BRMO. lessen uit het verleden & toekomstperspectief. Dr. (L.E.) Ina Willemsen Amphia ziekenhuis VHIG congres 11 april 2013

Transcriptie

1 BRMO lessen uit het verleden & toekomstperspectief Dr. (L.E.) Ina Willemsen Amphia ziekenhuis VHIG congres 11 april 2013

2 BRMO:

3 ESBL IN PLUIMVEE & EIERSCHILLEN

4

5 Knapp C.W. Environ. Sci Technol. 2010, 44,

6 ESBL positief (7/119) 6%

7 % resistant Resistente E.coli in water Zuid-Nederland, 2010 E. coli (n=177, n=122*) streams (n=51, n=39*) rivers (n=108, n=75*) sludge (n=18, n=8*)

8 Escherichia coli, 3rd gen. Cephalosporine R Klebsiella pneumonae, 3rd gen. Cephalosporine R Net/database/Pages/graph_report.aspx

9 Was vroeger alles beter?

10 K. Bhullar et al. PLoS ONE 2012;7(4)

11 AANPASSING AAN OMSTANDIGHEDEN BACTERIEN: MENS: 1 nieuwe generatie in 20 minuten 1 nieuwe generatie in ± 25 jaar De MENS is ongeveer 5 miljoen op aarde ± nieuwe generaties Dit doen bacteriën in: 7,6 jaar

12 Is het dan een verloren zaak?

13

14 Hygiene

15 DUS. - Resistentie genen bevinden zich overal om ons heen - Bacteriën zijn slim en zullen zich altijd snel aanpassen aan nieuwe ontwikkelingen - Zelfs al wordt nooit meer onterecht of onjuist antibiotica toegediend, dan nog zal de resistentie toenemen, alleen minder snel.

16 Maar.. - Hygiëne is belangrijk en kan verspreiding voorkomen

17 DE NIEUWE BRMO RICHTLIJN Deze richtlijn beschrijft de minimaal noodzakelijke infectiepreventie maatregelen tegen overdracht van BRMO. Afhankelijk van de lokale situatie dient de richtlijn te worden vertaald naar een eigen beleid!

18 DE NIEUWE BRMO RICHTLIJN Maatregelen die verspreiding van gevoelige bacteriën voorkomen, zijn ook van toepassing op de verspreiding van BRMO! Als de algemene voorzorgsmaatregelen altijd nageleefd zouden worden waren extra isolatiemaatregelen niet nodig. Bv contactisolatie bij ESBL

19 CONTACT ONDERZOEK WIP richtlijn: Hoe weet je nu dat er sprake is van een niet-outbreak situatie?

20 CONTACT ONDERZOEK A B Patient A: E. coli ESBL positief in urine Patient B: E. coli ESBL positief in rectum gevoeligheidspatroon is identiek Is er sprake van verspreiding?????

21 De situatie is complexer geworden

22 Genotypische test - ESBLgen uitslag Patient A bla CTX-M1 Patient B bla CTX-M1

23 Genotypische test bact. E. coli controle Patient B - rectum Patient A urine Patient A rectum E. vulneris uitslag AFLP E. coli patiënt A E. coli patiënt B

24 EPIDEMIOLOGIE VAN DE LOKALE SITUATIE

25 Als je wilt weten wat er in je ziekenhuis speelt moet je verder kijken dan het puntje van de ijsberg infecties PUNTPREVALENTIE: dragerschap Wat is de prevalentie van rectaal dragerschap van ESBL bij opgenomen patiënten verpleegafdelingen dag opname dialyse

26 Prevalentie van ESBL dragerschap Patienten in het ziekenhuis Patienten gescreend 559 (84%) 560 (88%) 509 (85%)

27 Prevalentie van ESBL dragerschap Patienten in het ziekenhuis Patienten gescreend 559 (84%) 560 (88%) 509 (85%) ESBL-E positief 25 (4,5%) 27 (4,8%) 20 (3,9%) Geen carbapenemase vormers gevonden

28 ESBL POS. SPECIES 2 patienten met 2 ESBL: E. coli + C. freudii E.coli + K. Pneumoniae Groep1: E. coli 24 (96%) 24 (83%) K. Pneumoniae 1 (4%) 1 (3,4%) Groep2: C. freundii 1 (3,4%) E. cloacae 1 (3,4%) E. Aerogenes M. morganii 1 (3,4%) P. agglomerans 1 (3,4%) totaal isolaten 25 (100%) 29 (100%)

29 ESBL KARAKTERISERING 25 in 2010; 30 in 2011 ESBL genen ( ) CTX-M1 Groep blactx-m blactx-m blactx-m CTX-M9 5 3 SHV (238S + 240K) 3 3 TEM (104K +238S) 0 1

30 VERSCHUIVING IN ESBL GENEN Aandeel Bla CTX-M15 op het totale aantal ESBL postieve patienten 2009* 6/46 (13%) /25 (16%) /29 (34%) p= Bla CTX-M1 Bla CTX-M15 * Overdevest et al. EID 2011 July;17(7):

31 ESBL POS. SPECIES 2 patienten met 2 ESBL: E. coli + C. freudii E.coli + K. Pneumoniae 2 patienten met 2 ESBL: E. coli + C. freudii E.coli + E. E.aerogenes Groep1: E. coli 24 (96%) 24 (83%) 13 (59%) K. Pneumoniae 1 (4%) 1 (3,4%) Groep2: C. freundii 1 (3,4%) 1 (4,5%) E. cloacae 1 (3,4%) 6 (27%) E. Aerogenes 1 (4,5%) M. morganii 1 (3,4%) 1 (4,5%) P. agglomerans 1 (3,4%) totaal isolaten 25 (100%) 29 (100%) 22 (100%)

32 VERSCHUIVING in bact. Spp? Aandeel Enterobacter cloacae op het totale aantal ESBL postieve patiënten / /30 (13.3%) /22 (27.3%) 4 Patiënten in Geriatrie woonsituatie Klinisch beeld A AmpC; CTX-M9; SHV zelfstandig LWI, dementie B AmpC; CTX-M9; SHV verzorgingshuis Ulcus been, UWI, dementie C AmpC; CTX-M9? UWI, delier D AmpC; CTX-M9; SHV zelfstandig UWI, dementie

33 ESBL PUNTPREVALENTIE - Prevalentie in het Amphia ziekenhuis neemt niet verder toe - Clusters worden opgemerkt, waardoor gericht preventieve maatregelen gestart kunnen worden - De variatie in voorkomen van ESBL positieve bacterien in de patientpopulatie wordt inzichtelijk - Je kunt onderbouwd zeggen dat er sprake is van een niet-outbreak situatie

34 FUTURE: De rol van het laboratorium en het belang van typering

35 SNEL DIAGNOSTIEK Hoe lang doet het laboratorium over een ESBL/BRMO kweek? En hoe lang duurt het voor jij op de hoogte van de uitslag?

36 MOLECULAIRE TECHNIEK F. Hulshof et al. Infectieziekten Bulletin jaargang 8 oktober 2010

37 Dec 2008 Bewoner A met ESBL positieve E.coli Mei 2009 Bewoner B met ESBL positieve E.coli urosepsis Contactonderzoek onder 9 mede bewoners Bewoner C ESBL positieve E.coli in perineumkweek Bewoner B komt te overlijden ten gevolge van urosepsis Bewoner A verslechtert en wordt thuis verder verzorgd Jun 2009 er komen 3 nieuwe bewoners in de instelling Bewoner D is ESBL postief na slechts 5 dagen opname Op advies van microbioloog worden alle medewerkers gekweekt Sep 2009 Typering van de ESBL stammen

38 MOLECULAIRE TECHNIEK CTX-M-1f en TEM-1 CTX-M-1f en TEM-1 CTX-M-1f en TEM-1 CTX-M-1f CTX-M-1f CTX-M-1f en TEM-1

39 Oncologische unit met patiënten in beschermende isolatie MEI Cases pat A B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I B I pat B B I C I C I C I C I C I C I C I C I C I C I C I BI CI Pat A Pat B niet opgenomen opgenomen afname datum eerste positieve kweek (SDD rectum ESBL pos) Beschermende isolatien Contact isolatie Pos kweek = 6 e SDD kweek. Eerder niet pos bevonden. Eerste SDD kweek

40 Plasmidale uitbraak? ESBL positieve isolaten met hetzelfde plasmide 6 ICU met 1 persoonskamers E. cloacae A. baumannii Andere soorten

41 EIND BOODSCHAP NOW: Resistentie is overal PAST, lessen uit het verleden: Hygiëne (alg. Voorzorgsmaatregelen) Quarantaine (Isolatie)

42 EIND BOODSCHAP FUTURE: Bestudeer de lokale epidemiologie Creëer de optimale omgeving om een goed infectiepreventie beleid te voeren: - Diagnostiek (betrouwbaar en snel) - Informatie voorziening van kweek resultaten Typeringstechnieken zijn onmisbaar om de complexe problematiek van resistentie te doorgronden

43