Urineweginfecties. Suzanne Geerlings internist-infectioloog AMC

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Urineweginfecties. Suzanne Geerlings internist-infectioloog AMC"

Joanna Sasbrink
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Urineweginfecties Suzanne Geerlings internist-infectioloog AMC

2 Inhoud met patiëntvoorbeelden Diagnostiek Resistentie Behandeling Pathogenese Preventie

4 Diagnostiek In ziekenhuis: urinesediment en kweek Grpreparaat: studies spreken elkaar tegen, afhankelijk lokale situatie, afkappunt kweek (Winquist AG et al. Am J Clin Pathol 1997; 108:515-24; Kuijper EJ et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:228-34) Veel discussie welke diagnostiek 1e lijn: plaats leukotest en sediment Eventueel geen urine onderzoek indien: annese typisch patiënt herkent klachten eerdere UWI risico op SOA is niet verhoogd (Gupta K et al. Ann Intern Med Jul 3;135(1):9-16)

5 Figuur Diagnostiek urineweginfecties

6 Diagnostiek onderzoek (Bart Knottnerus et al. AMC) Probleem huidige diagnostiek: Vooral single-test evaluaties: (geïsoleerde) vergelijking van indextest met referentietest (= kweek 10 5 cfu/ml) In de praktijk: Multivariabel probleem Testresultaten zijn onderling afhankelijk Geen vaste waarden voor sensitiviteit en specificiteit Doelstelling studie: Het vinden van een efficiënte set diagnostische indicatoren, waarmee de kans op een UWI zo nauwkeurig mogelijk geschat kan worden.

7 Casus 1A Vrouw 25 jaar Zonder bijkomende ziekten, niet zwanger Klachten dysurie, pollakisurie bij huisarts Urineonderzoek past bij UWI Welke therapie?

8 Welke therapie schrijft u voor? 1) nitrofurantoïne 5 dagen 2) trimethoprim 3 dagen 3) fosfomycine 1 x 3 gr 4) niets doen, meeste UWI zijn self limiting

9 Behandeling 1e lijn: NHG-standaard Urineweginfecties (tweede herziening) Haaren v K, Visser HS, Vliet v S, Timmermans AE, Yadava R Geerlings SE, Riet ter G, Pinxteren v B. Belangrijkste wijzigingen: Indeling volgens internationale literatuur: ongecompliceerde/gecompliceerde UWIs Aanbevelingen voor medicenteuze therapie zijn herzien (resistentiedata SWAB)

10 Definities UWIs Ongecompliceerde UWI: cystitis niet-zwangere vrouw, niet-immuungecompromitteerd, geen anatomische en functionele afwijkingen aan tractus urogenitalis, geen tekenen weefselinvasie en systemische infectie Alle UWIs welke niet ongecompliceerd zijn worden beschouwd als gecompliceerde UWIs Pyelonefritis/urosepsis is UWI met systemische symptomen is een gecompliceerde UWI Indeling heeft consequenties voor keuze en duur therapie

11 Therapie: Resistentie belangrijk! Geografische variatie afhankelijk voorschrijfbeleid Vaak Amerikaanse studies In vitro niet gelijk aan weefselspiegel Risicofactoren resistentie cotrimoxazol of levofloxacin bij cystitispatiënten: recent/ huidig gebruik cotrimoxazol of levofloxacin (of andere antibiotica), recente hospitalisatie (J Gen Intern Med 1999;14:606-9; Am J Med Oct;121(10):

12 Escherichia coli - Unselected Hospital Departments Resistance (%) ox icillin co-ox iclav trimethoprim nitrofurantoin ceftazidime genticin ciproflox acin

13 Behandeling UWI (1) Ongecompliceerd: 1) nitrofurantoïne reg afgifte 2 x 100 mg, 5 dagen 2) trimethoprim 1 x 300 mg, 3 dagen 3) fosfomycine 1 x 3 gr Gecompliceerd: 1) oxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg, 10 dagen 2) co-trimoxazol 2 x 960 mg of fluorochinolonen (contra: zwangerschap/lactatie, < 16 jaar), 10 dagen NB indien katheter: voor behandeling katheter verwisselen

14 Self-limiting Groot deel (50%) ongecompliceerde UWIs self limiting RCT ongecompliceerde UWI 3 dagen nitrofurantoïne 4 x 100 mg vs placebo verbetering kliniek/genezing na 3 dagen nitro-groep: 27/35 placebo: 19/35 na 7 dagen nitro-groep: 30/34 placebo: 17/33 urinekweek negatief na 3 dagen nitro-groep: 21/26 placebo: 5/25 na 7 dagen nitro-groep: 17/23 placebo: 9/22 Christiaens TC et al. Br J Gen Pract Sep;52(482):729-34

15 Fosfomycine Alleen bij ongecompliceerde UWIs E. coli (ESBL), P. mirabilis, E. facealis, S. saprophyticus, S. aureus Int J Antimicrob Agents 2007:29(1):62-5 Resistentie Europa < 5% geen kruisresistentie Fosfomycin tromethine as second agent for the treatment of acute, uncomplicated urinary tract infections in adult female patients in The Netherlands? 79 (5%) strains were resistant to fosfomycin tromethine: support the choice of the national guidelines of the Dutch College of GPs Knottnerus BJ, Nys S, Ter Riet G, Donker G, Geerlings SE, Stobberingh E. JAC 2008 Aug;62(2): Epub 2008 Apr 19

16 Werkingmechanismen antibacteriële middelen Synthese van de bacteriewand β-lactantibiotica glycopeptiden fosfomycine Bacteriële membraan Foliumzuurmetabolisme sulfonides trimethoprim PABA folinezuur foliumzuur DNA RNA ribosomen DNA-synthese fluorochinolonen metronidazol nitrofurantoine RNA-synthese rifycines Eiwitsynthese inoglycosiden macroliden tetracyclines chloorphenicol linezolid

17 Fosfomycine vergelijkbaar standaard therapie 2 RCTs dubbel blind gerandomiseerd 521/231 vrouwen ongecompliceerde UWI nitro 2x100 mg /4x50 mg 7 d - fosfomycine 1x3 g Klin. genezen/verbeterd: nitro 94%- fosfo 93% (dag 7); nitro 92%- fosfo 95% (dag 14) Bact. verbetering: nitro 88%- fosfo 80% (dag 7) nitro 81%- fosfo 87% (dag 14) nitro 87%- fosfo 93% (dag 42) Bijwerkingen: 6% nitro-5% fosfo (GI of vaginitis) 1 65% nitro-72% fosfo (GI) 2 1. Stein G, Clin Therapeutics 1999;21(11): Pienbroek v Pharm World Sci Dec 17;15(6):257-62

18 Casus 1B Vrouw 25 jaar, zwanger Zonder bijkomende ziekten Klachten dysurie, pollakisurie bij huisarts Urineonderzoek past bij UWI Ongecompliceerd of gecompliceerde UWI? Welke therapie?

19 Zwangerschap Cystitis: Amoxicilline-clavulaanzuur of nitrofurantoïne (niet rond de bevalling). Optimale duur onbekend, tenminste 5 dagen. Pyelonefritis: Amoxicilline-clavulaanzuur of een 2e of 3e generatie cefalosporine, tenminste 10 dagen. Opne en start intraveneus. Na voltooien behandeling urine controleren. Indien uit urine groep-b-streptokok (GBS) indicatie voor antibiotische profylaxe tijdens de partus ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat; contact met verloskundige en gynaecoloog.

20 Casus 2A Man 65 jaar met al langer prostatisme klachten Sinds 2 dagen koorts en dysurie Bij rectaal tocher: pijnlijke prostaat Niet ziek, opne niet noodzakelijk Diagnose? Therapie?

21 Behandeling 2e lijn: Richtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties SE Geerlings (SWAB), PJ van den Broek (VIZ), E v Haarst (NVU), L-J Vleming (NFN), KMA v Haaren (NHG), R Janknegt (NVZA), G-J Platenkp (NVMM), JM Prins (SWAB)

22 E. Coli

23 Algemeen: Gecompliceerde UWI, ook een UWI met systemische symptomen (pyelonefritis/ urosepsis) Empirisch starten: een 2e of 3e generatie cefalosporine, of de combinatie oxicilline + genticine (of een ander inoglycoside), 2e keus oxicilline-clavulaanzuur iv Langdurig behandelen met genticine wordt afgeraden Bij overgevoeligheid voor penicillinederivaten (rash) een 2e of 3e generatie cefalosporine (start iv) Fluorochinolon alleen indien anafylaxie voor -lact antibiotica of therapie geheel oraal Behandelingsduur ten minste 10 dagen Na bekend worden uitslag urinekweek therapie aanpasen en eventueel versmallen Indien toestand patiënt toelaat oraal

24 Casus 2B Man 65 jaar met al langer prostatisme klachten, waarvoor verblijfskatheter Sinds 2 dagen pijn onderin buik, koorts en algemene malaise Geen ander focus voor koorts Urinesediment: leukocyturie Diagnose? Therapie?

25 Wat doet u? 1) Uitslag urinekweek en resistentie afwachten 2) Start met ciprofloxacine 3) Katheter wisselen, geen antibiotica 4) Niets, bacteriurie normaal bij katheter

26 Casus 2B Therapie ter discussie: uitslag urinekweek en resistentie afwachten of meteen starten met antimicrobiële therapie Lokale resistentiegegevens m.n. van ciprofloxacine zijn belangrijk Katheter wisselen Bacteriurie zonder symptomen NIET behandelen!

27 Pathogenese: gast(heer)vrouw Afwijkingen tractus urogenitalis Zwangerschap Genetisch, terugkerende UWIs: sterkere hechting E. coli aan uroepitheliale receptor Schaeffer AJ et al. N Engl J Med 1981;304: Geslachtsgemeenschap, gebruik spermicide Onderliggende ziekten: DM, HIV Postmenopausaal, minder oestrogenen, minder lactobacillen vaginaal, meer plaats uropathogenen

28 Preventie Veel drinken Regelmatig lediging blaas, met ne postcoïtaal Locaal oestrogenen postmenopausaal Cranberrysap/capsules Lage dosis antibioticum, resistentie?

29 NAPRUTI (Nonantibiotic versus Antibiotic Prophylaxis in Recurrent Urinary Tract Infection)-studie (Marielle Beerepoot) Doel van de studie is om bij vrouwen met RUWIs: 1.Vergelijken van het effect van antibiotica profylaxe en niet-antibiotische profylaxe op de incidentie van symptomatische UWIs en resistentieontwikkeling (primaire eindpunten) 2.Bijwerkingen, eventuele medicatie-interacties, incidentie andere infecties en asymptomatische bacteriurie, kosten-effectiviteit en kwaliteit van leven (secundaire eindpunten)

30 Design: RCT-A, RCT-B Populatie: vrouwen (pre/post) met min. 3 sympt. UWIs/12 maanden Randomisatie 2 dd 1 capsule met cranberries of >10e9 L. rhnosus GR-1 en L. reuteri RC-14 of co-trimoxazol 480 mg a.n. Double-dummy dubbelblind 12 maanden interventie, 3 maanden wash-out Belasting deelneemster: maandelijks vragenlijst, kweken urine en faeces, vaginale swab

31 Gemiddeld aantal UWIs na 12 maanden Cranberries, IPW: 4.0 Cranberry's, ongecorrigeerd: 2.6 Co-trimoxazol, IPW: 1.8 Co-trimoxazol, ongecorrigeerd: 1.6

32 %R Co-trimoxazol groep Antibiotica resistentie faecale E.coli isolaten %R 100 AMOX Aug TMP SXT GEN NOR CIP AMOX Aug TMP SXT GEN NOR CIP NIT NIT Cranberry groep baseline 1 maand 12 maanden 1 maand na stop 3 maanden na stop

33 Gemiddelde aantal UWIs na 12 maanden Lactobacillen: 3.1 Co-trimoxazol: 2.8

34 %R R AMOX Aug TMP SXT GEN Co-trimoxazol groep NOR CIP AMOX Aug TMP SXT GEN NOR CIP NIT NIT Lactobacillen groep Antibiotica resistentie faecale E. coli isolaten baseline 1 maand 12 maanden 1 maand na stop 3 maanden na stop

35 Conclusies Urineonderzoek achterwege laten bij sommige patiënten Onderscheid maken tussen ongecompliceerde en gecompliceerde UWIs Resistentie oxi en (co)trim hoog niet geschikt als empirische therapie Fosfomycine 3e keus bij ongecompliceerde UWI Resistentie tegen ciprofloxacine stijgt Toekomst preventie lactobacillen bij postmenopausale vrouwen?

Vergelijkbare documenten

3 e Post EAUN Meeting

3 e Post EAUN Meeting Carmen Sommers Verpleegkundig Specialist Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Urineweginfecties Urineweginfecties Definitie urineweginfectie Bacteriurie Een bacteriurie is slechts de aanwezigheid