DSM 5 Nascholing d.d. 18-10-2016 Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen Cato Veen AIOS, LUMC
Traumatische of stressvolle gebeurtenissen Positie in de DSM 5 bij angst, obsessieve-compulsieve stoornissen, dissociatieve stoornissen = classificatie criterium Geheel nieuwe hoofdstuk is gebaseerd op enkele visies: Traumatische of stressvolle gebeurtenissen is classificatie criterium Fenotype na blootstelling met anhedonie, stemmingssymptomen, externaliserende symptomen van boosheid of agressie of dissociatieve symptomen staan op de voorgrond. Met of zonder angst component 2
Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen Categorie DSM IV Reactieve hechtingsstoornis Ontremd-sociaalcontact stoornis Posttraumatisch-stressstoornis Acute stressstoornis Aanpassingsstoornis Andere gespecificeerde trauma- of stessorgerelateerde stoornis Ongespecificeerde trauma- of stressorelateerde stoornis Stoornissen in zuigelingentijd tot adolescentie Stoornissen in de zuigenlingentijd tot adolescentie Angststoornissen Angststoornissen Aanpassingsstoornissen Nieuwe stoornis Nieuwe stoornis 3
DSM IV - Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingen leeftijd of vroege kindertijd A. Duidelijk gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingen in de meeste situaties, beginnend voor het vijfde jaar zoals blijkt uit ofwel 1 ofwel 2: 1. Aanhoudende er niet in slagen de aanzet te geven tot of te reageren op de meeste sociale interacties, op een bij de ontwikkeling passende manier zoals blijkt uit buitensporige geremdheid, overmatige waakzaamheid of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties 2. Oppervlakkige hechting zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid met duidelijk onvermogen passende selectieve hechting te tonen B. De stoornis in criterium A is niet enkel te verklaren door een achterstand in de ontwikkeling en voldoet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. C. Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: 1. Aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie. 2. Aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind 3. Herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert 4 D. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gerag in criterium A. Specifeer Geremde type: indien criteria A1 overheerst Ontremde type: indien criteria A2 overheerst
Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen Categorie DSM IV Reactieve hechtingsstoornis Ontremd-sociaalcontact stoornis Posttraumatisch-stressstoornis Acute stressstoornis Aanpassingsstoornis Andere gespecificeerde trauma- of stessorgerelateerde stoornis Ongespecificeerde trauma- of stressorelateerde stoornis Stoornissen in zuigelingentijd tot adolescentie Stoornissen in de zuigelingentijd tot adolescentie Angststoornissen Angststoornissen Aanpassingsstoornis Nieuwe stoornis Nieuwe stoornis 5
DSM V - Reactieve hechtingsstoornis 6 A. Een consistent patroon van geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag jegens volwassen verzorgen, wat tot uiting komt in beide volgende kenmerken: 1. Het kind zoekt zelden of nauwelijks vertroosting als het van streek is 2. Het kind reageert zelden of nauwelijks troosten als het van streek is. B. Een persisterende sociale en emotionele stoornis die gekenmerkt wordt door minstens twee van de volgende kenmerken: 1. Minimale sociale en emotionele responsiviteit op anderen 2. Beperkt positief affect 3. Episoden van onverklaarde prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid die zelf gedurende niet-bedreigde interacties met volwassen verzorgers evident zijn. C. Het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt, zoals blijkt uit minstens een van de volgende kenmerken: 1. Sociale verwaarlozing of deprivatie waarbij emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie persisterend door volwassen verzorgers worden veronachtzaamd. 2. Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat het vormen van een stabiele hechtingsrelaties beperkt 3. Opgroeien in ongebruikelijk omgevingen, wat het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperkt. D. Er zijn redenen om te veronderstellen dat de verzorging genoemd in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag uit criterium A. E. Er wordt niet gedaan aan de criteria van de autisme spectrum stoornis F. De stoornis is voor het 5 e levensjaar duidelijk aanwezig G. Het kind heeft een ontwikkelingsniveau van minstens 9 maanden
DSM V - Ontremd-sociaalcontact stoornis A. Een gedragspatroons waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat, en minstens twee van de volgende kenmerken vertoont: 1. Vermindering of ontbreken van terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen 2. Overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag (dat niet strookt met cultureel aanvaarde en bij de leeftijd passende sociale grenzen) 3. Verminderde of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorgers als het kind zich wat verder weg waagt, zelfs in een onbekende omgeving. 4. Bereidheid om me minimale of zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene B. Het gedrag in criterium A is niet beperkt tot impulsiviteit, maar betreft sociaal ontremd gedrag C. Het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt, zoals blijkt uit minstens een van de volgende kenmerken: 1. Sociale verwaarlozing of deprivatie waarbij emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie persisterend door volwassen verzorgers worden veronachtzaamd. 2. Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat het vormen van een stabiele hechtingsrelaties beperkt 3. Opgroeien in ongebruikelijk omgevingen, wat het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperkt. 7 D. Er zijn redenen om te veronderstellen dat de verzorging genoemd in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag uit criterium A. G. Het kind heeft een ontwikelingsniveau van minstens 9 maanden
8 DSM V - Ontremd-sociaalcontact stoornis
Posttraumatische-stressstoornis Grootste verschillen A-criterium dat de traumatische gebeurtenis omschrijft is aangepast Symptoomniveau is opgedeeld in: B. intrusieve symptomen C. vermijdings symptomen D. stemmings- en cognitieve symptomen E. arousal 9
Posttraumatische-stressstoornis DSM IV A. Betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn. 1. Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen 2. Tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. DSM V A. Blootstelling aan een feitelijk of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld op een (of meer) van de volgende manieren: 1. Zelf ondergaan van psychotraumatische gebeurtenis(sen). 2. Persoonlijk getuige zijn geweest van de gebeurtenis(sen) terwijl deze anderen overkwam(en) 3. Vernemen dat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) een naast familielid of goed vriend(n) is (zijn) overkomen. Bij een feitelijke of dreigende dood van familielid of vriend(in), moet(en) de gebeurtenis(sen) gewelddadig van karakter zijn of een ongeval betreffen. 4. Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan de afschuwwekkende details van de psychotraumtische gebeurtenis(sen) NB Criteria A4 is niet van toepassing op blootstelling via elektronische media, televisie, films of foto s tenzij deze blootstelling werk gerelateerd is. 10
Posttraumatische-stressstoornis DSM IV B. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op een of meer van de volgende manieren: 1. Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstelling, gedacht of waarnemingen. 2. Recidiverende akelig dromen over de gebeurtenis. 3. Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties en dissociatieve episodes met flashbacks, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicaties 4. Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken 5. Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken DSM V B. De aanwezigheid van een (of meer) van de volgende intrusieve symptomen die samenhangen met de psychotraumatische gebeurtenis(sen) en die zijn begonnen nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden: 1. Recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) 2. Recidiverende onaangename dromen waarin de inhoud oen/of het affect van de droom samenhangt met de psychotraumatische gebeurtenis(sen) 3. Dissociatieve reacties (zoals flashbacks) waarbij de betrokkene het gevoel heeft of handelt alsof de psychotraumatische gebeurtenissen opnieuw plaatsvinden. 4. Intense of langdurige psychisch lijdensdruk bij blootstelling aan interne of externe prikkels die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenissen symboliseren of erop lijken. 5. Duidelijke fysiologische reacties op interne of externe prikkels die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) symboliseren of erop lijken. 11
Posttraumatische-stressstoornis DSM IV DSM V C. Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende: 1. Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma, te vermijden. 2. Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden 3. Onvermogen zich een belangrijke aspect van het trauma te herinneren 4. Duidelijke verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten. 5. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen. 6. Beperkt spectrum van gevoelens 7. Gevoel een beperkt toekomst te hebben C. Persisterende vermijding van prikkels die geassocieerd worden met de psychotraumatische gebeurtenis(sen), die begon nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit een of beide van de volgende kenmerken: 1. Vermijding of pogingen tot vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens over, of sterk samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis(sen) 2. Vermijding of pogingen tot vermijding van externe aspecten die aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) herinneren (mensen, plaatsen, gesprekken, activiteiten, voorwerpen, situaties) die pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens oproepen over, of sterk samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis(sen). D. Negatieve veranderingen in cognities en stemming, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) die zijn begonnen of verergerd nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit twee ( of meer) van de volgende kenmerken: 1. Onvermogen om zich een belangrijk aspect van de psychotraumatische gebeurtenis te herinneren 2. Persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld 3. Persisterende, vertekende cognities over de oorzaak of gevolgen van de psychotraumatische gebeurtenis(sen), die ertoe leiden dat de betrokkene zichzelf of anderen er de schuld van geeft. 4. Persisterende negatieve gemoedstoestand 5. Duidelijk verminderde belangstelling voor, of deelname aan belangrijke activiteiten 6. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen 12 7. Persisterende onvermogen om positieve emoties te ervaren
Posttraumatische-stressstoornis DSM IV D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende: 1. Moeite met inslapen of doorslapen 2. Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen 3. Moeite met concentreren 4. Overmatige waakzaamheid 5. Overdreven schrikreacties DSM V E. Duidelijke veranderingen in arousol en reactiviteit, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenissen, die zijn begonnen of verslechterd nadat de psychotraumatische gebeurtenissen hebben plaatsgevonden, zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende kenmerken: 1. Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen, gewoonlijk tot uiting komend in verbale of fysieke agressie jegens mensen of voorwerpen 2. Roekeloos of zelfdestructief gedrag 3. Hypervigilantie 4. Overdreven schikreacties 5. Concentratieproblemen 6. Verstoring van de slaap E. De duur van de stoornis is langer dan één maand F. De duur van de stoornis is langer dan één maand F. De stoornis veroorzaakt klinisch significant lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren of andere belangrijke termijnen G. De stoornis veroorzaakt klinisch significant lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren of andere belangrijke termijnen. 13 H. De stoornis kan niet worden toegeschreven worden aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening. Specificeer of: Met dissociatieve symptomen: betrokkene ervaart als reactive op de stressor persisterende of recidiverende symptomen van een van de volgende: 1. Depersonalisatie 2. Derealisatie Specificeer indien: Met uitgestelde expressie: de eerste 6 maanden na de gebeurtenis wordt niet volledig aan de classificatie criteria gedaan.
Posttraumatische-stressstoornis bij kinderen Grootste verschillen A-3 criterium: vernemen dat verzorger/ouders de traumatische gebeurtenis is overkomen A-4 criterium niet relevant Intrusieve symptomen B-1 en B-3 (onvrijwillige herinneringen en dissociatieve reacties) kunnen bij het kind tot uiting komen in een gespeelde heropvoering van de traumatische belevenis B-2 (dromen) er is sprake van een beangstigende inhoud die niet altijd herkenbaar kan zijn als hebbende een relatie met het trauma C. & D. (vermijdings symptomen & stemmings- en cognitieve symptomen ) Een van beide clusters 14
Acute stressstoornis DSM IV A. Betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn. 1. Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen 2. Tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. DSM V A. Blootstelling aan een feitelijk of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld op een (of meer) van de volgende manieren: 1. Zelf ondergaan van psychotraumatische gebeurtenis(sen). 2. Persoonlijk getuige zijn geweest van de gebeurtenis(sen) terwijl deze anderen overkwam(en) 3. Vernemen dat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) een naast familielid of goed vriend(n) is (zijn) overkomen. Bij een feitelijke of dreigende dood van familielid of vriend(in), moet(en) de gebeurtenis(sen) gewelddadig van karakter zijn of een ongeval betreffen. 4. Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan de afschuwwekkende details van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) NB Criteria A4 is niet van toepassing op blootstelling via elektronische media, televisie, films of foto s tenzij deze blootstelling werk gerelateerd is. 15
Acute stressstoornis DSM IV B. Ofwel tijdens het doormaken of onmiddelijk na het doormaken van de leed veroorzakende gebeurtenis heft betrokkene drie (of meer) van de volgende dissociatieve symptomen 1. Subjectief gevoel van verdoving, onthechting of afwezigheid van emotionele reacties 2. Vermindering van het zich bewust zijn van zijn of haar omgeving ( in een was verkeren ) 3. Derealisatie 4. Depersonalisatie 5. Dissociatieve amnesie C. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op ten minste één van de volgende manieren: terugkerende voorstellingen, gedachten, dromen, illusies, episodes met flashback of een gevoel de ervaring opnieuw te beleven; of lijden bij blootstelling aan zaken die de traumatische gebeurtenis in het geheugen terugbrengen. D. Duidelijke vermijding van de prikkels die herinneringen aan het trauma oproepen (bijvoorbeeld gedachten, gevoelens, gesprekken, activiteiten, plaatsen, mensen) E. Duidelijke symptomen van angst of verhoogde prikkelbaarheid (bijvoorbeeld slaapstoornissen, prikkelbaarheid slechte concentratie, overmatige waakzaamheid, overdrijven schrikreacties en motorische rusteloosheid. DSM V B. Aanwezigheid van negen (of meer) van de volgende symptomen uit elk van vijf categorieen: intrusies, negatieve stemming, dissociatie, vermijding en arousal; die zijn begonnen of verslechterd nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden: Intrusieve symptomen 1. Recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) 2. Recidiverende onaangename dromen waarin de inhoud oen/of het affect van de droom samenhangt met de psychotraumatische gebeurtenis(sen) 3. Dissociatieve reacties (zoals flashbacks) waarbij de betrokkene het gevoel heeft of handelt alsof de psychotraumatische gebeurtenissen opnieuw plaatsvinden. 4.Intense of langdurige psychisch lijdensdruk bij blootstelling aan interne of externe prikkels die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenissen symboliseren of erop lijken. Negatieve stemming 5.Persisterende onvermogen om positieve emoties te ervaren Dissociatieve symptomen 6. Een veranderd gevoel van realiteit van de omgeving of de betrokkene zelf. 7. De betrokkene kan zich een belangrijk aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) niet herinneren (meestal als gevolg van dissociatieve amnesie en niet als gevolg van hoofdletsel, alcohol of drugsgebruik. Vermijdingssymptomen 8. Pogingen tot vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens over, of serk samenhangend emt, de psychotraumatische gebeurtenis(sen) 9. Pogingen tot vermijding van externe aspecten die aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) herinneren (mensen, plaatsen, gesprekken, activiteiten, voorwerpen, situaties) die pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens oproepen over, of sterk samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis(sen). Arousalsymptomen 10. Verstoring van de slaap 11. Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen, gewoonlijk tot uiting komend in verbale of fysieke agressie jegens mensen of voorwerpen 12. Hypervigilantie 13. Overdreven schrikreacties 14. Concentratieproblemen. 16
Acute stressstoornis DSM IV F. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen, of iemand wordt gehinderd in het voortzetten van noodzakelijke activiteiten, zoals het verkrijgen van medische of juridische bijstand of het mobiliseren van persoonlijke hulp door familie leden over de traumatische gebeurtenis te vertellen. DSM V C. De duur van de stoornis (symptomen van het B criterium) is drie dagen tot één maand na blootstelling aan het trauma. NB De symptomen moeten direct na het psychotrauma ontstaan, maar om aan de criteria voor de stoornis te voldoen moeten deze driedagen tot een maand aanhouden. G. De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal vier weken en treedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis op. H. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening, en is niet eerder toe te schrijven aan een kortdurende psychotische stoornis en is niet slecht een verergering van een reeds aanwezige As I of As II stoornis. D. De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. E. De stoornis kan niet worden toegeschreven worden aan de fysiologische effecten van een middel (zoals medicatie of alcohol) of een somatische aandoening (zoals licht psychotraumatisch hersenletsel) en kan niet beter worden verklaard door een kortdurende psychotische stoornis. 17
Aanpassingsstoornissen DSM V A. De ontwikkeling van emotionele of gedragsmatige symptomen als reactive op (een) aanwijsbare stressor(en) die optreden binnen drie maanden na het begin van de stressor (en). DSM IV vs. DSM V Enkele formulerings verschillen, geen inhoudelijke verschillen B. Deze symptomen of gedragingen zijn klinisch significant, zoals blijkt uit een beide van de volgende kenmerken: 1. Duidelijke lijdensdruk die niet in verhouding staat met de Ernst of intensiteit van de stressor, rekening houdend met de externe context en de culturele factoren die de ernst en presentatie van de symptomen kunnen beïnvloeden. 2. Significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. C. De stressorgerelateerde stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere psychische stoornis en is niet slechts een exacerbatie van een reeds bestaande psychische stoornissen. D. De symptomen zijn geen uiting van normale rouw E. Zodra de stressor of de gevolgen daarvan zijn verdwenen, persisteren de symptomen niet langer dan nog eens zes maanden. Specificeer indien: Acuut - Symptomen duren korter dan 6 maanden Persisterend (chronisch) - Symptomen duren zes maanden of langer Specificeer of: Met somber stemming Met angst Met gemengde angstige en somber stemming Met een stoornis in het gedrag Met een gemende stoornis van emoties en gedrag Ongespecificeerd 18
Andere gespecificeerde trauma- of stessorgerelateede stoornis DSM V 1. Aan de aanpassingsstoornis verwante stoornissen met uitgesteld begin van symptomen die meer dan drie maanden na de stressor optreden 2. Aan de aanpassingsstoornis verwante stoornissen met een verlengde duur van meer dan zes maanden zonder verlengde duur van de stressor 3. Persisterende complexe rouwstoornis 19
Ongespecificeerde trauma- of stessorgerelateede stoornis Voor klinische beelden waarbij de symptomen die kenmerkend zijn voor een trauma of stressorgerelateerde stoornis die lijdensdruk veroorzaakt en beperkingen in het functioneren maar niet volledig kan voldoen aan de criteria voor een eerder genoemde stoornis. 20
Vragen?