Antibioticumbeleid in tijden van toenemende resistentie

Transcriptie

1 Antibioticumbeleid in tijden van toenemende resistentie Kees Verduin, arts-microbioloog Laboratorium voor microbiologie en infectiepreventie, Amphia ziekenhuis, Breda

2

3 Wat is het probleem? Antibioticum gebruik leidt tot resistentie: use it, and you lose it! Een antibioticum op de markt brengen is niet interessant Er is veel misbruik van antibiotica: zeer veel onterecht gebruik onvoldoende kennis bij gemiddelde arts geen/onvoldoende restricties voor gebruik! Resistentie verspreidt zich snel Onvoldoende aandacht voor bestrijding en controleren van epidemieën Gebrekkige hygiëne en infectiepreventie Veel richtlijnen, die slecht worden opgevolgd!

4 The antibiotic crisis: accelerating resistance & little new drug development Clatworthy. Nature Biochem Biol 2007; 3: 541-8

5

6

7

8 JC01CR = met name amoxicilline/clavulaazuur; Augmentin

9 J01D: met name cephalosporines

10

11

12 : Aantal bloedinfecties NR-Westfalen >1100 Nederland <40 Sterfte ± 20% doden/jaar

13

14

15

16

17

18

19 Snelle verspreiding van resistentie, gewoon met het vliegtuig KPC NDM-1

20 β-lactamase families A B C D Staph penicillinase; TEM & SHV; CTX-M chromosomal β-lactamases of E. coli, Proteus, Klebsiella & Bacteroides Zinc types (carbapenemases) Chromosomal AmpC β-lactamases of most enterobacteria OXA-class plasmid β-lactamases

21 S N O COOH Actief penicilline H 2 O O Inactief penicilloate S HN OH COOH

22

23 antibioticum Trimethoprim Nitrofurantoïne Fosfomycine co-trimoxazol Amoxicilline amoxicilline-clav Ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S S R S S S S S S E. coli β-lactamase gen

24 antibioticum Trimethoprim Nitrofurantoïne Fosfomycine co-trimoxazol Amoxicilline amoxicilline-clav Ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S S R S S S S S S E. coli beta- Lactamase gen 18

25 antibioticum trimethoprim nitrofurantoïne fosfomycine co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S R R R R R R R S E. coli ESBL Extended Spectrum beta- Lactamase gen 19

26 antibioticum trimethoprim nitrofurantoïne fosfomycine co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem resistentie S / R S / R S R R R R R R R R E. coli MBL Metallo beta- Lactamase 21

27 antibioticum trimethoprim Nitrofurantoïne Fosfomycine co-trimoxazol amoxicilline amoxicilline-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicine meropenem Gevoeligheid R S Niet bepaald R R R R R R R S Dhr E. L., geb VG: DM Vraagstelling UWI/prostatitis? Gramprep: veel leuco s veel GNS Kweek > 10 5 E. coli Opties??? Is dit bijzonder resistent?

28 Wat is een (bacteriële) urineweginfectie? bacteriurie + klachten Bacteriurie zonder klachten: meestal geen behandeling noodzakelijk Bacteriurie: kwantitatief, meestal 10 5 KVE/ML NHG: 10 4 KVE/ML Mengflora (>3 soorten): niet duidelijk welke hiervan de verwekker is. Ook bijmenging van urethrale/vaginale flora en epitheelcellen, verkeerd transport/bewaren

29 urineweginfectie Oordeel (huis) arts is belangrijkste, echter: Zonder aanvullend onderzoek: 60% van de gevallen terecht, 40% onterecht, dus weinig specifiek Aanvullende testen: Nitriet/leucocytesterase;.(stick) Uricult/dipslide in de huisartsenpraktijk Kweek en resistentie door laboratorium

30 urineweginfectie 2 zaken van belang: Wel of niet een urineweginfectie? Zoja: welke verwekker en welke therapie? Variabelen (niet volledig): Wat voor patiënt: v/m, recidiverend, jong/oud, onderliggend leiden, afweer, overgevoeligheid Eerder (recent/tot enkele maanden) antibioticagebruik

31 Urineweginfectie: uricult/dipslide

32 Urineweginfectie: uricult/dipslide

33 Urineweginfectie: uricult/dipslide Kan in eigen praktijk worden uitgevoerd! Vereist wel kennis en ten minste een stoofje Inzetten en aflezen is niet eenvoudig en kost 24 uur Er is geen identificatie, en geen gevoeligheid

34 Urinekweken in 2010 beoordeling -Hoeveelheid groei -Kve = kolonievormende eenheid -Kleur: type bacterie

35 therapeutische opties antibioticum keuze NHG (ongecompliceerd) nitrofurantoïne 1 2 dd 100 mg 5 dgn fosfomycine 2 1 x 3 g trimethoprim 3 1 dd 300 mg 3 dgn antibioticum keuze NHG (gecompliceerd) ciprofloxacin 1 2 dd 500 mg 7/14 d (v/m) amoxicilline-clav 2 3 dd 625 mg 10/14 (v/m) co-trimoxazol 3 2 dd 960 mg 10/14 (v/m) NHG standaard Urineweginfecties M05; 2013

36

37 Alle verwekkers uit urine: hoe werkt nitrofurantoïne? 88% resistent 12% gevoelig / intermediair PAMM database t/m

38 Alle verwekkers uit urine: hoe werkt fosfomycine? 95% 5% resistent gevoelig / intermediair PAMM database t/m

39 samenvatting antibioticum totaal % adequaat nitrofurantoïne 88 % trimethoprim 69 % fosfomycine 95 % amoxicilline-clav 95 % co-trimoxazol 72 % ciprofloxacin 93 % PAMM database t/m

40 Profylaxe bij recidiverende uwi 1. Extra drinken: geen effect 2. Cranberries: werkt mogelijk wel. Niet bij mannen en oudere vrouwen. 2 x daags gebruiken 3. Vitamine C: werkt niet 4. Lokaal oestrogeen suppletie: werkt bij postmenopausale vrouwen 5. Probiotica: beperkt aantal studies/onvoldoende bewijs 6. Methenamine: kan worden overwogen (2dd 1-2 gr) 7. Antibiotische profylaxe: nitrofurantoϊne/trimethoprim (6-12 maanden) Ook als post-coϊtum profylaxe PAMM database t/m

41 Resistentiegenen uit Kluyvera spp Zijn zeer nauw verwant aan CTX-M ESBL

42

43 Wortelhaartjes vergroten het worteloppervlak en verbeteren het vermogen om voedingsstoffen op te nemen

44 Wortelhaartjes ontstaan door ingroei van bepaalde schimmels: Symbotische relatie = Mycorrhizae Kluyvera bevordert de ingroei van schimmels in de wortel van de plant

45

46

47 4 miljoen jaar oude grot in New Mexico

48

49

50 Enkele conclusies: Ook Nederland krijgt te maken met toenemende resistentie, de huisarts ook Behandelen van infecties wordt daardoor steeds moeilijker, met orale middelen soms onmogelijk Topprioriteiten: Preventie van verspreiding en controleren/bestrijden van uitbraken Juist gebruik van antibiotica ( antibiotic stewardship ) en bestrijding onterecht gebruik Ontwikkelen en op de markt brengen van nieuwe klassen antibiotica Terugdringen gebruik

51 VRAGEN????