1 Pijn 1.1 Pijnbehandeling algemeen Pijn vermindert veelal door behandeling van de onderliggende aandoening. Ondersteuning met analgetica zal niettemin vaak nodig zijn. Bij een aantal aandoeningen is symptomatische pijnbestrijding de enige behandelingsmogelijkheid. Farmacotherapeutische toelichting Pijnbestrijding gaat in het algemeen volgens het WHO-stappenplan. Ga uit van de volgende basisprincipes: begin met een eenvoudig analgeticum en geef zo nodig een sterker middel volgens het stappenplan kies bij acute pijn voor een snelwerkend middel en bij chronische pijn voor een langwerkend middel stel de dosering in op geleide van de pijn en evalueer het effect regelmatig doseer bij continue pijn voldoende hoog en frequent en op vaste tijden (basis-pijnstilling) geef voor de nacht zo nodig een hogere dosis geef bij voorkeur medicatie oraal begin met stap 2 bij pijn door botmetastasen en als er naast een analgetisch ook een anti-inflammatoir effect gewenst is algemeen schema pijnbestrijding Toelichting Indien patiënten met een verhoogd risico voor de maag een NSAID nodig hebben, is het nemen van een preventieve maatregel gewenst, zoals toevoeging van een protonpompremmer of misoprostol. BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 021
22 Farmacotherapie voor de huisarts 2011 Een preventieve maatregel is noodzakelijk bij NSAID-gebruikers boven de 70 jaar en bij NSAID-gebruikers met een peptisch ulcus of complicaties daarvan in de voorgeschiedenis. Een preventieve maatregel moet nadrukkelijk worden overwogen als er sprake is van: leeftijd tussen de 60 en 70 jaar ernstige comorbiditeit, zoals invaliderende reuma, hartfalen en diabetes mellitus noodzakelijk langdurig gebruik van een hoge dosering van een NSAID gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden of een SSRI gelijktijdig gebruik van (laaggedoseerde) trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantia Vermijd NSAID-gebruik bij een verhoogd gastro-intestinaal en een verhoogd cardiovasculair risico. Schrijf alleen bij dwingende noodzaak NSAID s voor aan fragiele ouderen en aan patiënten met verminderde nierfunctie, hypertensie, harfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden. Voor basis-pijnstilling bij kanker (met opiaten) wordt een optimale continue dosis gegeven van een morfinepreparaat met vertraagde afgifte. Bij slikklachten of andere gastro-intestinale problemen, zoals misselijkheid, braken of darmobstructie kan beter een fentanylpleister worden gebruikt (eens per 3 dagen op te plakken, startdosering 12 of 25 ). Stap 1: paracetamol geef in het algemeen oraal 4-6 maal daags en rectaal 2-3 maal daags geef bij kinderen bij gebruik tot 3 dagen: oraal 4-6 dd 15 mg/ kg en rectaal 2-3 dd 30 mg/kg idem bij gebruik langer dan 3 dagen: oraal 4-6 dd 10 mg/kg en rectaal 2-3 dd 20 mg/kg Stap 2: NSAID geef bij onvoldoende resultaat van stap 1 een NSAID zoals ibuprofen, diclofenac of naproxen overweeg evt. combinatie met paracetamol om de dosering van NSAID lager te kunnen houden streef naar de laagst-effectieve dosering en een zo kort mogelijke gebruiksduur BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 022
1 Pijn 23 voeg bij verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe Stap 3: zwakwerkend opiaatagonist om praktische redenen wordt voor behandeling van pijn bij kanker stap 3 vaak overgeslagen geef tramadol oraal 3-4 dd 50-100 mg of 2 dd een capsule met gereguleerde afgifte 100-200 mg tramadol kan ook worden geprobeerd als NSAID s niet worden verdragen Deel 1 Indicaties Stap 4: sterkwerkend opiaatagonist (oraal of transdermaal) geef vanaf de start een laxans ter voorkoming van obstipatie (bijv. 1 dd 30 ml lactulosestroop); voeg evt. een contactlaxans toe (bijv. sennosidenstroop 1 dd 10 ml) bestrijd eventueel optredende misselijkheid met een antiemeticum het kan zinvol zijn om het gebruik van paracetamol of een NSAID te continueren (zoals bij de behandeling van pijn bij botmetastasen) startdosis morfine: oraal slow release-tabletten 10-30 mg iedere 12 uur; (evt. starten met oraal of rectaal 10 mg iedere 4 uur of intramusculair/subcutaan 5-10 mg iedere 4 uur) startdosis fentanyl: pleister van 12-25 microg, na 3 dagen vervangen en gedurende eerste dag halve dosering morfine toevoegen houd bij ouderen rekening met een grotere gevoeligheid voor bijwerkingen; start met lagere (halve) dosis verlaag of verhoog dosering van morfine op geleide van de pijn (met 30% van de bestaande dosering) bij geleidelijk ophogen zijn er geen maximale doseringen van morfine bij doorbraakpijn 10 tot 15% van de gebruikte dagdosis in de vorm van een snelwerkend morfinepreparaat toevoegen ( escape medicatie met drank of zetpil) verhoog de dosering van de basis-pijnstilling als vaker dan 3 keer per dag escape medicatie nodig is Stap 5: sterkwerkend opiaatagonist (per infuuspomp) subcutaan, epiduraal, spinaal. Overleg met apotheker is aangewezen BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 023
24 Farmacotherapie voor de huisarts 2011 Omrekentabel opiaten Morfine oraal mg/24 uur Morfine per i.v./s.c. infuus mg/24 uur 30 10 12 60 20 25 120 40 50 180 60 75 240 80 100 300 100 125 360 120 150 Fentanyl-pleister microg/uur Doseringsranges paracetamol paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (1000 mg) paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (500 mg) paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (500 mg) paracetamol tablet (120 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol tablet (120 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (120 mg) 4-6 dd 1 tablet (bij volwassenen) 2-3 dd 1 zetpil (bij volwassenen) 4-6 dd 0,75 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar) 3 dd 1 zetpil (leeftijd 9 tot 12 jaar) 4-6 dd 0,5 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 6 tot 9 jaar) 4-6 dd 1,5 tablet (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4-6 dd 8 ml (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4 dd 1 zetpil (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4-6 dd 1 tablet (leeftijd 2 tot 4 jaar) 4-6 dd 6-7 ml (leeftijd 2 tot 4 jaar) 3 dd 1 zetpil (leeftijd 2 tot 4 jaar) 4-6 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 1 tot 2 jaar) 4-6 dd 2,5 ml (leeftijd 3 tot 12 mnd) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 3 tot 12 mnd) BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 024
1 Pijn 25 NSAID s ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400, 600 mg) ibuprofen dragee (200 mg) ibuprofen drank (20 mg/ml) diclofenac tablet/zetpil (25, 50 mg) diclofenac tablet (75 mg) diclofenac tablet/zetpil (100 mg) naproxen tablet (250 mg) naproxen tablet/zetpil (500 mg) carbasalaatcalcium poeder (600 mg) diclofenac/misoprostol tablet(50 mg/200 mcg) meloxicam tablet (7,5, 15 mg) 3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil 3-4 dd 1 dragee (leeftijd 9 tot 12 jaar) 3 dd 6-10 ml (leeftijd 5 tot 9 jaar) 2-3 dd 1 tablet of zetpil 2 dd 1 tablet 1-2 dd 1 tablet of zetpil 2 dd 1 tablet 1-2 dd 1 tablet of zetpil 4-6 dd 1 sachet (niet voor kinderen) 2-3 dd 1 tablet 1 dd 1 tablet Deel 1 Indicaties protonpompremmers (PPI s) omeprazol capsule msr (20 mg) lansoprazol capsule msr (30 mg) pantoprazol tablet msr (40 mg) 1 dd 1 capsule 1 dd 1 capsule 1 dd 1 tablet opiaatagonisten (opiaten) codeïne tablet (10, 15, 20 mg) tramadol capsule mga (50, 100, 200 mg) tramadol once daily tablet (200, 300, 400 mg) morfine tablet mga (10, 30, 60, 100 mg) morfine drank (1, 5, 20 mg/ml) fentanyl pleister (12, 25, 50, 75, 100) morfine zetpil (10, 20, 50 mg) oxycodon capsule (5, 10, 20 mg) 3-5 dd 1-2 tabletten 2 dd 1 capsule 1 dd 1 tablet 2 dd 1 tablet 4-6 dd 5-10 mg (leeftijd 6 tot 12 jaar) eenmaal per 3 dagen 1 pleister 4-6 dd 1 zetpil 4-6 dd 1 capsule BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 025
26 Farmacotherapie voor de huisarts 2011 laxantia (osmotisch werkend) lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g) lactitol drank (667 mg/ml) lactitol poeder (10 g) 1 dd 15-45 ml 1 dd 15-30 ml 1 dd 1-2 sachets laxantia (contact-) sennosiden a+b stroop (2 mg/ml) 1 dd 10 ml 1.2 Koliekpijn In de praktijk heeft de huisarts meestal te maken met pijnaanvallen door nierstenen of galstenen. Zie voor niersteenkoliek onder de indicatie Urinesteenlijden. Farmacotherapeutische toelichting Omdat koliekpijn vaak gepaard gaat met misselijkheid en braken, is orale toediening ongewenst. koliekpijn (galsteen) Stap 1: NSAID intramusculair of rectaal geef diclofenac 75 mg diep intramusculair of 100 mg rectaal de pijn vermindert na ca. 10 tot 30 minuten schrijf nog extra zetpillen voor i.v.m. mogelijke recidieven Stap 2: morfine intramusculair of subcutaan alleen bij onvoldoende effect van of bij contra-indicatie voor NSAID: morfine 10 mg s.c. of i.m. zo nodig na 4 uur herhalen Doseringsranges NSAID s diclofenac ampul (25 mg/ml) diclofenac tablet/zetpil (100 mg) diclofenac tablet/zetpil (50 mg) 3 ml i.m. 1-2 dd 1 tablet of zetpil 2-3 dd 1 tablet of zetpil BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 026
1 Pijn 27 opiaatagonisten (opiaten) morfine injectievloeistof (10 mg/ml) 10 mg i.m. of s.c. 1.3 Pijn (neuropathisch) Neuropathische pijn wordt onderscheiden van de gewone (nociceptieve) pijn. Voorbeelden van neuropathische pijn zijn: diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuralgie. Neuropathische pijnen hebben meestal een chronisch karakter en reageren niet of nauwelijks op gewone analgetica; soms echter wel op tricyclische antidepressiva en sommige anti-epileptica, zoals carbamazepine, fenytoïne en gabapentine. Carbamazepine is alleen geregistreerd voor trigeminusneuralgie; verder is geen van de genoemde middelen geregistreerd voor neuropathische pijn. Deel 1 Indicaties behandeling neuropathische pijn Stap 1: tricyclisch antidepressivum start met s avonds 10-25 mg amitriptyline of s morgens 10-25 mg nortriptyline; dosering geleidelijk (elke 1-2 weken) verhogen tot max. 100 mg per dag (effect wordt na 2 weken duidelijk) ga bij onvoldoende resultaat of bijwerkingen van of contraindicatie voor TCA over op stap 2 Stap 2: anti-epilepticum (carbamazepine) start met 2 dd 100 mg, verhoog zo nodig elke 1-2 weken met 100 mg per dosis tot max. 3 dd 400 mg behandeling trigeminusneuralgie Stap 1: carbamazepine - start met 2 dd 100-200 mg carbamazepine - verhoog zo nodig wekelijks met 100 mg per dosis tot 3-4 dd 200 mg; max. 1200 mg per dag BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 027
28 Farmacotherapie voor de huisarts 2011 Doseringsranges antidepressiva (klassieke, tricyclische) amitriptyline tablet (10, 25, 50 mg) nortriptyline tablet (10, 25 mg) 1 dd 1-6 tabletten (max. 150 mg dd) 1 dd 1-6 tabletten carbamazepine carbamazepine tablet (100, 200 mg) 2-4 dd 1 tablet 1.4 Pijn (acute traumatische) Acute pijn kan zo hevig zijn, zoals bij diverse traumata, dat parenterale pijnbehandeling noodzakelijk is. Farmacotherapeutische toelichting Bij patiënten met acute hevige pijn kan in afwachting van verdere specialistische behandeling intraveneuze of intramusculaire toediening van fentanyl worden overwogen. acute (traumatische) pijn Stap 1: sterkwerkend opiaatagonist geef 0,05 mg fentanyl i.v. (kinderen 0,001 mg/kg lichaamsgewicht) indien intraveneuze toediening niet mogelijk is, kan dezelfde dosering ook intramusculair worden gegegeven Doseringsranges opiaatagonisten (opiaten) fentanyl injectievloeistof ampul 2 ml (0,05 mg/ml) eenmalig i.v. (gebruik volgens staptekst) BSL - ALG_ZB_1KZM - 3127r5_9789031382750 028