Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging

Transcriptie

1 Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging Deze handleiding geeft u info over de noodzakelijke voorwaarden voor de opmaak van een GDT-zorgplan voor een patiënt met verminderde fysieke zelfredzaamheid. Formulier facturatiegegevens Dossiernummer zorgfiche communicatieschrift Klevertje van de mutualiteit of Identificatie van de patiënt invullen Naam en voornaam:.. Mutualiteit (+ regio): Rijksregisternummer:. Overleg vond plaats ten huize van patiënt Overleg vond plaats op andere locatie pseudocode pseudocode Gegevens organisator Multidisciplinair Overleg Identificatie aanvrager Multidisciplinair Overleg Naam en voornaam: Organisatie/discipline: Datum aanvraag: Identificatie organisator Multidisciplinair Overleg Betrokken zorgaanbieder Naam en voornaam: Externe organisator Organisatie/discipline: Handtekening:.. Is de organisator ook de ontvanger van de aanvraag? JA NEEN, nl Naam en voornaam: Organisatie/discipline: Rekeningnummer van alle betrokken hulpverleners Discipline + Naam organisatie Rekeningnummer Titularis Vroegtijdige Zorgplanning Hoe kijkt de patiënt in de toekomst naar zijn zorg, wat zijn normen en waarden? Is er een vertegenwoordiger aangeduid? Zijn er signalen opgevangen, gesprekken gevoerd, documenten opgesteld? Noteer hier de afspraken rond de opvolging van het VZP-proces. GDT zorgplan Pagina 1 Versie september 2017

2 BIJLAGE 64 ZORGPLAN bedoeld voor de volgende geïntegreerde dienst voor thuisverzorging: SEL Oostende - Veurne Het bijgevoegd zorgplan is opgemaakt in het kader van het multidisciplinair overleg op datum van. inzake de verzorging van de volgende patiënt: 1. Identificatiegegevens van de patiënt HIER KLEEFBRIEFJE V.I. AANBRENGEN! Naam en voornaam:... Adres:... Geboortedatum:... Inschrijvingsnummer VI: Deelnemers aan het multidisciplinair overleg Naam Discipline Riziv-nr(in voorkomend geval) Handtekening... Huisarts Patiënt of mantelzorger Door hun handtekening te plaatsen, verklaren de deelnemende zorg en hulpverleners dat zij akkoord gaan met het bijgevoegd zorgplan. 3. Verklaringen van de patiënt * Ik stem in met de deelnemers aan het overleg. Handtekening:... * Indien de patiënt of de door hem aangeduide mantelzorger niet aanwezig wenst te zijn, moet de patiënt (of zijn vertegenwoordiger) de volgende verklaring ondertekenen: Ik, (naam patiënt of naam en adres van de vertegenwoordiger) verklaar hierbij dat mijn aanwezigheid of een door mij aangeduide mantelzorger niet vereist is op bovenvermeld multidisciplinair overleg. Datum Handtekening 4. Minimale inhoud van het zorgplan - de geplande zorg van de patiënt - het functioneel bilan van de activiteiten van het dagelijks leven en van de instrumentele activiteiten van het dagelijks leven - het bilan van het formele en informele verzorgingsnetwerk - het bilan van de omgeving en de eventuele aanpassing van die omgeving - de taakafspraken tussen zorg en hulpverleners - de handtekening en identificatie van de persoon die het zorgplan uitschrijft 5. Bijgevoegde documenten (mogen afzonderlijk aan de GDT worden bezorgd) (hokje aankruisen indien het document bijgevoegd is) Evaluatieverslag Een verklaring van de huisarts dat de patiënt een persoon is die thuis verblijft of opgenomen is in een instelling waarbij de terugkeer naar de thuisomgeving is gepland binnen de acht dagen en waarvan verondersteld wordt dat hij nog ten minste één maand thuis zal blijven met een vermindering van fysieke zelfredzaamheid. GDT zorgplan Pagina 2 Versie september 2017

3 Verklaring Huisarts Ik ondergetekende huisarts met RIZIV-nr. verklaar hierbij dat de patiënt..... een persoon is die thuis verblijft of opgenomen is in een instelling waarbij de terugkeer naar de thuisomgeving is gepland binnen de acht dagen en waarvan verondersteld wordt dat hij nog ten minste één maand thuis zal blijven met een vermindering van fysieke zelfredzaamheid. Stempel Datum en handtekening, ---- Katz-schaal (bij voorkeur in te vullen door de thuisverpleegkundige) Criterium Score Zich wassen Zich kleden Transfer en verplaatsing Toiletbezoek Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en reinigen Heeft gedeeltelijke wassen boven als onder de gordel Heeft gedeeltelijke kleden boven of onder de gorder (zonder rekening te houden met de veters) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel ) Heeft gedeeltelijk hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen Continentie Is continent voor urine en faeces Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) Eten Kan alleen eten en drinken Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken Heeft gedeeltelijk wassen zowel boven als onder de gordel Heeft gedeeltelijk kleden zowel boven als onder de gordel Heeft volstrekte hulp nodig van derden voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen Is incontinent voor urine (inclusief micietraining) of voor faeces Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken zich te wassen zowel boven als onder de gordel zich te kleden zowel boven als onder de gordel Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen Is incontinent voor urine en faeces De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken Overeenkomst van de hulpverleners die optreden in hoofde van de GDT Er wordt/werd een algemene overeenkomst opgemaakt tussen alle hulpverleners die aanwezig zijn op GDT-overleg en die optreden in hoofde van GDT en GDT SEL Oostende-Veurne. De overeenkomsten worden bijgehouden bij de administratie van GDT SEL Oostende-Veurne te Oostende. De hulpverleners dienen dus niet bij elk overleg de overeenkomst opnieuw in te vullen. Het éénmalig invullen van een algemene overeenkomst is voldoende. GDT zorgplan Pagina 3 Versie september 2017

4 Bijlage 63 Items die verplicht moeten worden geëvalueerd. IADL Kan gebruik maken van communicatieapparatuur en technieken = gebruik van technische middelen om te communiceren, zoals telefoneren Kan zich verplaatsen buiten eigen huis en andere gebouwen Kan zich verplaatsen zonder openbaar of privé vervoer in straten in de buurt van stad naar stad Kan zich als passagier laten vervoeren in een vervoermiddel = met gemotoriseerd vervoer, privaat of openbaar Kan zorgdragen voor eigen gezondheid = medicatie en voeding, zonder toezicht Kan boodschappen doen Kan toezicht houden op een ander die voor hem/haar boodschappen doet Kan eenvoudige maaltijden bereiden = voedsel snijden, roeren, koken, verhitten Kan het volledige huishouden doen * wassen en drogen van kleding (handmatig) * schoonmaken van kookruimte en kookgerei * schoonmaken van woonruimte en sanitair * bedienen van huishoudelijke apparatuur zoals wasmachine * verwijderen van afval Kan eenvoudige financiële transacties uitvoeren = geld gebruiken of sparen Ja Nee Kan meedoen aan allerlei activiteiten in het kader van recreatie of vrije tijd GDT zorgplan Pagina 4 Versie september 2017

5 Functie van het organisme Bewustzijn = mate van bewustzijn en alertheid Oriëntatie = kan zich oriënteren in tijd, plaats, persoon Geheugen = kan informatie opslaan en terugvinden indien nodig Functioneren in zijn sociale omgeving Ja Nee Kan zich gedragen volgens sociale regels in gezelschap Kan informele sociale relaties aangaan en onderhouden met personen in hetzelfde huis/gebouw/kennissenkring Kan familierelaties aangaan en onderhouden Externe factoren Is er betrokkenheid van naaste familie Is er betrokkenheid van verre familie (ooms, tantes, neven, nichten ) Is er contact met vrienden Zijn producten en technologie voor persoonlijk gebruik dagelijks leven beschikbaar = telefoon, personenalarmsystemen, hulpmiddelen Zijn technische aspecten van private gebouwen beschikbaar = is de woning aangepast aan de behoefte (lift, brede deuren, aangepaste badkamer) Zijn hulpverleners in de gezondheidszorg ingeschakeld = professionele hulpverleners Zijn persoonlijke verzorgers en assistenten ingeschakeld = excl. naaste of verre familie, vrienden, welzijnsvoorzieningen of professionele hulpverleners Korte omschrijving van de thuisomgeving patiënt en eventuele aanpassingen van de omgeving aan de patiënt. Bespreken : Bereikbaarheid van de woning/ doorgang in de woning/bruikbaarheid van de woning GDT zorgplan Pagina 5 Versie september 2017

6 Welke conclusies zijn belangrijk in het kader van het zorgplan, op vlak van: 1) ADL 2) IADL 3) functie van het organisme 4) sociale omgeving 5) externe factoren Welke zijn de conclusies naar de toekomst toe? GDT zorgplan Pagina 6 Versie september 2017