Ron de Groot Deskundige infectiepreventie Bijzonder Resistente Micro-organismen
Antibiotica Ontdekt door Alexander Flemming in 1928 (penicilline) Na 10 jaar pas actie ondernomen tot zuivering Rondom de 2e wereld oorlog grootschalige productie in de VS Veel soldatenlevens gered! In de jaren 50 en 60 veel nieuwe antibiotica soorten ontwikkeld
Ontwikkeling antibiotica European Centre for Disease Prevention and Control, The bacterial challenge, time to react, 2009.
Werking antibiotica Bacteriostatisch Remt de groei van de bacterie (bijv. Tetracycline) Bactericide Dood de bacterie (bijv. Penicilline)
Ontwikkeling resistentiegenen < 1980: toename penicilline resistentie 1980:SHV-& TEM-ESBL s 1990:CTX-M s 2000: plasmidic AmpC s, CARBA s: IMP, VIM, OXA-48, KPC, NDM-1, co-resistentie met fluorquinolonen & aminoglycosides K.Bush, Evolution of B-lactamase: past, present and Future, in Dougherty, Puccie editiors, Antibiotic Discovery and Development, Springer 2012
Relatie resistentie en AB gebruik Bronzwaer, Euro Surveill 2001,Verbrugh, 2002
Antibioticagebruik (humaan) Europa http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/antimicrobial-antibiotic-consumption-esac-report-2010-data.pdf
Bacteriën Gram-kleuring Positief Negatief Streptococcus pneumoniae Coc Staaf Coc Staaf Enterococcus faecium Staphylococcus aureus
Bacteriën Gram-kleuring Positief Negatief Coc Staaf Coc Staaf
Enterobacteriaceae Gram negatieve staven (fermenters) Normale bewoners van de darmen Veel soorten! E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Wisselen makkelijk onderling genetisch materiaal uit
Enterobacteriaceae in zorginstellingen Veroorzaken vaak: Urineweginfecties Bloedbaaninfecties Soms ook wondinfecties Makkelijk kolonisatie van de patiënt Zijn in staat grote epidemieen te veroorzaken
Non-fermenters Gram negatieve staven Multi-resistent Soorten Pseudomonas spp. Acintobacter spp. Vaak wondinfecties (brandwonden)
Non-fermenters in zorginstellingen Overleven lang in de omgeving Grote epidemieen Moeilijk te bestrijden
Resistentie voor antibiotica Resistentie bij bacteriën kan op twee manieren ontstaan: Intrinsiek (van nature aanwezig) Alle bacteriën van dat soort Inductie Onafhankelijk van de omgeving Extrinsiek (verworven in de loop van de tijd) Selectiedruk Gen-epidemieën Deel van de populatie
Resistentiemechanismen Inactivatie antibioticum/enzym modificatie Betalactamase (ESBL) Carbapenemase (KPC) Impermeabel (dicht) maken van de celwand Mutatie (bijvoorbeeld bij DNA replicatie) Effluxpomp
Enzymmodificatie
Werking Betalactamase enzym N O N N H Betalactamase O N S CH 3 CH 3 COOH Penicilline (actief) O S CH 3 N N N H H N CH 3 COOH Penicilloate (inactief) COOH
Impermeabel (dicht) maken celwand
Mutatie
Effluxpomp
Genetische informatie Chromosomen Basis DNA Plasmiden Circulair DNA Overdracht via pili Op een plasmide liggen meerdere resistentiegenen Codering voor betalactamase kan op chromosoom en op plasmide liggen Het enzym carbapenemase is in staat om (bijna) alle betalactam en carbapenem antiobiotica af te breken
Plasmidaal en chromosomaal DNA
Werking overdracht resistentiegenen Bron: FDA
Gevolgen multiresistentie toxischer of minder effectief antibioticum, of alleen intraveneuze toediening Infecties met BRMO s hogere morbiditeit, mortaliteit, langere opnameduur aanpassing antibioticabeleid, duurdere antibiotica, breedspectrum antibiotica. Ieder jaar overlijden ongeveer 25.000 patienten in Europa aan een infectie met een multieresistente bacterie Infecties met een multiresistente bacterie resulteren in extra kosten Advies met betrekking tot ESBL s in Nederland R. Coutinho, CIb, 08-04-2010 European Centre for Disease Prevention and Control, The bacterial challenge, time to react, 2009.
Gevolgen multiresistentie
Beleid Huidig beleid: BRMO ziekenhuizen, WIP OXA-48 buiten het ziekenhuis, WIP/LCI In ontwikkeling BRMO verpleeghuizen, WIP BRMO openbare gezondheidszorg, LCI PBM bij zorgcontacten + alg voorzorgsmaatregelen LCHV
Photos by Erik Eshuis Knapp et al, Evidence of Increasing Antibiotic Resistance Gene Abundances in Archived Soils since 1940, Environ. Sci. Technol., 2010
Resistente E.coli in water Zuid-Nederland, 2010
Bhullar et al, Plos ONE, 2012
Aanpassing aan de omstandigheden Bacteriën: 1 nw. generatie in ± 20 min. Mens: 1 nw. generatie in ± 25 jaar De mens is 25 mjn. jaar op aarde=200.000 generaties Dat doen bacteriën in 7,6 jaar
Belang van hygiëne Stadsarchief Amsterdam, Goudsbloemgracht, nu Willemsstraat, tekening door W. Hekking, ca. 1853. Nummer: 010001000007
From: Trends in Infectious Disease Mortality in the United States During the 20th Century! JAMA. 1999;281(1):61-66. doi:10.1001/jama.281.1.61! Figure Legend:! The inset shows the same mortality curve (blue line) with thefitted regression lines for 2 (1900-1937 and 1953-1980) of 4 segments. The boundaries between the segments are indicated by the verticaldotted lines.! Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.!
Dus. Resistentie gene zijn overal om ons heen Nieuw antibiotica rekt de tijd maar lost het probleem niet op Als er nooit meer onterecht of onjuist antibiotica wordt toegediend, dan nog zal resistentie toenemen, alleen minder snel
Maar..
Casus 1 Verpleegafdeling ziekenhuis heeft een uitbraak met VRE Contactonderzoek onder afdelingsgenoten laat zien dat meerdere patiënten VRE positief zijn. Vrouw wordt overgeplaatst naar kleinschalig woongroep voor dementerenden Woongroep krijgt ondersteuning vanuit het verpleeghuis Welke maatregelen ten aanzien van de overgeplaatste cliënt? Dragerschapbehandeling? Isolatie? Periodiek screenen van de client (klaren van VRE)? Periodiek contactonderzoek ondere medebewonders/ personeel?
Casus 2 Patiënt gastro-enteriritis wordt uit het buitenland overgeplaatst naar een Nederlands ziekenhuis. Patiënt is positief met Acinetobacter baumanii, multiresistent Verpleging in strikte isolatie. Overplaatsing naar verpleeghuis voor revalidatie. Onder welke voorwaarden kan de overplaatsing plaatvinden? Isolatie handhaven en revalideren op eigen kamer? Verpleging in strikte isolatie en sociaal verkeer zonder maatregelen? Dragerschapbehandeling?
Casus 3 Kind van 1 jaar geopereerd aan aan hernia diagfragmatica wordt met respiratoire klachten heropgenomen op de IC. Op de IC wordt selectieve darm decontaminatie gegeven. Uit de controlekweken rectumkweek komt Ecoli ESBL positief Kind had bij opname al een PEG-katheter die door de thuiszorg wordt verzorgd. Thuis bezocht het kind 2 dagen in de week een medisch kinderdagverblijf. Kan het kind bij ontslag weer terug naar het medisch kinderdagverblijf? Als ja, onder welke omstandigheden? Als nee, waarom niet?
Casus 4 Ambulance medewerkers verzorgen een overplaatsing van een patiënt uit een streekziekenhuis naar een academisch ziekenhuis. De patiënt is respiratoir insufficiënt en heeft een VIM positieve Pseudomonas aeruginosa in het sputum. Welke maatregelen nemen de ambulance medewerkers tijdens het transport?
Casus 5 Thuiszorg medewerker wordt ingezet voor de verzorging van een decubituswond bij een cliënt die recentelijk is ontslagen uit het ziekenhuis. In de decubituswond is een ESBL positieve proteus gekweekt. De thuiszorgmedewerker heeft ook een flex-contract met het ziekenhuis en wordt op diverse afdelingen ingezet. Welke maatregelen neemt de thuiszorg medewerker? Persoonlijke beschermingsmiddelen? Niet meer werken in het ziekenhuis zolang zij wordt ingezet voor de decubituszorg? Periodiek screenen van de thuiszorgmedewerker?
Dankt voor de aandacht!