De N in TNM : Behandeling of enkel stadiëring? Inleiding en Situering Didier Verhoeven Malle, 1/3/2012
Inhoud Biologie van de metastase Plaats van de lymfeknoop Stagering Will Rogers phenomeen Besluit
Evolutie : Invasie en metastase Historiek : 1889 : Stephen Paget : seed and soil hypothese James Ewing : anatomic plumbing Moderne synthese : I.Fidler Meest recent : Seed and soil revisited
Stephen Paget Rol van het milieu,microenvironment, in het ontstaan van metastase Borstca en botmeta s Longca en bijniermeta
James Ewing Weefsel tropisme door mechanisch en drainage gebieden Colonca via vena porta levermeta s Rectumca via vena rectalis longmeta s Prostaatca via presacrale plexus lage rug meta s
Predilectie meta naar orgaan per kankertype Borst :bot- (meestal ER+),long,lever Colon :lever,peritoneum Rectum :lever,long (drainage via v.cava) Long (NSCLC) :long,hersenen,bijnier Prostaat :bot (osteoblastisch) Thyroid :long Oogmelanoom :lever Sarcoom :long Hersenen :lokaal invasief ( GM )
Isaiah Fidler 99.99 % van tumorcellen gaan ten onder, 0.01% geven aanleiding tot meta Succesvolle tumorcel is decathlon loper Genetische diversiteit primaire tumor Revival : Seed and soil hypothese Meta is geen random gebeuren
Seed and soil hypothese Een geschikte tumorcel Een goede marathonloper Neovascularisatie is noodzakelijk om te groeien Een geschikt milieu, op afstand, eveneens noodzakelijk om te groeien
Basic steps in metastatic cascade 1.Invasion and motility 2.Intravasation and survival in circulation 3.Arrest and extravasation 4.Growth in distant organs
Geïntegreerd metastase model Selectieve druk in de primaire tumor leidt tot metastase functie via metastasis progression genes Hypoxia, Inflammatie Ontsnappen aan apoptose/senescentie Self-renewal Koppeling tumorigenese en initiatie metastase Epithelial to mesenchymal transition ( EMT,embryonic pathways) Koppeling tumorigenese en metastase progressie Pre-metastatic niche Survival in circulation, extravasation,tumor self-seeding Van metastase progressie tot macrometastase colonisatie Dormancy ( cross-talk with microenvironment ) Organ selective growth
Seed and soil revisited
Metastasemodel : -traditional progressionversus -predetermination paradigm- Halsted model : orderly anatomic spread,benefit of aggressive treatment of tumor and glands Fisher model: cancer is systemic disease=>systemic treatment
Other models Hellman model : cancer : spectrum of diseases Clonal dominance model Dynamic heterogeneity model => interconnections of elements of the different models
Interactions cancer and stroma: promoting invasion and metastasis
Lymph node : immunologic organ will process the presented Ag or first station (passage) organ
Wat is pos LN? Is pos LN metastase? Microscopisch Volledige okseldissectie of sentinel node, aantal snede LM IHC 2 mm, <0.2 mm Isolated cel
Plaats en rol van de LN Immunologisch antwoord op kanker = afweer? Vraag? : Meta = Lymfeknoop (on-)afhankelijk Selectie tumorcellen met verhoogd meta potentieel, nog geen meta => resectie kan curatief zijn ( eerste drainage ) Merker voor veralgemeende meta, reeds aanwezig => merker voor ernst ziekte (immunologisch effect belangrijk?)
M=metastase Wat is een metastase? Biologische betekenis? Hoe beter je kijkt, hoe meer je ziet! IHC PCR, we kunnen tot één cel zien Maar ook : PET scan
TNM T : TUMOR, grootte van de tumor of invasiediepte, vb. colonca N : LN, eerste station van metastase ( onderstaging of overstaging ) M : METASTASE,op afstand (beeldmatig zichtbare kankercellen) Klinisch (ctnm) en pathologisch (ptnm) Opmaken stadia Regelmatige updating
Doel TNM-classificatie Prognostisch vergelijkbare categorieën STADIA 0 I II III IV Vb: Borst: Tis N0 M0 Stadium 0 Borst: T1 N0 M0 Stadium I Borst: T3 N2 M1 Stadium IV Behandeling (ctnm) Prognose (ptnm- adjuvante therapie ) Evaluatie resultaten van de therapie Uitwisseling gegevens tussen centra Onderzoek Classificatiesystemen Juni 2007
Colo-rectum : Anatomic stage/prognostic groups
* Observed survival rates for 28,491 cases with adenocarcinoma of the colon. Data from the SEER 1973 2005 Public Use File diagnosed in years 1998 2000. Stage I includes 7,417; Stage IIA, 9,956; Stage IIB, 997; Stage IIC, 725; Stage IIIA, 868; Stage IIIB, 1,492; Stage IIIC, 2,000; and Stage IV, 5,036.
Will Rogers phenomeen When the Okies left Oklahoma and moved to California, they raised the average intelligence level in both states Migratie van deel van groep A (mindere prognose deel ) naar groep B ( waar zij op zich de betere van uitmaken )
Toepassing : stage migration Nieuwe TNM classificatie voor borstca ( 2003) => 10 jaars overleving stadium II : 20% verbeterde overleving! Voorzichtig met historische kontroles! Nieuwe pathologische en beeldvormingstechnieken, wijzigen TNM vb isolated tumor cells <0.2 is LN-, PET scan?
Besluit Uniformiteit van gebruikte systeem is fundamenteel Zowel LN af- als onafhanklijke meta zijn mogelijk Merkers voor LN af- of onafhankelijkheid zouden moeten bepalen of LN aantasting therapeutisch en/of prognostisch moet aangepakt worden Therapeutische opties en tumorbiologie bepalen benadering van de lymfeknopen,in functie mogelijke immunologische rol LN Spectrum van metastasering hematogeen ( sarcoom) versus lymfogeen: trage, getrapte meta ( NKO systeem) tot intrinsiek snelle systeemmeta bepalen zin van heelkundige resectie
Het blijft troebel