RAPPORTAGE INDICATIESTELLING UITBREIDING WOONRUIMTE IN HET KADER VAN MANTELZORG GEMEENTE WORMERLAND

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "RAPPORTAGE INDICATIESTELLING UITBREIDING WOONRUIMTE IN HET KADER VAN MANTELZORG GEMEENTE WORMERLAND"

Rosalia Smets
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 RAPPORTAGE INDICATIESTELLING UITBREIDING WOONRUIMTE IN HET KADER VAN MANTELZORG GEMEENTE WORMERLAND Mantelzorgbehoevende (1): Mantelzorgbehoevende (2): Mantelzorgverlener (1) * : Mantelzorgverlener (2) ** : Opdrachtgever : Rapporteur : Functie : Standplaats : Datum rapportage : VRAAGSTELLING Is cliënt(e) behoevend op het fysieke, psychische en/of sociale vlak? Kan worden verwacht dat de mantelzorger (diegene die de zorg verleent) in de bede zorgbehoefte kan voorzien? Kan worden verwacht dat de partner van de mantelzorgbehoevende in de bede zorgbehoefte kan voorzien? Welke specifieke voorzieningen dienen er aan de accommodatie te worden aangebracht ONDERZOEKSACTIVITEITEN Het onderzoek werd verricht door X, Het dossier werd bestudeerd op Cliënte werd in bijzijn van thuis bezocht op Er heeft lichamelijk onderzoek plaats gevonden. Er is informatie opgevraagd bij huisarts c.q. specialist / Er is geen informatie opgevraagd bij huisarts c.q. specialist daar middels (hetero) anamnese, onderzoek en observatie voldoende medische gegevens werden verkregen waarmee de beperkingen konden worden vastgesteld. * Dient in ieder geval de eigenaar te zijn van het object waar de bijwoning plaats vindt óf een permanente bewoner van het hoofdgebouw. De genoemde dient in minimaal een deel van de mantelzorgbehoefte te voldoen. ** In geval aanvullende mantelzorg wordt verleend door (een professionele) organisatie dan deze organisatie vermelden. Rapportage van X 1-7

2 ONDERZOEKSGEGEVENS 1. Mantelzorgbehoevende (1) is een van XX jaar. Het ziektebeeld van mantelzorgbehoevende (1) heeft betrekking op: 2. Mantelzorgbehoevende (2) is een van XX jaar. Het ziektebeeld van mantelzorgbehoevende (2) heeft betrekking op: BEPERKINGEN MANTELZORGBEHOEVENDE (1) BEPERKINGEN MANTELZORGBEHOEVENDE (2) BEPERKINGEN PARTNER, NIET ZIJNDE EEN MANTELZORGBEHOEVENDE BEPERKINGEN MANTELZORGVERLENER (1) BEPERKINGEN MANTELZORGVERLENER (2) Rapportage van X 2-7

3 PROGNOSE VAN DE BEPERKINGEN MANTELZORGBEHOEVENDE (1) PROGNOSE VAN DE BEPERKINGEN MANTELZORGBEHOEVENDE (2) AANWEZIGE HULPMIDDELEN SOCIALE GEGEVENS Woonsituatie: ADL: Huishoudelijke : GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE WOONSITUATIE Rapportage van X 3-7

4 ZORGBEHOEFTE ZORGBEHOEVENDE (1) Persoonlijke verzorging lichaam geheel of wassen geen van aan- en/of uitkleden In en/of uit bed gaan Zich verplaatsen in zit- of lighouding Naar toilet gaan en zich reinigen Eten en drinken tanden, haren, nagels en huid verzorgen aanbrengen van prothese / orthese Huishoudelijke verzorging Boodschappen voor het dagelijks leven doen geen van Maaltijd bereiden: broodmaaltijd Maaltijd bereiden: warme maaltijd Licht poetswerk in huis, kamers opruimen Zwaar huishoudelijk schoonmaakwerk Kleding en linnengoed verzorgen / de was doen Huishoudelijke spullen in orde houden Ondersteunende begeleiding Dagelijkse organisatie van het Advies, voorlichting bij het Psycho-sociale begeleiding in het geen van Beheer (financiële) administratie Verpleging geen van Rapportage van X 4-7

5 Verpleegtechnisch handelen Controle lichaamsfuncties Ondersteuning bij uitscheiding (katheter etc.) Wond- en/of stomaverzorging Medicijnen klaarzetten en toedienen ZORGBEHOEFTE ZORGBEHOEVENDE (2) Persoonlijke verzorging lichaam geheel of wassen geen van aan- en/of uitkleden In en/of uit bed gaan Zich verplaatsen in zit- of lighouding Naar toilet gaan en zich reinigen Eten en drinken tanden, haren, nagels en huid verzorgen aanbrengen van prothese / orthese Huishoudelijke verzorging Boodschappen voor het dagelijks leven doen geen van Maaltijd bereiden: broodmaaltijd Maaltijd bereiden: warme maaltijd Licht poetswerk in huis, kamers opruimen Zwaar huishoudelijk schoonmaakwerk Kleding en linnengoed verzorgen / de was doen Huishoudelijke spullen in orde houden Ondersteunende begeleiding Dagelijkse organisatie van het geen van Rapportage van X 5-7

6 Advies, voorlichting bij het Psycho-sociale begeleiding in het Beheer (financiële) administratie Verpleging geen van Verpleegtechnisch handelen Controle lichaamsfuncties Ondersteuning bij uitscheiding (katheter etc.) Wond- en/of stomaverzorging Medicijnen klaarzetten en toedienen PROBLEEMANALYSE Zorgbehoevende (1) heeft Zorgbehoevende (2) heeft Rapportage van X 6-7

7 CONCLUSIE Zorgbehoevende (1) is behoevend op het fysieke, psychische en/of sociale vlak. Zorgbehoevende (2) is behoevend op het fysieke, psychische en/of sociale vlak. Mantelzorger (1) is in staat in (een deel van) de bede zorgbehoefte te voorzien. Mantelzorger (2) is in staat in (het overige deel van) de bede zorgbehoefte te voorzien. REACTIE VAN DE CLIËNT Cliënte is op de hoogte gebracht van de strekking van het advies. Cliënte kan zich met de conclusie verenigen. Rapportage van X 7-7

Vergelijkbare documenten

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost