Dit document is alleen bestemd voor deskundigen infectiepreventie en artsen microbioloog

Transcriptie

1 Doel Eenduidige advisering door H&I en AM ten aanzien van isolatie van een patiënt met een bijzonder resistent micro-organisme. De BRMO's in dit protocol beschreven zijn: MRGNS, VRE en PRSP. Doelgroep Dit document is alleen bestemd voor deskundigen infectiepreventie en artsen microbioloog Definities AI = Assistent Infectiepreventie AM = Arts Microbioloog BRMO = Bijzonder Resistent Micro-Organisme CPB = Carbapenemase producerende bacteriën DI = Deskundige Infectiepreventie ESBL = Extended spectrum beta-lactamase EZIS = Elektronisch Zorg Informatie Systeem MRGNS = Multi Resistente Gram Negatieve Staaf PRSP = Penicilline Resistente Streptococcus Pneumoniae VRE = Vancomycine Resistente Enterococ Inhoud Indicatie voor isolatie Indicatie voor isolatie vaststellen volgens tabel 1 en tabel 2 Tabel 1: indicatie voor isolatie: gram negatieve staven Gram negatieve staven ESBL fluorchinolonen aminoglycosiden carbapenem (ciprofloxacin, norfloxacin) (gentamicine) (meronem ) ceftazidim Piperacilline/tazobactam (piptaz) Enterobacteriaceae A 1 B B A 1 nvt nvt nvt Acinetobacter spp nvt B alleen ciprofloxacin B A 1 nvt nvt nvt cotrimoxazol S. maltophilia nvt nvt nvt nvt nvt nvt A P. aeruginosa nvt C C C A indien CPB C C nvt

2 1 ESBL en CPB wordt bevestigd middels PCR. PCR uitslag afwachten alvorens isolatie in te stellen. Let op: ESBL of CPB PCR positief: isoleren conform bovenstaande tabel CPB PCR negatief én meronem R in de resistentie uitslag: isolatie instellen conform bovenstaande tabel ivm ander resistentiemechanisme dan CPB CPB PCR negatief én meronem G in de resistentie uitslag: geen isolatie instellen op basis van deze uitslag Tabel 2: indicatie voor isolatie: gram positieve kokken Gram-positieve kokken Penicilline-groep Streptococcus pneumoniae A (penicilline) (PRSP) Enterococcus faecium B (amox/ampi) (VRE) Vancomycine A B A: resistentie is indicatie voor isolatie B: combinatie van resistentie voor antibiotica uit tenminste 2 van de aangeduide antibioticagroepen of middelen is indicatie voor isolatie van de patiënt C: combinatie van resistentie voor antibiotica uit tenminste 3 van de aangeduide antibioticagroepen of middelen is indicatie voor isolatie van de patiënt I=R: voor alle bacteriën geldt dat een matige gevoeligheid geldt als resistent m.u.v. penicilline-groep bij S. Pneumoniae; dan geldt I=G

3 Signalering BRMO en keuze isolatievorm De artsmicrobioloog en deskundigen infectiepreventie signaleren aan de hand van de klinische kweekuitslagen (hieronder vallen ook kweken van SOD/SDD en kweken afgenomen op de polikliniek, funcieafdeling of SEH). Indien een van beide een BRMO signaleert wordt overleg gepleegd. Tabel 3 keuze isolatievorm BRMO klinische patiënt poliklinische patiënt klinische patiënt die bezoek brengt aan polikliniek Enterobacteriaceae contact isolatie geen contact isolatie Acinetobacter strikt extra isolatie geen contact isolatie S. malthophilia contact isolatie geen contact isolatie P. aeruginosa contact isolatie geen contact isolatie S. pneumoniae contact-druppel isolatie geen contact-druppel isolatie E. faecium contact isolatie contact isolatie contact isolatie contact-isolatie vindt altijd plaats in een eenpersoonskamer Bij zeer hoge uitzondering kan hiervan afgeweken worden iom DI/AM bij een ESBL of bij Enterobacteriaceae met 2 x B, echter isolatie ivm VRE, PRSP, CPB moet altijd op eenpersoonskamer. Strikt extra isolatie vindt altijd plaats in een gesluisde eenpersoonskamer Labels aanbrengen EZIS Label aanbrengen volgens het protocol Labelen in AICE! en EZIS van patiënten met MRMO en/of MRSA door DI of AI iom DI

4 Indicatie voor opheffen isolatie Tabel 4 inventarisatie, opheffen isolatie en heropname BRMO Enterobacteriaceae excl CPB Mogelijkheid tot inventarisatie en ophef bij klinische patiënt Mogelijkheid tot inventarisatie en ophef bij poliklinische patiënt Standaard label verwijderen 1 jaar na ontslag ** Heropname <1 jaar na ontslag of laatste BRMO bevinding ja 3 ja 3 ja * contact isolatie en indien mogelijk inventarisatie 3 Acinetobacter nee ja 3 ja * strikt extra isolatie Heropname >1 jaar na ontslag of laatste BRMO bevinding geen actie geen actie S. maltophilia nee ja 3 ja * contactisolatie geen actie P. aeruginosa nee ja 3 ja * contact isolatie geen actie CPB nee ja 4 nee contact isolatie contact isolatie PRSP nee ja 5 nee contact-druppel isolatie VRE nee ja 6 nee contact isolatie + inventarisatie * Label wordt verwijderd door DI of AI na overleg DI. ** Voorwaarde: patiënt 1 jaar niet opgenomen geweest en geen BRMO-positieve kweekuitslagen/ risicofactoren uit deze periode in EZIS/Glims contact-druppel isolatie contact isolatie + inventarisatie Inventarisatie: voorwaarden en kweekbeleid Voorwaarden In principe geldt voor alle inventarisaties (uitgezonderd VRE!): inventarisatie kan alleen plaatsvinden indien patiënt geen risicofactoren heeft voor dragerschap. Indien (langdurig) risicofactoren aanwezig: maatwerk iom DI en AM. 3 Inventarisatie en opheffen isolatie: Enterobacteriaceae (excl CPB), Acinetobacter, S. Malthophillia, P. aeruginosa:

5 Op de IC, HC en MC wordt een isolatie in geval van een BRMO in principe niet opgeheven. Indien verblijf langer dan 14 dagen geïndiceerd is dan kan op initiatief behandelend arts overleg plaats te vinden met AM en DI over mogelijk inventariseren. Bij niet-klinische patiënten kan inventarisatie worden afgesproken op verzoek specialist of huisarts. Kweekbeleid Een rectum- of keeldrager blijft meestal langdurig drager, om die reden wordt de isolatie tijdens kortdurende opnames (< 14 dagen) niet geïnventariseerd en opgeheven Start inventarisatiekweken indien gedurende 48 uur geen antibiotica is gebruikt waarvoor de resistente stam nog gevoelig is en bij wonden/pus de wond gesloten is en bij urine de urinewegkatheter minimaal 48 uur verwijderd is en de patiënt geen andere risicofactoren heeft voor dragerschap Kweekafname twee sets kweken afnemen 24 uur tussen kweekafnames een set bestaat uit rectum en materiaal dat oorspronkelijk positief was (excl bloedkweek) een set bij een neonaat bestaat uit rectum en keel en materiaal dat oorspronkelijk positief was (excl bloedkweek) aanvragen op MRGNS Na twee negatieve sets inventarisatiekweken mag isolatie worden opgeheven en bijbehorend label in EZIS verwijderd worden. Indien kweek positief is: herhalen inventarisatie maximaal 1 x per maand. Indien patiënt na 3 inventarisatie pogingen positief blijft: beschouwen als drager zolang de omstandigheden niet veranderen.

6 4 Inventarisatie en opheffen isolatie CPB: Inventarisatie en opheffen isolatie: hier is nog geen studie naar verricht. Terughoudendheid is geboden. Maatwerk iom AM en DI. 5 Inventarisatie en opheffen isolatie PRSP: Geen inventarisatiekweken en niet opheffen tijdens opname. In overleg met AM en DI worden 3 maanden na ontslag 3 x 2 sets neus/keelkweken afgenomen, telkens een week ertussen, aangevraagd op PRSP. Indien beide sets negatief zijn mag isolatie worden opgeheven en bijbehorend label in EZIS verwijderd worden. 6 Inventarisatie en opheffen isolatie VRE: Geen inventarisatiekweken en niet opheffen tijdens opname indien patiënt VRE positief is. Risicofactoren zijn geen contra indicatie voor inventarisatiekweken. 3 maanden na ontslag: 5x een rectumkweek afnemen op 5 opeenvolgende dagen, aanvragen op VRE. Indien alle 5 inventarisatiekweken negatief zijn wordt de patiënt VRE-verleden verklaard, het VRE label in EZIS wordt omgezet naar VRE-verleden. Indien patiënt label VRE- verleden heeft en opgenomen wordt: contactisolatie en 5x een rectumkweek afnemen op 5 opeenvolgende dagen, aanvragen op VRE. Indien alle 5 inventarisatiekweken negatief zijn wordt isolatie voor deze opname opgeheven. In geval van een epidemische stam geldt deze optie niet, deze patiënten blijven minimaal 1 jaar gelabeld als zijnde positief (krijgen een apart label)

7 1 jaar na ontslag 5x een rectumkweek afnemen op 5 opeenvolgende dagen, aanvragen op VRE. Indien alle 5 inventarisatiekweken negatief zijn wordt de patiënt VRE-negatief verklaard. Het VRE-verleden label mag worden verwijderd. Dialysepatiënten Isolatie: conform tabel 3. Isolatie op hemodialyse: Contactisolatie op zaal, echter igv CPB, VRE en PRSP altijd op eenpersoonskamer Strikt extra isolatie vindt altijd plaats in een gesluisde eenpersoonskamer Inventarisatie conform tabel 4. Reiniging en/of desinfectie maatregelen Reiniging- en desinfectie bij opheffen/ontslag na contact isolatie Conform protocol contactisolatie Reiniging- en desinfectie bij opheffen/ontslag na Acinetobacter Conform protocol Multi resistente Acinetobacter op de verpleegafdeling inclusief IC/HC/MC Reiniging- en desinfectie bij opheffen/ontslag na PRSP Conform protocol contact-druppel isolatie Contactonderzoek en kweekbeleid Contactonderzoek onder nog opgenomen kamergenoten in geval van: 1 isolaat VRE/CPB/PRSP/MR Acinetobacter/ MR P. Aeruginosa overige BRMO: niet standaard, wel laagdrempelig nog opgenomen kamergenoten worden niet geïsoleerd en krijgen geen label tot uitslagen bekend zijn

8 Kweekbeleid CPB/MR Acinetobacter/MR P. aeruginosa: 1 set rectum en risicofactoren. Bij neonaat 1 set rectum, keel en risicofactoren. Aanvragen op MRGNS. VRE: op 5 opeenvolgende dagen een rectum- of feceskweek (indien patiënt met ontslag gaat, thuis doorgaan met kweekafname). Aanvragen op VRE. PRSP: 1 set keel of sputumkweek. Aanvragen op PRSP. Kweken van medewerkers en omgeving is niet geïndiceerd Contactonderzoeken krijgen een nummer. Dit nummer dient op het aanvraagformulier gemeld te worden zodat het MIL deze nummering aan de kweekuitslag kan toevoegen Epidemische verheffing Er is sprake van een epidemische verheffing als bij 2 of meer patiënten met een epidemiologische link (bijv. twee patiënten op dezelfde vleugel met een CPB) hetzelfde BRMO is geïsoleerd. Bij een epidemie zullen de maatregelen over het algemeen aangescherpt worden en zal mogelijk afgeweken worden van bovenstaande richtlijn: aanscherpen algemene voorzorgsmaatregelen aanscherpen, verzwaren isolatiebeleid bijeenroepen outbreak management team (OMT): o DI o AM o afdelingshoofd cq seniorverpleegkundige o behandelend specialist o MT o communicatie bespreekpunten in OMT zijn oa: o isolatie van patiënten o contactonderzoek opgenomen patiënten: alle patiënten die op de afdeling zijn verpleegd, minimaal sinds de 1e dag van de veronderstelde besmettelijke periode

9 o contactonderzoek niet opgenomen patiënten: oproepen van nietopgenomen patiënten, afhankelijk van situatie o sluiten van afdeling o aanpassen antibioticabeleid o verslaglegging epidemie (DI) o rapportage RvB o op indicatie melden van BRMO conform Wet Publieke Gezondheid (AM) o melden aan GGD en Signaleringsoverleg (NVMM/RIVM) (AM) o eventueel melding aan de IGZ (via kwaliteitsbureau/rvb) o communicatie met externe zorginstellingen o communicatie naar de patiënt o communicatie naar medewerkers en specialisten o benoemen taken en verantwoordelijkheden overweeg typering van geïsoleerde BRMO's overweeg cohort-isolatie in te stellen. Dit kan alleen als duidelijk is dat betreffende patiënten besmet zijn met identieke micro-organismen (met hetzelfde resistentie mechanisme of met dezelfde typering) periodieke screening van patiënten op betreffende afdeling overwegen (bijvoorbeeld 1 of 2 keer per week) screening van medewerkers en medisch specialisten op dragerschap is niet nodig. uitbreiden contactonderzoek, overwegen om nog opgenomen verdachte patiënten te isoleren en te labelen. Er zijn drie patiënt-categorieën: o BRMO-positieve patiënten o contactpatiënten met nog onbekende uitslag van contactonderzoek: deze groep krijgt een "verdacht" label (ter plekke besluiten en evt aanmaken) o aangetoond BRMO-negatieve contactpatiënten en nieuw opgenomen patiënten Surveillance BRMO Surveillance Bij overname uit ziekenhuis of zorginstelling met BRMO problematiek: patiënt meldt dit zelf of overdragende instelling meldt dit. Indien er sprake is van opname/behandeling in buitenlandse zorginstelling, wordt gescreend op CPB; screening vindt plaats in combinatie met MRSA kweken Isolatie conform tabel 3 Inventarisatie kweken: conform kweekbeleid contactonderzoek, in geval van CPB uit buitenlandse zorginstelling zie MRSA protocol

10 Specifieke afdelingen IC/HC: o standaard elke maand inventarisatie kweken op VRE zie "kweekafname intensieve zorg" o standaard elke week SDD-inventarisatiekweken op oa MRGNS zie "kweekafname intensieve zorg" Dialyse/hemato-oncologie: o er zijn vergaande besprekingen over screenen op VRE Toelichting Enterobacteriaceae: Tot de genera van de Enterobacteriaceae behoren onder andere: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, Escherichia (bijvoorbeeld E. coli), Hafnia, Klebsiella (bijvoorbeeld K. oxytoca en K. pneumoniae), Kluyvera, Morganella, Proteus (bijvoorbeel P. mirabilis), Providencia, Raoultella, Salmonella, Serratia, Shigella, Yersinia Risicofactoren: Antibiotica gebruik, beademing, lijnen, wonden, urinewegkatheter (inclusief double J indien mo in urine), tracheostoma, maagsonde, overige. Nb chemo is geen risicofactor, de lijn waardoor het gegeven wordt wel! Kweken van risicofactoren: Beademing: keel of sputum kweek afnemen. Urinewegkatheter: urinekweek afnemen. Overige: uitstrijk insteekopening of wond/pus

11 Klinische patiënt: patiënt is opgenomen op een verpleegafdeling (incl dagbehandeling, OKC) Poliklinische patiënt: patiënt bezoekt de polikliniek, functieafdeling of SEH Referenties WIP richtlijn "Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)", december 2012 Beheer en Borging Auteur(s) O. Coenen Eigenaar G. Van der Winden J. Bosman Beoordelaar(s) Functie Hoofd H&I Arts-microbioloog Autorisator Naam G. Van der Winden E. Mascini Naam Functie Manager Bedrijfsvoering Acuut en Medisch Facilitair Actualisatie procedure L. Van den Berg Werkoverleg H&I en in samenspraak met artsen-microbioloog