELANGHEBBENDE Pagina 7 van 9
BIJLAGE BEREKENING PGB VOORZIENING Brutovoorzieningenprijs Individuele aanpassingen (modulair en specifiek) + 0,00 standaardmarge 10% - 0,00 0,00 excl BTW BTW 6% / 19% xx% + #WAARDE! PGB bedrag voorziening #WAARDE! incl BTW % onderhoud, reparatie, verzekering (ORV) per jaar xx% #WAARDE! BTW 6% / 19% xx% + #WAARDE! PGB bedrag ORV per jaar #WAARDE! incl. BTW Pagina 8 van 9
BIJLAGE BEREKENING WONINGSANERING Woningsanering Prijzen gebaseerd op Prijzengids NIBUD 2010-2011 Woonkamer Jaloezieen Prijsberekening gebaseerd op 1.05 m breed 1.75 m hoogte Raam 1 Aantal m² Prijs/ m² 12,52 Kosten raam 1 0,00 Raam 2 Aantal m² Prijs/ m² 12,52 Kosten raam 2 0,00 Vloer Prijsberekening per strekkende meter, 4 meter breed Vinyl Lengte in meters Breedte in meters Benodigd materiaal Prijs/ strekkende meter 40,00 Kosten vloer 0,00 Totaal kosten woonkamer: 0,00 Slaapkamer Jaloezieen Prijsberekening gebaseerd op 1.05 m breed 1.75 m hoogte Raam 1 Aantal m² Prijs/ m² 12,52 Kosten raam 1 0,00 Raam 2 Aantal m² Prijs/ m² 12,52 Kosten raam 2 0,00 Vloer Prijsberekening per strekkende meter, 4 meter breed Vinyl Lengte in meters Breedte in meters Benodigd materiaal 0 Prijs/ strekkende meter 40,00 Kosten vloer 0,00 Totaal kosten woonkamer: 0,00 Toe te kennen bedrag: 0,00 Pagina 9 van 9