GAAT HET NU WAT BETER, DOKTER?

ORATIE 9 APRIL 2015 GAAT HET NU WAT BETER, DOKTER? PROF.DR.IR. ERWIN W. HANS

PROF.DR.IR. ERWIN W. HANS

GAAT HET NU WAT BETER, DOKTER? Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Operations Management in de Zorg aan de faculteit Behavioural, Management and Social Sciences van de Universiteit Twente op donderdag 9 april 2015 door PROF.DR.IR. ERWIN W. HANS

4 COLOFON AFDELING Industrial Engineering & Business Information Systems Faculty of Behavioural, Management and Social Sciences DATUM 31 maart 2015 AUTEUR(S) Prof.dr.ir. Erwin W. Hans TELEFOON 0534893912 E-MAIL e.w.hans@utwente.nl POSTADRES Postbus 217 7500 AE Enschede WEBSITE www.utwente.nl DOCUMENTNAAM Oratie prof.dr.ir. Erwin W. Hans, Gaat het nu wat beter dokter? COPYRIGHT Universiteit Twente, Nederland. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Universiteit Twente.

5 1. CONTENTS 1. INLEIDING 7 2. WAT BETEKENT OPERATIONS MANAGEMENT IN DE ZORG? 8 3. ONTWIKKELINGEN EN UITDAGINGEN 10 3.1 Wachtlijst-problematiek 10 3.2 Toename kosten-uitgaven 10 3.3 Overheidsmaatregelen: marktwerking en specialisatie 12 3.4 Overheidsmaatregelen: verschuiving richting eerstelijnszorg 13 3.5 Prestaties onder de loep 14 3.6 Technologische ontwikkelingen 15 3.7 Conclusie 17 4. OPTIMALISATIE VAN WAT? 19 5. WETMATIGHEDEN VAN (ZORG)PROCESSEN 22 5.1 Wet van Little 22 5.2 Lokale optimalisatie, variatie in de keten 23 5.3 Natuurlijke en onnatuurlijke variabiliteit 25 5.4 Bezetting vs. wachten 26 5.5 Risk pooling 26 6. HOE PAKKEN WE HET AAN? 28 6.1 Bottom-up procesverbetering continu verbeteren 28 6.2 Top-down procesverbetering het besturingsmodel 29 6.3 Materiaallogistiek 34 6.4 Top-down vs. bottom-up 35 7. VALORISATIE VAN HET ONDERZOEK 36 8. ONDERWIJSLOGISTIEK 39 9. TROTS OP DE UT 43 BIBLIOGRAPHY 45 DANKWOORD 48

6

7 1. INLEIDING MIJNHEER DE RECTOR, MIJNHEER DE DECAAN, DAMES EN HEREN. De leerstoel die ik met deze oratie accepteer draagt de titel Operations Management in de Zorg. Ik ben werkzaam in de afdeling Industrial Engineering & Business Information Systems, de afdeling van waaruit de engineering opleidingen Technische Bedrijfskunde en Business & IT grotendeels worden verzorgd. Mijn leerstoel is tevens ingebed in CTIT research center CHOIR, het onderzoekscentrum dat ik samen met collega prof.dr. Richard Boucherie heb opgericht. Ik zal in mijn rede uitleg geven van wat Operations Management in de Zorg inhoudt, ik zal enkele ontwikkelingen schetsen die het belang van de leerstoel onderstrepen, en de uitdagingen die deze met zich meebrengen voor mijn onderzoek. Ook zal ik ingaan op de werkwijze die we bij het onderzoek hanteren, en de resultaten die we tot dusverre hebben bereikt. Deze rede is in verkorte vorm uitgesproken op 9 april 2015.

8 2. WAT BETEKENT OPERATIONS MANAGEMENT IN DE ZORG? Voordat ik uiteen zal zetten welke onderzoeks-uitdagingen mijn leerstoel met zich meebrengt, zal ik eerst meer uitleg geven van wat Operations Management in de Zorg inhoudt. Operations Management is het deel van de bedrijfsvoering dat zich bezighoudt met de organisatie van processen opdat deze zo efficiënt en effectief mogelijk zijn. In het bijzonder richt ik mij daarbij op processen in de zorgsector. Efficiëntie is een afgeleide van productiviteit: efficiëntie is de relatieve mate waarin men de maximale output haalt uit de beschikbare middelen. Bij output kan het bijvoorbeeld gaan over het aantal behandelde patiënten, het aantal CT-scans, het aantal dagen dat verpleegbedden bezet zijn. Bij middelen gaat het om de kosten van schaarse resources van zorgprocessen, zoals artsen en ander personeel, operatiekamers, dure apparatuur zoals MRI- en CT-scanners, en verbruiksmaterialen. Effectiviteit zegt iets over de kwaliteit van de gerealiseerde output. Dat impliceert de kwaliteit van zorg (de outcomes ), maar ook de kwaliteit van arbeid voor de betrokken medewerkers. Met andere woorden geformuleerd richt mijn leerstoel zich op het verbeteren van de organisatie van zorgprocessen, zodat deze niet alleen efficiënter (dus goedkoper) worden, maar ook effectiever: de patiënt krijgt betere zorg, en voor de betrokken medewerkers wordt het prettiger om in de zorg te werken. De wetenschappelijke uitdaging is om nieuwe besturingsmodellen te ontwikkelen waarmee de talloze zorgprocessen en bijzonder complexe zorgorganisaties zowel integraal als lokaal geoptimaliseerd worden. Daarbij ontwikkelen en gebruiken we wiskundige modellen uit de mathematische besliskunde/operations Research (OR) en computersimulaties om prospectief de impact van die nieuwe besturingsmodellen op de prestatie te kunnen doorrekenen. De uitdaging is ook om de besturingsmodellen niet te complex te maken. Mathematische of wetenschappelijke complexiteit kan namelijk een obstakel zijn bij implementatie in de praktijk. In de zorgsector wordt mijn vakgebied vaak zorglogistiek genoemd, of ook wel patiëntenlogistiek, om te onderstrepen dat het over de patiënt moet gaan. Echter, Operations Management kijkt naar alle aspecten

van de bedrijfsvoering, dus bijv. ook de materiaallogistiek, het financiële management en het IT-management. Voordat ik hier verder op inga, zal ik eerst ingaan op enkele grote ontwikkelingen in de zorgsector die de relevantie van dit onderzoek onderstrepen. Historisch is de zorg altijd aan grote veranderingen onderhevig. Wanneer je wetenschappelijke publicaties leest van ieder decennium tot zo n 50 jaar terug, beginnen die steevast met statements als De zorg is aan het veranderen, dus dit is het moment om de efficiënte organisatie van de zorg onder de loep te nemen. Het verschil tussen toen en nu is dat de veranderingen steeds sneller komen, en steeds meer impact hebben. 9

10 3. ONTWIKKELINGEN EN UITDAGINGEN 3.1 WACHTLIJST-PROBLEMATIEK In Nederland hebben we een buitengewoon hoge kwaliteit van medische zorg één van de beste ter wereld. Dat is een groot goed. Een inefficiënte organisatie van de zorg kan echter grote impact hebben op die kwaliteit. Toen ik zo n 12 jaar geleden begon met dit onderzoek, was er in de zorg nauwelijks aandacht voor operations management in de zorg. Destijds was er geen financiële prikkel voor zorginstellingen om efficiënt te zijn, en de wachtlijsten waren een soort van statussymbool voor artsen (Van Loon, Horstman, & Houtepen, 2002). Het was geen uitzondering dat patiënten anderhalf jaar moesten wachten voor een complexe doch veelvoorkomende heupoperatie. Dat overkwam ook mijn oma, die in de jaren 90 toe was aan een nieuwe heup. Zij moest anderhalf jaar wachten op de heupoperatie, en moest op een gegeven moment aan de morfine tegen de hevige pijn. Na de operatie moest ze ontwennen van deze morfine, waardoor ze hartklachten kreeg. Hier is ze uiteindelijk aan overleden. Hoewel vaak voorkomende electieve operaties meestal niet urgent zijn, kan een lange toegangstijd een grote impact hebben op de kwaliteit van zorg. Een uitgangspunt in mijn onderzoek is dat verbetering van efficiëntie nooit ten koste mag gaan van de kwaliteit van zorg. In de meeste gevallen verbetert die zelfs, tegelijk met de efficiëntieverbetering. 3.2 TOENAME KOSTEN-UITGAVEN Wereldwijd is er bij de Westerse landen een trend te zien van structurele toename van zorguitgaven. Volgens het ministerie van VWS (VWS, 2012) zijn in Nederland de zorgkosten de afgelopen 60 jaar ieder jaar gestegen, wat betekent dat ieder gezin momenteel een kwart van het inkomen aan de zorg besteedt. De afgelopen 10 jaar zijn de kosten verdubbeld. Het rapport stelt dat indien deze toename de komende 10 jaar doorgaat, we te zijner tijd bijna de helft van ons inkomen uitgeven aan zorg. Er is de afgelopen decennia nauwelijks bezuinigd op de kwaliteit van zorg, en mede hierdoor is onze levensverwachting toegenomen. Dit komt grotendeels doordat we steeds betere zorg krijgen, vaak met duurde-

re medicijnen of met behulp van dure technologie en zeer complexe medische interventies. De kostentoename in de zorg wordt vaak toegeschreven aan de vergrijzing. Demografie laat echter zien dat deze nog moet beginnen. Het aandeel 65+ers neemt de komende decennia toe van 15% naar 26.5%. Ouderen vragen in verhouding meer zorg, waardoor de zorgvraag zal toenemen. Aangezien de arbeidspopulatie tegelijkertijd afneemt, zal de druk van de zorgvraag op het zorgpersoneel eveneens snel toenemen. De kranten staan momenteel dagelijks vol met berichten over ontslagen in de zorg, en het sterk reduceren van het dienstenpakket in bijvoorbeeld de thuiszorg. Pas afgestudeerden hebben moeite een baan te vinden. Het schrappen van diensten lijkt een makkelijke bezuiniging, maar deze kan hoge (maatschappelijke) kosten als gevolg hebben. De uitdaging voor mijn onderzoek is om de organisatie van de zorg dusdanig te veranderen, kosteneffectief gebruikmakend van technologie, dat we met de beschikbare arbeidspopulatie de huidige kwaliteit van zorg kunnen handhaven. Dit mag natuurlijk niet ten koste van het zorgpersoneel gaan. In mijn onderzoek is de kwaliteit van arbeid naast kwaliteit van zorg en productiviteit/efficiëntie een belangrijk optimalisatiecriterium. De bekostigingsstructuur van de zorg is sterk aan verandering onderhevig en is erg complex. Bovendien bevat het nog onvoldoende prikkels om efficiëntie te stimuleren. We kunnen in ons onderzoek vaak goed berekenen hoeveel bedden we kunnen besparen, hoeveel het overwerk reduceert, of wat de verwachte wachttijd is van patiënten. Echter wat de financiële opbrengst hiervan is, kan alleen heel ruw worden berekend. De link tussen kosten en de logistiek wordt hierdoor zelden gelegd. Het gevolg is dat bijvoorbeeld radiologie afdelingen uit kostenoverwegingen onderhoud meestal in reguliere tijd doen onderhoud in de avond is immers duur. Echter, men is niet in staat om die kosten af te wegen tegen de gevolgen voor de patiënten als gevolg van de geblokkeerde toegang. Het verbinden van de financiële bedrijfsvoering met de logistiek is een uitdaging voor mijn onderzoek. 11

12 3.3 OVERHEIDSMAATREGELEN: MARKTWERKING EN SPECIALISATIE De lange wachtlijsten en de sterke toename van de kosten waren voor de overheid ruim tien jaar geleden de belangrijkste redenen om enkele grote maatregelen te nemen die het zorgstelsel enorm hebben veranderd. De belangrijkste verandering is de invoering van marktwerking. Het is onbetaalbaar en kwalitatief twijfelachtig dat ziekenhuizen zoals voorheen alles (pretenderen te) leveren. Een belangrijk gevolg van de marktwerking is dat ziekenhuizen in toenemende mate genoodzaakt zijn zich te specialiseren. Ziekenhuizen leveren dus niet meer alles zoals voorheen, maar maken in toenemende mate keuzes t.a.v. welke typen zorg ze wel of niet leveren. Dit heeft een grote impact op de manier hoe zorgprocessen worden georganiseerd, en dit biedt vele uitdagingen voor mijn onderzoek. Ik zal enkele voorbeelden geven. Patiënten moeten steeds meer en verder reizen voor bepaalde ingrepen. Wij proberen in ons onderzoek om de planning van de zorgactiviteiten zodanig te optimaliseren, dat de patiënt in één dag zoveel mogelijk afspraken kan doorlopen de zogenaamde one-stop shop (Braaksma, Kortbeek, Post, & Nollet, 2014). Dit vraagt een aanpak op meerdere besturingsniveaus. Zo moeten de agenda s van de specialisten zodanig op elkaar afgestemd worden dat het voor patiënten beter mogelijk wordt om afspraken te combineren op één dag. Vervolgens hebben we geavanceerde multi-appointment scheduling methoden nodig om geoptimaliseerde afsprakenschema s te kunnen genereren. Liefst zodanig dat de patiënt met één druk op de knop kan kiezen tussen alternatieve geoptimaliseerde afsprakenschema s. CHOIR promovenda Aleida Braaksma won de Menzis scriptieprijs voor haar afstudeerwerk met dit onderwerp bij het AMC s kinderspiercentrum (Menzis, 2011). Een andere uitdaging is het doorrekenen van de effecten van de keuzes van zorginstellingen t.a.v. het zorgpalet dat ze leveren. De keuze voor het al-dan-niet leveren van bepaalde typen zorg heeft immers grote impact op de benodigde resources. De specialisatie van zorginstellingen vraagt in toenemende mate afstemming tussen zorginstellingen t.a.v. het doorverwijzen van patiënten, of t.a.v. het afstemmen van delen van het integrale zorgproces van patiënten. Bij afwezigheid van een ketenregisseur moet de patiënt niet het gevoel krijgen steeds weer opnieuw zijn verhaal te moeten doen. In de keten kan een investering op één plek een veel grotere opbrengst verderop in de keten betekenen. Wanneer de betrokken partijen echter onafhankelijk zijn, zoals zorginstellingen die moeten samenwerken, wordt dergelijke optimalisatie

13 zonder een integrale operations management benadering niet bereikt. Deze suboptimale situatie ontstaat ook binnen ziekenhuizen waar de afdelingen steeds meer resultaat-verantwoordelijkheid krijgen. De RVE-structuur staak haaks op integrale logistiek benadering. 3.4 OVERHEIDSMAATREGELEN: VERSCHUIVING RICHTING EERSTELIJNSZORG De toegenomen samenwerking is ook een gevolg van een andere belangrijke overheidsmaatregel: de substitutie van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg (NIVEL, 2013). In de Nederlandse gezondheidszorg spreekt men van nuldelijns-, eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg. In de eerste lijn werken generalisten die breed zijn opgeleid, zoals huisartsen, tandartsen, en thuiszorgmedewerkers. In de tweede lijn werken specialisten die expertise hebben op een deelterrein hier gaat het dus om bijv. ziekenhuizen en GGZ instellingen. De derde lijn betreft topklinische zorg in academische of topklinische ziekenhuizen. Het is goedkoper en kwalitatief beter om eenvoudige zorg in de eerste lijn op te vangen, en specialistische zorg in de tweede lijn. Dit vraagt om betere afstemming tussen de tweede en eerste lijn. Een voorbeeld van zo n betere samenwerking is de geïntegreerde spoedpost. In zo n spoedpost werken een huisartsenpost en een spoedeisende hulp (SEH) afdeling van een ziekenhuis samen onder één dak. De spoedpost heeft één balie voor spoedeisende hulp, alwaar wordt bepaald of je naar de SEH moet, of naar de huisarts. Door één balie te hebben voor spoedzorg, wordt voorkomen dat patiënten onnodig in de tweede lijn terecht komen. Ook kunnen spoedeisende patiënten indien nodig sneller de tweedelijnsvoorzieningen bereiken. De spoedpost leidt tot lagere kosten, en een betere kwaliteit van zorg (Eichler, et al., 2013). In een ZonMW onderzoeksproject met collega s Carine Doggen, Ingrid Vliegen en Martijn Mes hebben we de geïntegreerde spoedpost in Almelo ondersteund bij het optimaliseren van de processen. We hebben een zeer gedetailleerd computersimulatiemodel ontwikkeld, waarmee allerlei oplossingen doorgerekend zijn, alvorens ze in de praktijk gebracht werden (Bruens, 2013). Mijn promovendus Nardo Borgman studeerde binnen dit project af, en kreeg de Menzis scriptieprijs voor zijn waardevolle bijdrage (Borgman, 2012). Een ander voorbeeld van de verschuiving is de overheveling van de verplichte, collectieve ziektekostenverzekering voor niet individueel verzekerbare ziektekostenrisico s. Deze was eerder ondergebracht in de

14 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en is nu, onder meer, ondergebracht in de Wet langdurige zorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). De WMO 2015 bepaalt dat gemeentes nu de verantwoordelijkheid krijgen voor de voorzieningen voor een groot deel van ruim 800.000 patiënten uit diverse doelgroepen, zoals verstandelijk of lichamelijk gehandicapten, mensen met een somatische aandoening of psychogeriatrische problematiek. Het doel van deze hervorming van de zorg is om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, en zoveel mogelijk voort te bouwen op bestaande ondersteuning van het eigen sociale netwerk van patiënten. Deze ontwikkeling gaat gepaard met grote bezuinigingen. We hebben dan ook inmiddels een grote ontslaggolf kunnen waarnemen in de zorg. De gemeentes worden geconfronteerd met een gigantische organisatorische uitdaging, waaronder de indicatiestelling en het contracteren van professionele organisaties. Hierin zie ik voor mijn leerstoel en mijn collega s van de CHOIR onderzoeksgroep een enorme uitdaging voor wetenschappelijk onderzoek. Hierbij wil ik samenwerking zoeken met UT-collega en bestuurskundig hoogleraar René Torenvlied. 3.5 PRESTATIES ONDER DE LOEP Nog niet zo lang geleden ging je als patiënt gewoonweg naar je huisarts, en/of naar het meest dichtstbijzijnde ziekenhuis. Patiënten raken echter steeds meer en beter geïnformeerd over waar de beste zorg te verkrijgen is voor de specifieke aandoening. In belangrijke mate komt dit door het internet: op social media worden patiëntervaringen volop gedeeld, en er zijn diverse websites die de kwaliteit van zorgverlening in diverse zorginstellingen tonen. Er is daarbij ook toegenomen media-aandacht voor de wachtlijstproblematiek en inefficiëntie van de zorgprocessen. Deze ontwikkelingen verhogen de verwachtingen van patiënten over de kwaliteit van zorg, en ook dit zorgt voor een toename van de zorgkosten. In de media is prestatievergelijking (ook wel benchmarking genoemd) een populaire manier om de prestatie van zorginstellingen onder de loep te nemen. Bekende voorbeelden zijn de Top 100 van de ziekenhuizen in AD en Elsevier. Het gaat in deze benchmark rapporten vooral om naming, shaming & blaming, maar dat leidt niet tot betere ziekenhuizen. Deze ranglijsten zijn gebaseerd op dubieuze cijfers, zijn onderling niet vergelijkbaar, en de AD ranglijst is tussen jaargangen niet samenhangend (Martens & Gernaat, 2012). Ze geven de ziekenhuizen geen inzicht in hoe ze van elkaar

15 kunnen leren. En juist daar is benchmarking voor bedoeld. Een spin-off van mijn onderzoek waar ik erg trots op ben, is het benchmarking-ok project. Het was een resultaat van de afstudeeropdracht van Arjan van Hoorn bij het Erasmus MC in 2004. In deze benchmarkstudie worden de prestaties van de operatiekamerafdelingen van de 8 academische ziekenhuizen met elkaar vergeleken, met als doel om van elkaar te leren. Jaarlijks worden grote hoeveelheden procesgegevens van de OK-afdelingen op een uniforme manier in een data-warehouse vastgelegd, zodat de prestaties op een eerlijke wijze vergeleken kunnen worden. Diverse analyses zijn hierbij door wetenschappelijk onderzoek onderbouwd, onder andere door afstudeerders van de UT (Van Hoorn, Van Houdenhoven, Wullink, Hans, & Kazemier, 2007). Al ruim tien jaar organiseert benchmarking-ok een landelijk congres om de resultaten met elkaar te bespreken, en om te leren van elkaars verbeterprojecten en best practices. 3.6 TECHNOLOGISCHE ONTWIKKELINGEN Een andere ontwikkeling die een grote impact heeft op het zorglandschap is die van de technologie. Technologie zorgt voor steeds vroegere, snellere, en effectievere diagnostiek. De eerdergenoemde verschuiving van de zorg van tweede lijn naar eerste lijn, enz., wordt hierdoor versterkt en mede mogelijk gemaakt. In het bijzonder profiteert de oncologische zorg van die technologische ontwikkelingen t.a.v. diagnostiek. Collega hoogleraar Sabine Siesling presenteerde onlangs in een CHOIR seminar haar visie op de ontwikkelingen in de oncologische zorg (Siesling, 2015). In de oncologie wordt de diagnostische technologie steeds complexer. Er is een trend dat tumoren steeds specifieker worden, dus er is steeds meer behoefte aan zorg op maat. Ziekenhuizen gaan daarom meer concentreren op specifieke tumoren, om efficiëntie te creëren. Dit resulteert in meer afstemming tussen de ziekenhuizen. Wij kunnen met mathematische modellen analyseren in welke mate concentratie nodig is, en met operations management technieken kunnen we de afstemming tussen centra optimaliseren, en diagnostische processen zodanig proberen te organiseren dat alle kankerpatiënten snelle toegang hebben tot diagnostiek en behandeling. Dit is het onderzoeksonderwerp van mijn promovenda Gréanne Leeftink.

16 Technologie zorgt voor betere en snellere communicatie. Dat is ook gewenst, want de toegenomen samenwerking tussen zorginstellingen en de verschuiving van zorgactiviteiten richting eerstelijnszorg vraagt meer afstemming en communicatie. Deze wordt echter bemoeilijkt door de te grote diversiteit aan informatiesystemen bij zorgaanbieders. Vroege eerstelijns-diagnostiek wordt daardoor vaak in de tweede lijn opnieuw gedaan, tot onbegrip van de patiënten. ICT onderzoek naar het beter ontsluiten en koppelen van informatiesystemen in de keten kan wellicht soelaas bieden. Dit speelt niet alleen tussen zorginstellingen, maar ook binnen zorginstellingen. We komen niet zelden ziekenhuizen tegen met honderden informatiesystemen. Voor mijn onderzoek is het ontsluiten en koppelen van die systemen van belang omdat we het integrale zorgtraject beogen te optimaliseren. Gefragmenteerde informatiehuishouding en trage communicatie maakt dit verrassend moeilijk in deze Information Age. De informatie die we nodig hebben uit deze systemen is logistieke informatie. Hiermee kunnen we in het onderzoek immers logistieke knelpunten diagnosticeren, en onze rekenmodellen voeden met realistische procesgegevens. Gegevensopslag in zorginstellingen gebeurt echter hoofdzakelijk voor medische en financiële redenen. De voor mijn onderzoek benodigde gegevens zijn vaak niet beschikbaar, of bijzonder moeilijk uit de informatiesystemen te halen. De technologische ontwikkelingen op het gebied van Data Visualisatie en Data Mining bieden echter soelaas. Data visualisatie software stelt ons in staat allerlei informatiesystemen eenvoudig te ontsluiten, en vervolgens de gegevens dusdanig te visualiseren, dat we in staat zijn de juiste vragen aan de data te stellen. Dit versnelt niet alleen de dataanalyse, maar het helpt ook bij het visualiseren van de logistieke knelpunten die je al dan niet verwacht te vinden. Visualisatie leidt bovendien tot begrip. Begrip leidt tot commitment. En commitment leidt tot implementatie. Commitment van de zorgprofessional is essentieel om daadwerkelijk uiteindelijk een impact te maken in de praktijk. Data mining tools stellen ons in staat om wetmatigheden en patronen in de data te ontdekken. Zo kunnen we bijvoorbeeld analyseren in welke mate patiënten de geprotocolleerde zorgtrajecten volgen, waardoor we beter kunnen voorspellen, en dus beter kunnen plannen. Data mining maakt het ook mogelijk de praktijkgegevens te verwerken tot de inputdata van onze rekenmodellen en computersimulaties. Bijvoorbeeld de vragen wat is een patiënttype, en wat is de kansverdeling van de operatieduur van dit patiënttype? zijn met data mining tools makkelijker te beantwoorden. Er is echter een lange weg te gaan voordat deze technologie echt effectief de operations management gaat ondersteunen.

17 Dit vraagt een flinke investering in capaciteit en opleiding, die echter nog maar mondjesmaat wordt gedaan. Deze investering zal zich echter ruimschoots terugbetalen. ICT technologie maakt het ook mogelijk dat zorg in toenemende mate op afstand kan worden verleend de zogenaamde transmurale zorg. In de toekomst zal telemedicine en remote monitoring, maar ook de inzet van personal robots een steeds grotere rol spelen. Het is een wenselijke ontwikkeling, omdat de patiënten vanwege de specialisatie van zorginstellingen anders steeds meer moeten reizen. Omdat diagnostiek steeds verfijnder wordt, zelfs op DNA niveau, genereert diagnostiek steeds meer data. Big data onderzoek maakt het mogelijk om steeds sneller gegevens te combineren en analyseren, waardoor betere diagnoses kunnen worden gemaakt, en effectiever behandeld kan worden. Technologie zorgt voor minder fouten, waardoor er minder verstoringen en ongewenste variaties in het proces ontstaan. Ik kom dadelijk terug op waarom dit belangrijk is voor de operations management. Er zijn diverse onderzoeksgroepen binnen UT onderzoeksinstituten CTIT, IGS en MIRA en allerlei spin-off bedrijven die een grote bijdrage leveren aan de eerdergenoemde technologische ontwikkelingen, en die actief zijn in de zorgsector. Ik zal me inzetten voor samenwerking met deze groepen de gecombineerde expertise die wij hier op de UT hebben is uniek, en biedt legio kansen. Eén van de uitdagingen is de kosteneffectiviteitsvraag. Voor technologie doemt namelijk vaak de vraag op: wat zijn de kosten, en wat zijn de baten? Operations management / operations research modellen kunnen een belangrijke rol spelen bij de kosteneffectiviteitsanalyse van technologie. Op dit gebied zie ik een mooie kans om samen te werken met de afdeling Health Technology & Services Research van prof. Maarten IJzerman. 3.7 CONCLUSIE Al de genoemde ontwikkelingen maken het voortdurend noodzakelijk voor zorginstellingen om hun dienstenaanbod en de organisatie van hun processen te heroverwegen. Mijn leerstoel heeft geen macro-economische oriëntatie ik onderzoek dus niet wat de grote, macro-economische veranderingen zouden moeten zijn van de zorg, maar kijk vooral naar de gevolgen van de macro-economische veranderingen voor de zorgverleners. Wat

18 betekenen deze ontwikkelingen voor hoe de zorgprocessen van een zorgaanbieder georganiseerd moeten worden, zodat de zorg kosteneffectief kan blijven? Daarbij moeten we niet vergeten dat de marktwerking zorgt voor een toename van het aantal aanbieders, die zich steeds meer specialiseren. Hoe moeten al deze aanbieders over de keten heen georganiseerd worden, zodat het zorgtraject voor de patiënt integraal over geoptimaliseerd wordt?

19 4. OPTIMALISATIE VAN WAT? Al onze onderzoeksprojecten beginnen met een vraag uit de zorgpraktijk. Deze vraag ontstaat meestal vanuit een perceptie dat problemen uit de klauw gelopen zijn. Impliciet in de vraag ligt dan meestal ook een oplossing: Patiënten en medewerkers klagen steen en been, dus we moeten meer capaciteit hebben. Kunnen jullie uitrekenen hoeveel, en hoe we die extra capaciteit moeten plannen?. De oplossing is echter het probleem niet. Men heeft vaak geen duidelijk zicht op wat het probleem is, en dat is geworteld in het feit dat er doorgaans slechts een perceptie is van logistieke prestatie. Procesoptimalisatie impliceert dat er iets verbeterd wordt. Maar wat is de prestatie van het proces? Dit aspect is in de zorg meestal complexer dan in de industrie. Het is niet aan ons, de onderzoekers, om te bepalen wat de prestatie van een zorgproces is. Dat bepaalt de organisatie zelf. Prestatie betekent daarbij in de ogen van verschillende mensen verschillende dingen. Een prestatie-indicator zoals de bezettingsgraad van een operatiekamer wordt als belangrijk beschouwd, en wordt derhalve veel vergeleken tussen ziekenhuizen onderling, en met de eigen historie. Wanneer je echter vijf medewerkers van verschillende ziekenhuizen vraagt wat deze prestatie-indicator inhoudt, of vijf medewerkers van eenzelfde ziekenhuis, krijg je waarschijnlijk vijf verschillende antwoorden. In het kader van het eerdergenoemde benchmarking-ok project van de NFU zijn we met de 8 UMC s en met ondersteuning van afstudeerders ruim een jaar bezig geweest om de prestatie-indicatoren van de OK-afdeling vast te stellen, en het onderliggende tijdsregistratiesysteem (Van Houdenhoven, et al., 2006). Een cruciale stap in onze onderzoeksprojecten is om de zorgaanbieder te helpen met het vaststellen van wat de prestatie van de processen inhoudt. Hieruit leiden we key performance indicators (KPI s) af waarmee de prestatie kunnen meten. De zorgaanbieders initiële perceptie van de prestatie kunnen we hiermee objectiveren. Op basis hiervan, en op basis van de prestatienormen die de organisatie nastreeft, moet het bijpassende besturingsmodel voor die organisatie worden ingericht. In ons onderzoek gebruiken wij de KPI s en streefnormen in onze mathematische modellen en computersimulaties derhalve om het besturingsmodel te ontwerpen of te optimaliseren. Omdat verschillende organisaties verschillende ideeën hebben over wat prestatie is, en welke normen ze nastreven, kan dit leiden

20 tot heel verschillende oplossingen voor vergelijkbare logistieke vraagstukken in die organisaties. In de commerciële industrie kan een bedrijf ongegeneerd gaan voor de klant waar men het meest aan verdient. In de zorg heeft iedereen gelijke rechten wat betreft toegang tot zorg, ongeacht de dikte van de portemonnee, en ongeacht hoe gezond men leeft. De prestatie moet in de zorg dus eerlijk verdeeld worden. De prestatie van de zorg is echter een complex begrip, omdat het uit veel deelaspecten bestaat, een korte- en lange-termijn perspectief kan hebben, en soms moeilijk kwantificeerbaar is. Er zijn naast de patiënt veel stakeholders betrokken bij het zorgproces. In het verleden werd vooral de zorgaanbieder geoptimaliseerd, en dan met name de dure resources, zoals artsen, operatiekamers, en dure apparatuur. Steeds meer staat nu de patiënt centraal, echter vaak met de smalle scope van één afdeling. De patiënt krijgt het gehele zorgtraject. Optimalisatie moet zich dus ook richten op het gehele zorgtraject, en hiertoe moeten ook KPI s worden ontwikkeld die betrekking hebben op de hele keten. Dit bewustzijn ontstaat bij steeds meer zorginstellingen, maar er is nog een lange weg te gaan. Bestaande KPI s van zorgprocessen hebben vrijwel altijd alleen betrekking op de kwaliteit van zorg. Wij kijken echter óók naar doelmatigheid en kwaliteit van arbeid. Processen moeten immers niet alleen effectief zijn maar ook efficiënt, en het moet voor de medewerker ook prettig zijn om in de processen te werken. We proberen dus ook de ervaren werkdruk en het hollen en stilstaan te reduceren. In mijn onderzoek gaat het dus wat prestatie betreft doorgaans over aspecten m.b.t. doelmatigheid, de kwaliteit van zorg, en de kwaliteit van arbeid. De uitdaging in ons onderzoek is om zoveel mogelijk objectiviteit te brengen in de prestatieanalyse door zoveel mogelijk prestatieaspecten te kwantificeren, onder diverse scenario s en bij diverse oplossingen. Het gaat echter niet alleen om kille cijfers. Patiëntbejegening, pijnervaring, en veiligheid zijn ook belangrijke prestatie-aspecten van de organisatie van zorgprocessen. Ook spelen emotie en complexe ethische vraagstukken een grote rol. Deze zijn niet zozeer een onderwerp van mijn onderzoek, maar ze staan gelukkig wel in de schijnwerpers bij vele zorginstellingen.